Что вас беспокоит?
Нужен ли антибиотик?
Бабушка 97 лет, лежачая больше года после перелома. ХОБЛ, деменция. В ноябре двусторонняя пневмония, лечение на дому. С декабря приступы тахикардии с фибрилляцией предсердий от 30 минут до часа, ЧСС до 170, частота 1 раз в 7-10 дней. Анализы крови за декабрь — норма. Принимает (основное): Беталок ЗОК 12.5 мг, Эликвис 2.5 мг 2 р/д, Золофт 50 мг Общее состояние: кашля нет; температура в норме; одышка — иногда во время приступов тахикардии или при физ нагрузке (подъем в кровати в положение сидя); иногда бывает внезапная потливость (раз в неделю) такая, что остается мокрая подушка; слабость; снижение аппетита; иногда повышается Т до 37-37.2 (раз в неделю), держится около часа; следы небольшого ректального кровотечения (после включения эликвиса), дискомфорт при дефекации. Анализы 5.02 СОЭ 25, лейкоциты 9.8, Hb 131, сахар 5.7, СРБ 30, белок общий 55, мочевина 7.7, креатинин 77, билирубин 9, холестерин 4.2, АЛТ 15, АСТ 17. Посещение терапевта на дому: аускультация легких — шумов и хрипов нет, картина ХОБЛ вне обострения, а/б пока не нужен, повторить ОАК, СОЭ и СРБ через неделю, сдать общий анализ мочи Назначения участкового терапевта: Цефтриаксон 1 г 1 раз в день на 7 дней. В итоге непонятно, делать а/б или нет. Кроме того, в ноябре уже ставили Цефтриаксон от пневмонии в той же дозе в течение 9 дней, тогда он помог. Сейчас, если делать а/б, то нужно именно в/м введение, так как таблетки не сможем давать. Можно ли повторить Цеф, учитывая срок давности? Нужен ли а/б срочно или повторить анализы и потом решать? На что могут указывать маркеры воспаления, если это не легкие? Может ли ректальное кровотечение повышать СРБ, СОЭ и лейкоциты?
Принятый ответ
Здравствуйте. В подобной ситуации повышение СРБ, СОЭ и лейкоцитов может быть связано с хроническим воспалительным процессом: тяжелой ХОБЛ, возможным наличием пролежней, инфекции мочевыводящих путей.
При отсутствии явных признаков активного воспаления профилактически антибактериальная терапия в подобных ситуациях не назначается.
Поддерживаю рекомендацию необходимости сдать анализ мочи и контроль анализа крови через 5-7 дней и уже по результатам принимать решение о назначении антибиотика.
Нина Александровна, пролежней нет. ХОБЛ до перелома была средней тяжести, контролируем ингаляциями (Бекламетазон), забыл указать в посте. Из "активного воспаления" у нас наверное только история с алой кровью в стуле, но это началось почти сразу после Эликвиса — лечим местно разными свечами.
Нина Александровна, просто еще смущает, что после довольно тяжелой пневмонии анализы относительно быстро пришли в норму и контрольные в декабре тоже были хорошими (всё в пределах референсов). В январе не сдавали.
Нина Александровна, оксигенация у бабушки — до пневмонии 94-96, после пневмонии 90-94.
Кровь в кале сама по себе не признак воспаления, но может быть одним из симптомов патологических процессов в кишечнике. Опять же, ориентируемся по самочувствию. Если нет болей при дефикации, нарушения стула, отека анальной области, болезненных геморроидальных узлов, то маловероятно, что воспалительный процесс в кишечнике ярко выражен.
Наиболее вероятной причиной может быть инфекция мочевыводящих путей. У людей старшей возрастной группы она часто протекает бессимптомно.
Решение о приеме антибиотика все-таки желательно принимать после дообследования.
Нина Александровна, постараемся собрать мочу, ищем варианты. Нарушения стула нет — совершенно обычный, просто выглядит так, как будто в нескольких местах слабым раствором марганцовки капнули — бледно алый окрас. Внешнее воспаление возникает после дефекации и держится какое-то время (сутки-двое).
Скорее всего имеют место увеличенные геморроидальные узлы, а на фоне приема эликвиса возникают периодические подкравливания.
По поводу сбора мочи, если есть возможность, лучше это сделать мочевым катетером, чтобы исключить попадание выделений с наружных половых органов. В некоторых поликлиниках могут организовать визит медсестры с этой целью.
Нина Александровна, пока рассматриваем вариант специальных трусов для сбора мочи с мочеприемником (есть на озоне), если затея не выстрелит, то вариант с катетером.
А сами приступы тахикардии могут косвенно повышать маркеры воспаления? У нас частота 1-2 в 7-10 дней. Каждый довольно тяжело переносится, хоть и длится в основном минут 20-30, но бабушка потом долго спит и плохо ест.
Прием кардиолога на дому был. Делали УЗИ сердца, плевральной полости и щитовидной железы. Значимых патологий не нашли, только возрастные изменения. Кардиолог назначила Амиодарон по определнной схеме (доз 200 мг), но решения принимала долго. Пока не начинали принимать, так как терапевты в поликлинике разошлись во мнении относительно вреда и пользы препарата и дозировок.
Прошу прощения за задержку ответа. Приступы аритмии не влияют на показатели воспаления. Надо искать другой источник.
Принятый ответ
Здравствуйте!
С-реактивный белок - это маркер воспаления , вызывающий вопросы по всей картине. Значение 30 указывает на наличие воспаления , но это умеренное повышение. При тяжелой инфекции цифры , как правило, значительно выше
Лейкоциты до 10 считается показателем допустимой нормы, у возрастных людей показатель может быть чуть выше
СОЭ 25 для возраста - абсолютная норма. Для 97 лет норма даже до 50 мм/ч
Общий белок снижен, что указывает на недостаточность питания и разрушение тканей. Низкий белок усиливает отеки и меняет действие лекарств , так как лекарства переносятся белками
Антибиотики назначаются при подтвержденной бактериальной инфекции . Аускультативно в легких чисто, кашля нет, что делает пневмонию маловероятной
Если состояние стабильное , то лучше , действительно, сдать мочу и повторить кровь , чем начинать курс антибиотиков
Что касается вопроса о повторном приеме Цефтриаксона , то , в целом, это допускается через 3 месяца , но существуют и другие группы препаратов, как пенициллины и макролиды
Введение Цефтриаксона в/м очень болезненно . Учитывая низкую мышечную массу , инъекции могут быть проблематичны и приводить к инфильтратам
В подобных случаях важно исключить инфекцию мочевыводящих путей . У лежачих пациентов часто бывает бессимптомная бактериурия или цистит или пиелонефрит , поэтому было бы полезно оценить общий анализ мочи
Также необходимо осмотреть крестец , пятки, лопатки . Даже небольшое повреждение кожи может инфицироваться и вызывать повышение СРБ
Кровотечение , да, тоже может вызывать повышение показателей. Эликвис НЕ создает источник кровотечения , он мешает крови свернуться , если источник уже есть, если есть воспаление , как проктит, парапроктит, воспаление дивертикула, это может вызывать повышение показателей
Также важно рассмотреть высокобелковое питание. Если плохо ест , рассмотреть добавление энтерального питания - специальные лечебные смеси в виде напитков - Нутридринк, Малоежка
Юлия Валерьевна, общий белок был в норме в декабре, но аппетит да, сильно просел, хотя глотательный рефлекс сохранен. Нутридринк и Малоежку даем постоянно — можно даже сказать, что воду бабушка больше не пьет, только вот эти напитки.
Из-за приступов тахикардии состояние стабильным сложно назвать, так как после каждого приступа пропадает аппетит на 1-2 дня и размеренный распорядок нарушается.
Мочу в любом случае стоит собрать, обязательно утреннюю порцию в стерильный контейнер. Если в анализе будут лейкоциты, бактерии или нитриты, тогда действительно стоит колоть Цефтриаксон
Нутридринк и Малоежка - но концентрированная еда , а не вода. Без воды почки не могут выводить продукты распада белка , наступает сгущение крови, что может провоцировать тахикардию
Воду нужно стараться понемногу вводить между приемами смесей, хотя бы по нескольку глотков или через шприц без иглы за щеку - не менее 500-700 мл в сутки помимо смесей
Если анализ мочи придет чистым , колоть Цефтриаксон не нужно
Также стоит вызвать кардиолога или терапевта для коррекции терапии, чтобы подкорректировать проблему с пульсом
Беталок , вероятно, не справляется достаточно. У пожилых пациентов часто добавляют Дигоксин в маленьких дозах для урежения ритма, но это должен выписать только врач очно , полностью оценив противопоказания и показания
Юлия Валерьевна, насчет воды — даем по возможности, но много не пьет, не нравится. Попробуем давать больше. Раньше она хотя бы чай пила, сейчас на заставишь.
Осмотр кардиолога на дому был недавно. Были сделаны УЗИ сердца, плевральной полости и щитовидной железы — всё без серьезных патологий, только различные возрастные изменения, выпота нет. Почки не смотрели. Могу прикрепить к посту.
Кардиолог расписала схему по приему Амиодарона — после долгого изучения всех доков выбрала этот препарат, но как-то страшно его давать, кроме того кровь на гормоны сдать не получилось — лаборатория не смогла набрать достаточно крови, лопаются вены.
Амиодарон - это неплохой препарат. Пульс 170 для сердца переносится ОЧЕНЬ тяжело, оно работает на износ
Это хороший антиаритмик, и кардиолог назначил его потому, что иные средства уже не помогут
Амиодарон назначают по жизненным показаниям БЕЗ анализов, с гормонами лучше разбираться позже, когда состояние стабилизируется
Почки остаются под подозрением. Раз их не смотрели на УЗИ, сдача оам - приоритет
Юлия Валерьевна, с Амиодароном сложность еще в том, что первые 10 дней его нужно давать ТРИ раза в день и таблетки не самые маленькие. Поскольку бабушка дементивная, то ей тяжело объяснить, зачем столько — в худшем варианте она уходит в отказ по еде и приему всех таблеток. Поэтому из а/б речь и идет только про Цефтриаксон. Но это наши технические моменты.
По Амиодарону в отношении вреда и пользы мнения среди наших терапевтов тоже разделились — ровно 50/50 (((
Юлия Валерьевна, вся схема Амиодарона у нас выглядит так:
200 мг 3 раза в день 10 дней
200 мг 2 раза в день 10 дней
200 мг 1 раз в день с перерывом на выходные, т.е. пн-пт даем, сб-вс не даем.
Метопролол отменяется в таком случае.
Все же КАРДИОЛОГ в этом плане врач , который специализируется именно на сердце и он следует протоколам, что при частоте пульса 170 ударов в минуту у пожилого пациента с сердечной недостаточностью возникает гемодинамическая нестабильность и Амиодарон- препаратом выбора, когда бета-блокаторы не работают
Амиодарон не является препаратом с кишечнорастворимой оболочкой, которую нельзя нарушать. Таблетку можно растолочь в мелкий порошок и смешать с пюре, джемом или йогуртом
Юлия Валерьевна, интересно, что кардиолог указала на то, что дозировка Метопролола у нас слишком низкая, всего 12.5 мг, но при этом не предложила ее повысить. Поэтому у меня крутится мысль — может быть простое повышение дозировки Метопролола уже даст нужный эффект, и приступы снизятся, ведь доза действительно мелкая — в инструкции значения вообще начинаются со 100 мг.
Кардиолог делает все правильно
ХОБЛ является главным препятствием для повышения дозы
Проблема в потере избирательности препарата , метопролол в маленьких дозах действует преимущественно на сердце , но как только мы повышаем дозировку, лекарство начинает блокировать рецепторы и в легких
Для человека со здоровыми легкими это незаметно , но у пациента с ХОБЛ это вызовет спазм бронхов и удушье. Нехватка кислорода , в свою очередь, увеличивает пульс
Да, 12,5 очень маленькая доза, чтобы удержать ритм , но повышать ее нельзя из-за риска остановки дыхания
Амиодарон держит ритм, не вызывает спазма бронхов и безопаснее для легких
Принятый ответ
Здравствуйте!
Срочных показаний к антибиотику нет.
У лежачих пациентов с деменцией антибиотик часто вызывает диарею и псевдомембранозный колит.
Через 3 месяца возможно повторение цефтриаксона, срок давности достаточный, аллергия обычно проявляется раньше или накопительным эффектом.
Повышение СРБ, СОЭ и лейкоцитов может говорить о воспалении. Возможные причины: ректальное кровотечение, анальная трещина, геморрой, эпизоды тахикардии, обезвоживание и слабость, пролежни или скрытая инфекция мочевыводящих путей.
Низкий белок приводит к слабости, потливости и снижению аппетита.
В таких случаях рекомендуется общий анализ мочи, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей, общий анализ крови и С-реактивный белок через 3-4 дня, чтобы посмотреть динамику, консультация проктолога или хирурга на дому.
В подобных случаях назначают свечи с метилурацилом, лактулозу, высокобелковые смеси (нутридринк), употреблять в пищу больше мяса, яиц, рыбы, тщательная гигиена, чтобы исключить проблему кишечника.
Здоровья бабушке!
Есть ли еще вопросы?
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что на данный момент делать в уколах антибиотик цефтриаксон не рекомендуется. Спешить с уколами не стоит, потому что нет явных признаков инфекции в легких: кашля нет, врач послушал и хрипов нет, температура нормальная или чуть поднимается и быстро проходит. Анализы (СОЭ, лейкоциты и СРБ) действительно показывают, что где-то в организме есть воспаление, но сейчас оно вероятно связано не с легкими, а с прямой кишкой, из-за раздражения от крови и свеч на фоне приема Эликвиса. Это часто дает такую же картину крови. Самое правильное сейчас это не бежать в аптеку за цефтриаксоном, а сделать то, что уже предложил терапевт: пересдать кровь через неделю (лейкоциты, СОЭ и СРБ) и постараться собрать мочу, чтобы убедиться, что нет инфекции в почках. Если при повторном анализе СРБ и лейкоциты начнут резко расти, или появится кашель, одышка станет хуже, тогда да, нужно будет начинать антибиотик. А пока организм сам справляется, и лишний раз нагружать бабушку уколами, учитывая ее возраст и сердце, не рекомендовано.
Здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 11 Сентября 201942 ответа
- 31 Декабря 201928 ответов
- 14 Января 202155 ответов