Что вас беспокоит?
Эффективность кларитромицина при klebsiella pneumoniae
Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, поможет ли антибиотик кларитромицин при пневмонии клебсиелла? Маму, 79 лет, выписали больше недели назад из ИБ с диагнозом "Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae, среднетяжелого течения. ДН 1. Осложнение основного диагноза: R09.1 Плеврит. Двусторонний минимальный гидроторакс". В больнице долго определяли возбудителя, назначали много неэффективных антибиотиков, а когда наконец нашли возбудителя, то помогли цефепим+сульбактам и тигециклин. На фоне хорошей динамики, после 3-х недель госпитализации, выписали. Сейчас температура снова стала повышаться до 37,6 рано вечером, к ночи и утру понижается до 36,8-37,0. Плюс недавно присоединилась ОРВИ, но сейчас её симптомы после приёма АЦЦ лонг незначительны. Пульмонолог в поликлинике сказала, что хрипы в лёгких ещё есть, назначила кларитромицин и что пневмонию надо долечивать. И если температура продолжит повышаться до 37,6, в течении 2-3-х дней, то необходима повторная госпитализация. Однако после кларитромицина сильная горечь, и по информации из сети, при клебсиелле он неэффективен. Как поступить сейчас и в перспективе?
Принятый ответ
Здравствуйте!
Клебсиелла обладает природной устойчивостью к макролидам, к которым относится Кларитромицин.
Этот антибиотик не действует на клебсиеллу.
В больнице маме вероятнее помогли Цефепим и Тигециклин , их используют когда бактерия устойчива к обычным антибиотикам.
Пульмонолог в поликлинике, скорее всего, исходила из двух соображений:
1. Профилактика вторичной инфекции
На фоне ОРВИ ослабленные легкие могли подхватить другие бактерии пневмококки или гемофильная палочка, против которых кларитромицин работает.
2. Атипичная флора
Иногда пневмонии бывают смешанными.
Горечь во рту-это побочный эффект кларитромицина. У пожилого человека это может привести к потере аппетита и тошноте, что еще больше ослабит организм после 3 недель стационара.
В таких случаях могут рекомендовать:
1. Прежде чем менять антибиотик или ложиться в больницу, нужно понять температура 37,6 это остаточный хвостик от ОРВИ или рецидив пневмонии. Стоит сдать Общий анализ крови и, главное, СРБ.
Если СРБ низкий, то температура, скорее всего, вирусная или температурный хвостик. Если СРБ высокий , с большей вероятностью пневмония не долечена.
2. Также чтоит показать пульмонологу выписку из стационара, где указана чувствительность клебсиеллы к антибиотикам. Назначение должно основываться на этом списке.
3. Сделать КТ в динамике
4. Больше пить чистую воды
Если температура 37,6 держится более 3-х дней, появляется одышка или усиливается слабость , стоит согласиться на повторную госпитализацию. Клебсиеллезная пневмония у пожилых людей очень склонна к рецидивам, и амбулаторно таблетками типа кларитромицина справиться с ней крайне сложно, так как нужные препараты как Цефепим , которые часто вводятся только внутривенно.🙏🏼
Здравствуйте! Спасибо за Ваш ответ. По поводу соображений пульмонолога, забыл уточнить, что я присутствовал в кабинете, и задал ей тот же вопрос, что в заголовке, и получил ответ: "Да, кларитромицин эффективен при клебсиелле". Получается, что это некомпетентность. Но, наверное, даже в этом случае можно было бы не назначать сходу антибиотик, а перейти к анализам на СРБ и крови. Учитывая возраст и значительный период приёма антибиотиков в стационаре. Если, конечно, пульмонолог вообще вникала в Выписку, которая была у неё перед глазами через систему ЕМИАС.
Разрешите, пожалуйста, несколько вопросов.
Можно ли сделать вывод, что приём кларитромицина лучше прекратить в таком случае? Можно ли обойтись одним СРБ или Общий анализ крови тоже очень желателен? Выше какого значения СРБ можно считать высоким?
Попробуем завтра записаться на эти анализы в поликлинике через участкового, а если он откажет, то сделаем платно.
Клебсиелла входит в группу бактерий, которые биологически не чувствительны к макролидам кларитромицину.
Поэтому назначение данного препарата для борьбы именно с клебсиеллой вызывает большие вопросы.
Без консультации врача отменять антибиотик опасно, так как это может вызвать рост устойчивости других бактерий. Однако вы имеете полное право на второе мнение.
Если у мамы от него сильная горечь, тошнота или боли в животе, это повод обратиться к терапевту или другому пульмонологу для пересмотра терапии.
Общий анализ крови и соб обязателен.
Срб 10–20 мг/л подозрение на бактериальный процесс.
Выше 50–100 мг/л серьезное бактериальное воспаление, требующее терапии часто в стационаре.
Если СРБ падает в динамике например был 40, стал 15 лечение помогает. Если растет вероятнее препарат не работает.
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией
Кларитромицин НЕ работает против клебсиеллв. Если бы инфекция была вызвана ВНЕ стационара, то в таких случаях используются цефалоспорины. Однако внутрибольничная клебсиелла и к ним часто устойчива
Клацид в таких случаях оптимально отменить
Учитывая множественную антибактериальную терапию в таких случаях оптимально для восстановления микрофлоры кишечника пробиотик с доказанной эффективностью с лечебным эффектом энтерол 2 раза в день на 14 дней
Уточните пожалуйста, клинический анализ крови, с-реактивный белок сдавали?
В таких случаях критически важно оценить эти показатели, а также прокальцитонин, чтобы оценить тип и выраженность воспалительного процесса в крови, есть ли бактериальная инфекция
Дело в том, что после ОРВИ может несколько недель у пожилых, ослабленных людей сохраняться остаточный температурный хвост до 37.5
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Здравствуйте! Спасибо большое за Ваш ответ. Да, мы откажемся от кларитромицина, спасибо. В Выписке в качестве пробиотика рекомендован максилак, и мама его принимает. Можно ли остаться на нём или энтерол предпочтительнее?
Последний анализ на СРБ и Общий анализ был сделан в стационаре 11 дней назад, в день выписки, и СРБ составил 7,6 мг/л. В начале госпитализации значение СРБ было 180, затем медленно снижалось до 145, 130, 103 и только после назначения Цефепим+Сульбактам и Тигециклин за 3 дня СРБ снизился с 79,4 до 7,6. И тогда было принято решение о выписывании с исходом "Выздоровление". Анализ на прокальцитонин был сделан в стационаре один раз, в день госпитализации, ровно месяц назад и больше не производился.
Сейчас симптомы ОРВИ кашель и насорк выражены совсем слабо, кашель редко, а температура несколько дней поднималась вечером до 37,6, снижаясь к утру до 36,8-37,0. Сегодня поднялась к 18:00 до 37,4, к 22:00 снизившись до 37,0.
Если правильно понял Вас, нам лучше сделать сейчас заново три анализа: Общий анализ крови, на СРБ и прокальцитонин. Или всё же допустимо обойтись одним СРБ? Прошу Вашего совета, потому что, к сожалению, пульмонолог из гос. поликлиники, похоже, совсем иного мнения на дальнейшие наши действия.
Максилак это препарат с сомнительной эффективностью
Энтерол с доказанной эффективностью
В таких случаях можно пока выполнить клинический анализ крови с СОЭ и с-реактивный белок, обойтись пока без прокальцитонина
Принятый ответ
Добрый день.
В современном мире к макролидам впринципе отмечается сильная устойчивость микробов, поэтому основным показанием к применению этой группы препаратов остается подозрение на инфекцию, вызванную атипичной флорой (хламидии и микоплазмы). Согласно официальной инструкции к препарату, на клебсиеллу он не работает, да и к тому же макролиды обычно назначают на внебольничную инфекцию у пациентов без факторов риска (а наличие курса антибиотика за последние 90 дней обычно является фактором риска инфицирования устойчивыми микробами).
Обычно при необходимости проведения курса антибактериальной терапии (в том числе наличие воспалительной бактериальной активности по результатам анализов крови- развернутый и СРБ) предпочтение отдается фторхинолонам (левофлоксацин и моксифлоксацин). Перед назначением препаратов обычно назначают также анализы для оценки функции почек (креатинин, мочевина, СКФ).
В идеале, в таких ситуациях назначение антибиотиков осуществляется и препарат подбирается по результатам бак посева мокроты.
Принятый ответ
Здравствуйте, Павел!
Кларитромицин относится к группе макролидных антибиотиков . Механизм его действия основан на подавлении синтеза белка в бактериях через связывание с субъединицей рибосомы
Клебсиелла пневмонии является грамотрицательной бактерией, у которой есть внешняя мембрана , через которую макролиды не проникают. Это не вопрос «чувствительности»конкретного штамма , это фундаментальная природная устойчивость , то есть она устойчива к макролидам по своей биологической природе
Однозначно , в подобных случаях рассматривают отмену препаратов с лечащим врачом. К тому же, мама перенесла длительный курс антибиотиков , как цефепим, сульбактам, тигециклин , что уже создало значительный риск для кишечной микрофлоры и повысило риск антибиотик-ассоциированной диареи, включая колит. А также сильная горечь и дискомфорт ухудшают качество жизни пожилого человека
После пневмонии, особенно двусторонней с плевритом и гидротораксом у пожилого человека , легочная ткань и плевра восстанавливаются медленно. Остаточные воспалительные инфильтраты , рассасывающийся выпот в плевральных полостях поддерживают субфебрилитет
❗️Рентгенологическое разрешение пневмонии у пожилых занимает от 6 до 12 недель, клиническое , включая нормализацию температуры , от 2 до 6 недель
Также любая вирусная инфекция вызывает подъем температуры . На фоне ослабленного иммунитета после пневмонии вирусная инфекция может протекать затяжнее
❗️Температура 37,4-37,6 вечером с нормализацией к утру - это субфебрилитет постинфекционного или воспалительного характера . Для бактериальной инфекции более характерны температура выше 38, ознобы , нарастание слабости и ухудшение общего состояния
В подобных случаях обычно рекомендуется оценить:
🔺с-реактивный белок ( значения выше 30-40 мг/л говорят об активном воспалении
🔺общий анализ крови
Если анализы будут нормальными или с минимальными отклонениями , то с высокой вероятностью температура носит постинфекционный или вирусный характер, и антибиотики не нужны. Если будут значимые отклонения , это основание для госпитализации и выбора антибиотика, активного против клебсиеллы , но , к сожалению, без данных о чувствительности конкретного штамма , назначать препараты будет очень тяжело
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что назначение кларитромицина при клебсиелле вероятно это ошибка, т.к этот антибиотик просто не действует на такую бактерию, поэтому от него будет только горечь во рту и нагрузка на печень, но не лечение.
Сейчас важно понять, почему поднялась температура: это возвращается бактерия или просто следствие недавней ОРВИ, поэтому вам обязательно надо сдать общий анализ крови и СРБ. Это покажет, есть ли воспаление и нужно ли снова принимать серьезные антибиотики. Если есть возможность, сдайте еще прокальцитонин, но два первых анализа обязательны, т.к без них назначать лечение сейчас нельзя.
Пробиотик максилак хороший, менять его на что-то другое врачи обычно не рекомендуют.
! Если температура вдруг резко поползет вверх или появится одышка, то рекомендуется вызывать скорую помощь не откладывая.
Здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 6 Января 20191 ответ
- 21 Февраля 20191 ответ
- 26 Февраля 20193 ответа
- 4 Октября 201917 ответов