Что вас беспокоит?
Невынашивание беременности
Здравствуйте! В анамнезе три несостоявшихся беременности: 1. 12.2024 - замершая на сроке 6-7 недель, сердцебиения не было, закончилась выкидышем на 9 неделях + медикаментозное прерывание (дали таблетки на всякий случай, чтобы лучше отслаивалось) 2. 03.2025 - биохимическая, хгч рос плохо, по узи не определялась, закончилась кровотечением на 6 неделях. 3. 02.2026 - выкидыш на сроке 10.5 недель, сердцебиение было отличным, определялось еще на 8 неделях, хгч рос очень хорошо, закончилась прорывным кровотечением + медикаментозное прерывание (дали таблетки, потому что остановили кровотечение, но эмбрион к тому моменту уже отвалился). Ни один эмбрион на исследование не отправлялся, я их даже не видела. Все беременности самостоятельные, наступали на 1-3 циклы планирования. Оперативные вмешательства: 2012 - отслоение сетчатки 2014 - восстановление зрения методом фрк 2016 - удаление аппендикса 2017 - лапароскопия (эндометриоидные кисты обоих яичников) 2023 - гистерорезектоскопия (полип) 2025 - гистерорезектоскопия (полипозное разрастание тканей, из-за чего эндометрий не отслаивался, характер - негормонозависимый) Обследования: АМГ (около полугода назад) - 1.25 Группа крови - 1+ Коагулограмма: Протромбиновое время - 11 (10 - 13.2) Активность протромбина по Квику - 111 (70 - 142) МНО - 0.95 (0.8 - 1.2) Д-димер - меньше 0.18 (0 - 0.55) АПТВ - 30.6 (22 - 42) Тромбиновое время - 17.5 (14 - 21) Фибриноген - 2.7 (1.8 - 4) Фактор II, Фактор V, Фактор VII, Фактор XIII, ITGA2, ITGB3 - полиморфизм, предрасполагающий к развитию тромбозов, не обнаружен. Фибриноген - G/A, гетерозиготная форма PAI-1 - 5G/4G, гетерозиготная форма MTHFR: 677 C>T (A222V) - C/C, без особенностей MTHFR: 1298 A>C (E429A) - A/C MTR: 2756 A>G (D919G) - A/A, без особенностей MTRR: 66 A>G (I22M) - G/G Антитромбин III - 100.6 (80 - 120) Протеин S - 65.2 (54.7 - 123.7) Протеин С - 112 (70 - 140) Волчаночный антикоагулянт- 1.12 (< 1.2) Антитела к кардиолипину IGM - 6.6 (0 - 7.5) Антитела к кардиолипину IGG - < 0.5 (0 - 10) Антитела к B2-гликопротеину I - < 1.4 Кариотипы: 46,XX - нормальный женский кариотип 46,XY - нормальный мужской кариотип Антитела IGG к краснухе - 108 (привита) Общий анализ крови без особенностей Общий анализ мочи - без особенностей Глюкоза - 4.5 (4.11 - 5.89) Гликированный гемоглобин - 4.8 (4 - 6) Общий белок - 70 (64 - 83) Креатинин - 63 (44 - 80) Мочевина - 4.1 (2.76 - 8.07) Билирубин общий - 8 (2.5 - 21) АЛТ - 24 (5 - 33) АСТ - 22.6 (5 - 32) Инфекции (ВИЧ, гепатит и т.д.) - не обнаружено ТТГ - 1.2 (0.4 - 4) Триглицериды - 0.9 (< 1.7) Фолиевая кислота - 18.2 (3 - 17) В12 - 369 (145 - 914) Гомоцистеин - 7 Ферритин - 45 Цервикальный скрининг: ВПЧ (квант 21) (риск развития шейки матки) - не обнаружено ПАП-тест - NILM отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности Хламидии, микоплазма, гонорея, трихомонады - не обнаружено Мой рост - 167, вес - 90. Токсикоза никогда не было, во время всех трех беременностей чувствовала себя отлично. УЗИ почек, кардиограмма, эхо сердца, флюорография пройдены - без особенностей. Беременностей, которые закончились родами, не было. У мужа спермограмма хорошая, из заболеваний - синдром жильбера, непереносимость лактозы, камни в почках. Что делать дальше? Каких обследований не хватает или, может, по предоставленных понятно, что со мной не так? Какова моя тактика при следующем планировании?
Принятый ответ
Здравствуйте.
Хочется отметить, что обследование действительно проведено весьма полно и большая часть причин привычного невынашивания исключены.
К сожалению, нет у нас данных кариотипа абортуса, тут мы ничего сделать не можем, это очевидно. Как бы ни казалось это странным, но и 2 потери могут оказаться теми генетическими случайностями, которые привели к привычному невынашиванию (и ту стоит сделать акцент на том, что бхб на сегодняшний день не считается той потерей, которая учитывается в такой ситуации, коротко говоря, доказали, что она - «не считается» в контексте привычного не вынашивания, то бишь у нас фактически две потери визуализированных беременностей).
Наследственные и приобретенные клинически значимые тромбофилии исключены. Функция щитовидной железы исследована. Инфекции исключены, анемия тоже.
Из недостающего:
- ESHRE рекомендует определять уровень антинуклеарных антител (АНА) и при их повышении проводить дообследование. Повышенные значения АНА ассоциируют с привычным невынашиванием. В российских рекомендациях этот анализ в перечень исследований не включили.
- возможно, стоит обсудить возможность исключения хронического эндометрита (биопсия эндометрия и выполнение ИГХ для определения экспрессии поверхностного антигена плазматических клеток CD138 при биопсии эндометрия).
В остальном, обследование было максимально полноценно. На долю идиопатического невынашивания (без причины) тоже приходится немало случаев, к сожалению. Если причин не находят, а потери продолжаются, обсуждают и вариант ЭКО с ПГТ (для исключения генетических патологий).
Подскажите, могу ли я на всякий случай пролечиться от эндометрита без сдачи анализов? Пайпель биопсию делала не так давно, и второй раз на такую жуткую процедуру не согласна.
Принятый ответ
Это - очень обсуждаемая стратегия. С одной стороны, антибиотики «на всякий случай» не то что бы «одобряется» с точки зрения доказательной медицины, с другой - хронический эндометрит вполне вероятен, учитывая анамнез. Что касается лечения, оно - именно антибактериальное, «золотым стандартом» считается в первую очередь доксициклин 100 мг х 2 раза в сутки - 7-10 дней (считается, что достаточно 7 дней, но некоторые источники склоняются к 10-дневному курсу).
По представленным данным грубых нарушений свертывания, антифосфолипидного синдрома, нарушений функции щитовидной железы, сахарного диабета, хромосомных перестроек у пары не выявлено. Гетерозиготные варианты PAI-1 и фибриногена без клинических проявлений и при нормальной коагулограмме сами по себе не считаются доказанной причиной потерь беременности. Нормальный гомоцистеин, В12, ТТГ также снижают вероятность метаболической причины. В подобных ситуациях одной из частых причин считаются случайные хромосомные нарушения эмбриона, особенно при ранних сроках.
С учетом анамнеза полипов и эндометриоза целесообразно перед следующим планированием выполнить контрольное УЗИ органов малого таза во 2 фазу цикла для оценки толщины и структуры эндометрия, а также исключить синехии после повторных вмешательств. В ряде случаев при привычном невынашивании дополнительно оценивают пролактин и проводят обследование на хронический эндометрит по показаниям.
В подобных случаях для оценки чувствительности эндометрия к имплантации проводят оценку рецептивности эндометрия - Аспирационная (пайпель) биопсия эндометрия с последующим и иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также ИГХ оценка CD-138 - маркера хронического эндометрита.
Индекс массы тела при росте 167 см и весе 90 кг повышен, и снижение массы тела на 5-10% в подобных случаях ассоциируется с улучшением исходов беременности.
При следующем планировании обычно рекомендуется начать прием фолиевой кислоты 400-800 мкг за 1-3 месяца до зачатия, контролировать ТТГ в ранние сроки, выполнить раннее УЗИ в 6-7 недель и наблюдать динамику. Профилактическое назначение антикоагулянтов или гормонов без подтвержденных показаний согласно современным рекомендациям не считается обоснованным.
Подскажите, могу ли я на всякий случай пролечиться от эндометрита без сдачи анализов? Пайпель биопсию делала не так давно, и второй раз на такую жуткую процедуру не согласна.
Принятый ответ
Терапию хронического эндометрита проводят при назначении и под контролем врача.
Обычно рекомендуют следующее лечение хронического эндометрита:
Эмпирическая терапия (при отсутствии данных о возбудителе):
Доксициклин 100 мг 2 раза/сутки перорально 14 дней + Метронидазол 500 мг 2 раза/сутки перорально 14 дней.
или
Альтернатива: Амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза/сутки 14 дней.
Наталия, здравствуйте. Мне очень жаль, что вам пришлось столкнуться с потерями беременностей.
Вы прошли очень хорошее обследование.
К сожалению, доля идиопатического (неясного генеза) невынашивания достаточно большая среди привычного невынашивания.
Что из обследований еще можно посмотреть:
Диагностика хронического эндометрита- проводится биопсия эндометрия и
иммуногистохимическое исследование (ИГХ) эндометрия для определения экспрессии поверхностного
антигена плазматических клеток CD138, при положительном результате назначается антибактериальная терапия.
Также, при диагностике афс исследования на антитела (к кардиолипину, гликопротеину) необходимо сдать дважды с интервалом в 12 недель согласно Российским клиническим рекомендациям.
Также заметила, что у вас незначительно снижен витамин в12 (по последним данным нормальный уровень считаем от 488 пг), можно немного откорректировать таблетированными формами витамина ( цианокобаламин анкерман по 1 т в день прием 4 недели, 4 недели перерыв-затем контроль).
Нормализация ИМТ (норма от 19-25), отказ от курения и алкоголя (если есть) , отказ от вегетарианства(если практикуете) в пользу сбалансированного рационального питания также можно рекомендовать на этапе подготовки к беременности.
Подскажите, могу ли я на всякий случай пролечиться от эндометрита без сдачи анализов? Что нужно принимать? Пайпель биопсию делала не так давно, и второй раз на такую жуткую процедуру не согласна.
Принятый ответ
Учитывая анамнез, с большей долей вероятности хронический эндометрит имеет место быть. В случаях подтверженного хронического эндометрита гистологически, обычно рекомендуется т. Доксициклин 100 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней и т.метронидазол 500 мг 3 раза в день 7 дней под прикрытием к. Флуконазола 150 мг для профилактики возникновения молочницы однократно.
Можно также принимать любой препарат для защиты микрофлоры кишечника (линекс форте, бифиформ) во время курса антибиотиков.
Похожие вопросы по теме
- 25 Декабря 20154 ответа
- 19 Ноября 20161 ответ
- 3 Июля 20171 ответ
- 16 Сентября 20172 ответа