Что вас беспокоит?
Как понизить показатели креатинина и мочевины
Пациент 66 лет, цирроз печени декомпенсированный, асцит, был парацентез без введения альбумина. Осенью креатинин был 128, сейчас вырос до 300. Пациента готовы взять на операцию ТИПС и далее на трансплантацию печени, но вопрос сейчас как улучшить функцию почек и понизить показатели креатинина и мочевины. Может ли помочь разово диализ? Или может стать еще хуже?
Здравствуйте!
Уточните, пожалуйста, с осени креатинин постепенно рос или подскочил сейчас? Есть ли динамика по анализам с осени и вот с нынешнего момента, получается с 18 февраля?
проводилось ли дообследование по почкам?
Надо понять, креатинин рос постепенно с осени – тогда одна тактика, или был ровный и вырос только сейчас, тогда другая тактика.
Когда был парацентез?
Если креатинин вырос после парацентеза, можно предположить гепаторенальный синдром, если вырос после парацентеза и не снизился, можно предположить склерозирование
В общем, надо разобраться по датам
напишите также, пожалуйста, какие именно препараты в каких дозах принимает пациент
Он сейчас госпитализирован или выписан?
Простите, что не могу дать более конкретной информации, но случай сложный, сначала надо разобраться в почечной истории.
Дарья, я попробую рассказать подробнее. Первый раз парацентез выполнили в сентябре, креатинин был 128, жидкости было около 10 литров. В ноябре у нее была операция по поводу осложнений эндопротезирования коленного сустава, ей установили спейсер вместо сустава. Перед операцией еще раз делали парацентез. Далее был прием 2-х видов антибиотиков после операции и асцит стал нарастать. В декабре снова сделали парацентез. В январе ухудшилось состояние, упало сильно давление, положили в стационар. Сделали переливание крови и все. Креатинин тогда был уже 250, мочевина 24-27. Отмечу, что ни разу не вводили альбумин после парацентеза. Далее в феврале она попала в больницу с кровотечением, лигирование делать не пришлось, там само остановилось кровотечение. Сделали еще раз парацентез и установили дренаж, который стоял несколько дней. Сейчас дренаж убрали и зашили, жидкость не выходит, мы настояли на альбумине, вводят ежедневно уже 6-й день, первый день 100 мл, остальные по 50 мл. Последний анализ крови был 18.02 и там креатинин стал 301, мочевина 34. Но анализ был до введения альбумина опять же. Из лекарств было октреотид, викасол, ондансетрон, фамотидин, фуросемид, стерофундин. По последнему УЗИ диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Хронический калькулезный холецистит, асцит.
Благодарю за уточнения
А в ноябре и декабре был какой креатинин, есть информация? Он начал ползти к 200?
Нет информации за декабрь, в ноябре в районе 120-130 был
ГРС ей в больнице не поставили
А какие были антибиотики после операции?
Прочитала про клиндамицин, это таблетки на постоянной основе?
Есть ли нынешние результаты анализов мочи?
Нашла креатинин после операции 03.12 157
Антибиотики левофлоксацин и клиндамицин, остеогенон
Благодарю за уточнения
Можно предположить множество механизмов повреждения почек, которые сработали комплексно
- антибиотики и возможно обезболивающие после операции и сам период до и после операции,возможно с понижением уровня жидкости в организме. Если после операции креатинин не восстановился до исходного, значит, какое-то количество почечной ткани было склерозировано
- можно предположить гепаторенальный синдром – это поражение почек на фоне патологии печени. Возможен такой сценарий: После удаления жидкости из брюшной полости без восполнения альбумина объем крови снизился, в том числе в почках, почки постарались сузить свои сосуды, чтобы хоть немного повысить давление внутри клубочков, но получилось только хуже, это усилило ишемию. Возможна также бактериальная инфекция с учетом СРБ, источник может быть практически любым.
- инфекционный процесс, в том числе инфекции мочи, костей
- падение давления, которое привело к поражению почек, возможно кровотечение со снижением гемоглобина, что тоже поражает почки
Что делают для почек в подобных ситуациях:
Почки поражены вторично. То есть мы стабилизируем весь организм, всю ситуацию, чтобы помочь почкам восстановиться хотя бы частично. Основные мероприятия: это восполнение белка, коррекция электролитов, возможно препараты для подъема давления. Ограничение мочегонных по возможности, т.к. мочегонные убирают в большей степени жидкость из кровотока, и это сушит сами почки, чем жидкость из брюшной полости. Исключаем инфекционные процессы, втом числе по посевам крови. Разовый диализ может снизить мочевину, но это не улучшит ситуацию по почкам, может даже ухудшить. Мочевина сама понизится, если восполнить белок крови и калорийность питания. Можно проконсультироваться у гепатолога-трансплантолога, ТМК – телемедицинская консультация в НИИ Шумакова, т.к. у них больше опыта в тяжелых ситуациях, когда комбинированно поражены и почки, и печень, они скорее знают, какую тактику выбрать. В идеале смотрим УЗИ почек, общий анализ мочи, посев мочи, при протеинурии – суточный белок мочи, далее УЗИ сосудов почек – смотрим, есть ли обеднение кровотока, кальций и фосфор крови.
Мы консультировались сегодня в центре им. Гранова в Санкт-Петербурге, ей показана операция ТИПС, которая может помочь. На трансплантацию ее с такими показателями не возьмут. На ТИПС могут взять, но для этого нужно снизить креатинин и мочевину, чтоб провести исследование МСКТ с контрастом и далее уже саму ТИПС. Именно поэтому встал сейчас такой вопрос.
Я правильно понимаю, что они на ТИПС возьмут с креатинином и мочевиной, надо только КТ сделать? Или на ТИПС тоже не возьмут?
На ТИПС тоже не возьмут, риск отказа почек
Нужно более или менее стабилизировать
Это как бы круг: печень портит почки, без почек не возьмут на улучшение печени
Оптимальна все же консультация нефролога и гепатолога(гастроэнтеролога) в НИИ Шумакова (он федеральный, поэтому консультация должна пройти)
Обычно когда нефролог понимает, что чтобы улучшить работу почек, надо наладить работу печени, он пишет в заключении, что возможно проведение МСКТ или оперативного лечения по жизненным показаниям в больнице, где есть гемодиализ, чтобы в случае повреждения почек провести его экстренно.
Для стабилизации почек - смотрим дообследование и компенсируем по плану выше.
Спасибо, в Шумакова направляла запрос врач из больницы, они не дали ей ответ. Уже более 2-х недель прошло. Профессор из Гранова посоветовал обратиться к нефрологу и решать вопрос, возможно, гемодиализом понижать и делать исследование и потом операцию.
У них может быть ответ достаточно долгий, это так.
Гемодиализ сам по себе не улучшает работу почек. Это процедура, при которой постепенно забирают кровь из кровотока и так же постепенно возвращают ее обратно. Аппарат с фильтром чистит почки вместо почек. То есть после диализа сразу креатинин и мочевина ниже, но на 1-2 сутки после почки не работают лучше, и креатинин с мочевиной возвращаются на прежние значений. На диализе делают гепарин, чтобы кровь не сворачивалась в аппарате, то есть в тот же день операцию не сделать, делают только на следующий, а там уже цифры повышаются.
Даже если делать диализ без ультрафильтрации, то есть без удаления жидкости, из-за низкого белка может быть падение давления. Если делать как подготовку к операции, то на следующий день цифры будут выше, имеет ли это смысл для анестезиологов, не знаю.
Есть ли вероятность, что на фоне альбумина креатинин и мочевина понизятся? Или вряд ли? Пока не брали кровь после введения.
Тут двоякая ситуация
Нужна коррекция еще калоража, потому что мочевина из-за низкого потребления калорий повышается
С учетом того, насколько давно растет креатинин, снижение может быть,но не факт, что до исходного уровня, или совсем небольшое
Если по УЗИ есть сморщивание почек или по УЗДС снижение кровотока в почках, тогда снижение очень маловероятно
Принятый ответ
Добрый день.
По приложенным документам указано, что было эвакуировано 6 л жидкости из живота. Не исключено, что на фоне этого могло произойти острое повреждение почек преренальное на фоне ХБП. И случилось еще кровотечение, которое могло внести вклад в ухудшение функции почек. Объем мочи какой сейчас?
Давление снизилось?
Тошнота, рвота есть?
В крови очень низкий белок. Возможно, что совсем снизился альбумин крови. Обычно смотрят альбумин, если он низкий капают инфузии альбумина ежедневно, вводят по необходимости мочегонные , если нет противопоказаний, чтобы усилить диурез.
Если есть картина обезвоживания, низкое давление, то проводят капельницы в небольшом объеме, например, стерофундин, физ.раствор.
Вопрос о диализе решается при картине уремической интоксикации, при отсутствии мочи, при картине отеков легких.. то есть это врачи решают, которые видят глазами пациента.
Если есть показания к диализу, то только при условии минимальной гепаринизации, под мощной гастропротективной защитой, так как риски повторного кровотечения крайне высокие.
Конечно, это реанимационный период лечения. Дистанционно что-то советовать сложно.
Жидкости было выведено гораздо больше, 4 раза по 10-12 литров примерно. Альбумин не вводили ни разу. Белок был 50, альбумин в крови неизвестно. Сейчас мы купили альбумин, ей прокапали один раз 100 мл и 8 раз 50 мл. Давление не контролируют, 100-120 было. Наблюдается сейчас в стационаре, в реанимации была 3 дня, там кололи трамадол и переливали 1 раз плазму. Тошноты и рвоты сейчас нет, т.к. дают противорвотное средство. Объем мочи тоже не замеряют, пока стоял катетер я смотрела, что примерно около 1 литра в день набиралось. Мочегонные принимает.
Диализ предложил нам профессор, который готов рассмотреть ее на операцию ТИПС для лечения портальной гипертензии, чтобы дотянуть ее до пересадки. Чтобы принять решение об операции нужно сделать МСкТ с контрастом. Как вы понимаете, с креатинином 300 его не сделают. Вот поэтому стоит такая задача: снизить креатинин, сделать исследование, понять возьмут ли ее на операцию, нет ли там каких-то заторов. И далее провести терапию по лечению почек, снижению уровня креатинина и мочевины для проведения самой операции. Т.к. с такими показателями риск осложнений на почки. Хотя сама операция может помочь в том числе и почкам.
Так как снизить креатинин до нормы в данной клинической ситуации в ближайшее время невозможно, а вопрос идет о жизнеспасающем методе лечения, то контрастное исследование проводится несмотря на крайне высокие риски развития диализной зависимости. Сейчас с такими показателями уже на пороге диализа, если по основному заболеванию не будет никакой положительной динамики, даже без МСКТ.
Медикаментозно креатинин и мочевину не снизить. Это следствие всех проблем. Если это острое повреждение почек-оно потенциально обратимо, но нужно время, коррекция давления, гемоглобина, гиповльбуминемии, гемостаза и тд.
Если это поражение почек в рамках цирроза ( не совсем правда подходит по критериям), то функция почек будет прогрессивно ухудшаться на фоне цирроза, печёночной недостаточности.
Если и проводить диализ, то со скорректированным гемостазом, плазма тут поможет отчасти. Если риски кровотечения высокие, прогрессивно ухудшается состояние и риски кровотечения высокие, то в условиях ОРИТ проводится цитратный диализ.
Смысл какой. Если есть угрожаемая ситуация, но потенциально есть жизнеспасающий метод лечения, то мы идем на риск возможного диализа. Заместить работу почек можно. Печени-только пересадка.
В данной ситуации это не решение одного специалиста. Это проведение консилиума при участии всех заинтересованных лиц: нефролог, реаниматолог, трансплантолог.
Спасибо! В той больнице, которой она находится нет таких врачей, ее лечит терапевт с одной консультации нефролога гастроэнтеролога с областной больницы. Связываться со специалистами по телемедицине они не торопятся и готовы уже похоронить пациента, к сожалению.
Мы понимаем все риски и хотели бы сделать операцию, но вот сейчас упираемся в то, что нам говорят о невозможности проведения диализа, слишком низкий креатинин, надо от 600. Но ведь это и хорошо, что он не 600 и что пока не нужен диализ. Это как мера перед исследованием. Либо вы говорите, что могут провести исследование не снижая креатинин?
МСКТ я имею в виду
А кто вам про креатинин 600 сказал? Вопрос о начале диализа по креатинину не определяется никак.
Мочевина 30-35- уже вопрос о диализе рассматривается, нарастающие отеки со снижение объема мочи, уремическая интоксикация.
Введение контраста - это риск попадания на диализ. Если без МСКТ хирург не возьмется оперировать, то проводят МСКТ с подготовкой (инфузия кристаллоидов) , смотрят показатели в динамике. Если нужен будет диализ, его проводят. Возможно, что не один раз потребуется. Но и операции, и пересадку можно делать, если пациент на диализе. Повторюсь, что жизненно важнее, то и делаем, принимая все риски. Все это в стационаре делается , конечно.
А хирург, который возьмется за операцию где работает? Может там есть возможность все это и выполнить. Осуществить перевод в другую клинику, раз в этой не совсем могут помочь.
А вот сказала профессор республиканской больницы республики Карелия. Хирург работает в Российском центре радиологии и хирургических технологий им. Гранова в Санкт-Петербурге и они берут только на плановые операции, у них нет терапии, к сожалению, там не выполнить.
Сама операция ТИПС тоже делается с введением контраста и на нее тоже не возьмут с такими высокими показателями, их нужно понизить. Нужна какая-то системная работа в этом направлении.
Но времени как вы понимаете у нас мало с рисками осложнений нарастающего асцита и кровотечения
Ситуация сложная, конечно. Операции такого уровня проводят в стационарах , где есть диализные залы. Попробовать вашим врачам связаться с центрами трансплантации в Москве стоит. Либо звонить вам напрямую.
Да, в Москве есть еще платная клиника, которая в целом готова взять и на терапию почек и потом операцию. Но путь туда 2000 км. Питер поближе в 2 раза, поэтому хотели попасть туда и там по ОМС, т.к. миллионов у нас нет. Спасибо вам за помощь, будем пытаться что-то решать.
Удачи вам. Надеюсь, все получится.
Спасибо!
Похожие вопросы по теме
- 3 Августа 202416 ответов