Что вас беспокоит?
Боли в поясничном отделе
Здравствуйте. Маме 77 лет. Мама ходила с помощью ходунков, так как нужно делать операцию по замене сустава на левое колено. Во время прохождения комиссии перед операцией у неё появились резкие боли в поясничной части спины с отдачей через левую тазобедренную кость в ногу. Стало нестерпимо ходить. Операцию по замене сустава отменили. Обратились к неврологу, назначил МРТ пояснично- крестцового отдела позвоночника. Компрессорная деформация диска, спондилез и тд. После МРТ назначили лечение. Так же порекомендовал при непрекращении болей обратиться в стационар. Толперизон 150 по 1 т.х 2 раза вдень. Карбамазепин 200 по 1/2 т. на ночь 5 дней, потом по 1 т. до уменьшения болевых синдромов. Кетопрофен, гель для наружного применения. Ограничение нагрузок. Кроме того, при болях кололи Кеторол и велдексал. Лекарства не помогали, боли уменьшались на время после уколов. Соблюдали покой, так как ни сесть не встать не было возможности, было нестерпимо больно. Так же было высокое давлении 180 на 94. При высоком давлении, вызывали врача, делали укол магнезии и первый раз мочегонное. Пролечившись дома чуть более двух недель, динамики на выздоровление не было и маму положили в стационар в неврологическое отделение. В стационаре делают капельницы, при давлении колят магнезию. При сильных болях обезболивающее. И вот пролежав уже 8 дней, улучшений не видно. Сама вставать и садиться не может. Поясничные боли немного притихли еще дома, а вот боль, отдающая в левый тазобедренный сустав и ногу не прекращаются. Дополнительно сделали рентген поясничного и крестцового отдела позвоночника. Планируют выписку, но боли так и сохраняются, движение ограничено, только на кровати лежать может на спине и на обоих боках. Скажите пожалуйста по результатам МРТ и рентгенографии есть ли необходимость в оперативном лечении? Есть ли необходимость обращаться к вертебрологу? Описание МРТ и рентгенографии имеется.
Принятый ответ
Здравствуйте. Ситуация сложная, но, к сожалению, типичная: пожилого пациента с переломом позвоночника лечат по шаблону «боль в спине», не видя главного.
Главная проблема вашей мамы не «грыжа» или «спондилез», а компрессионный перелом тела L3 позвонка (!), который четко виден на МРТ. Позвонок просел на 75%, и именно из-за этой нестабильности и отека костного мозга возникает боль, отдающая в ногу. Лечить перелом миорелаксантами (толперизон), гелями и хондропротекторами (диафлекс) бессмысленно: это как сломанную ногу мазать зеленкой и ждать, что срастется.
Что касается лечения в стационаре: назначения прегабалина и дулоксетина, то это адекватный шаг для подавления нейропатической боли, но они лишь «глушат сигнал», а не убирают причину (сломанный позвонок). Физиопроцедуры и инпликаторы в острой фазе перелома бесполезны и могут навредить.
Нужна ли операция?
Да, консультация нейрохирурга необходима. Кроме того необходима консультация врача-ревматолога по поводу остеопороза. Без адекватной терапии остеопороза болезнь будет прогрессировать: с высокой вероятностью произойдут повторные патологические переломы.
Сергей Евгеньевич, здравствуйте. Остеопороз у мамы давно уже поставлен. Она длительное время принимала назначенные ей препараты. Но как видим к положительным результатам это не привело. Сергей Евгеньевич, скажите пожалуйста операция в таком случае, будет иметь положительный результат или же при наличии остеопороза, после операции, возможны новые повреждения?
Принятый ответ
Здравствуйте! По результатам МРТ ПОП определяется свежий компрессионный патологический перелом позвонка, который является причиной интенсивного болевого синдрома и однозначно требует очной консультации нейрохирурга для оценки самих снимков МРТ и для определения дальнейшей тактики. Вы можете настаивать, чтобы нейрохирург проконтролировал маму в стационаре.
Данный перелом носит характер патологического, возникшего на фоне остеопороза. В таком случае требуется обязательная диагностика (КТ-денситометрия ПОП и проксимального отдела бедра) и лечение остеопороза специальными препаратами (бисфосфонатами) под контролем эндокринолога.
Без терапии остеопороза сломанный позвонок может не зарастать очень длительно и могут возникать новые переломы.
В настоящий момент рекомендуется применение жёсткого поясничного корсета постоянно при вертикализации (надевать лёжа на спине, затем переворачиваться на живот, вставать с кровати, спуская ноги из такого положения) и соблюдение охранительного режима: не наклоняться, не поднимать тяжести, длительно не сидеть (только кратковременно по необходимости в корсете).
В терапии болевого синдрома целесообразно применение сильнодействующих препаратов (Габапентин, Лирика, Трамадол) и антидепрессантов с противоболевым эффектом (Дулоксетин) длительно до достижения эффекта под контролем невролога.
Елена Александровна, здравствуйте. К сожалению нейрохирурга в районной больнице нет. При выписке, в рекомендациях будет указана, консультация нейрохирурга. И невролог даст направление в нему в область, а это 200 км. от райцентра. По поводу ограничения в движении, мама и так ограничена. Она вообще не встает, не садится, только переворачивается с боку на бок. В стационаре после того как возили ее на рентген, обезболивающие уколы делали.
Попробуйте связаться с отделением нейрохирургии, куда Вас направляют, по телефону. Более продуктивно было бы направить им снимки МРТ ПОП для их оценки по электронной почте, чтобы можно было сказать - можно ли что-то сделать хирургически, и при этом не совершать такой долгий путь с мамой.
Тогда за заключением можно будет съездить родственникам без мамы.
Я понимаю, что сейчас болевой синдром значительно ограничивает объём активных движений, но рекомендации в том числе даны и на будущее. В последующем сильные боли всё равно отступят и может появиться соблазн отдать предпочтение сидячему положению (например, присесть в кровати), чего не следует делать, пока позвонок не зарастёт (3-6 месяцев).
Елена Александровна, спасибо за ответы. В стационаре невролог взял диск, обещал проконсультироваться с областным нейрохирургом, но что то пошло не так и он не смог этого сделать. Нужно по почте отправить файл, а нейрохирург у себя откроет его и посмотрит, правильно я понимаю? По моей просьбе маме дополнительно сделали рентген левого тазобедренного сустава. Описание прикрепил. Боли еще усугубляются тем, что у нее разрушен коленный сустав, передвигалась только с помощью ходунков. Маму выписали, боли так и не прекратились. Дали направление к нейрохирургу на 15.04.26г. Выписку я сам еще не видел, нахожусь в другом городе. Завтра возможно пришлют. Какое лечение назначили пока не знаю.
Да, Вам нужно взять диск с МРТ (если тот утерян, то всегда можно обратиться в центр МРТ за новым диском). На компьютере всё содержимое с диска нужно добавить в архив, а архив можно высылась по электронной почте. Врач сможет открыть у себя снимки с архива без проблем.
Вы можете попробовать организовать таким образом консультацию самостоятельно.
По рентгенографии т/б сустава описаны дегенеративные изменения, артроз 2 степени. Это не максимально критичные изменения тазобедренного сустава. Боли в области т/б сустава, более вероятно, обусловлены проблемой в поясничном отделе (корешковая боль от сдавления нервного корешка).
Елена Александровна, здравствуйте. Невролог, которая дала направление к нейрохирургу, взяла диски и сказала, что попробует проконсультироваться с нейрохирургом удаленно. Прикрепил выписку. В ней ни каких назначений по лечению спины и ни чего не написано про лечение остеопороза. Елена Александровна, посмотрите выписку, какие препараты Вы можете порекомендовать дополнительно к уже назначенным.
Вы можете тоже взять копию дисков и провобовать параллельно получить консультацию нейрохирурга, например, съездить на консультацию без мамы или созвонится с отделением нейрохирургии. По опыту, когда забирают диски, они так и теряются потом у врача.
Да, к сожалению, в выписке совсем не расписана терапия болевого синдрома.
В таком случае рекомендуется применение таких препаратов, как антиконвульсанты (Габапентин или Прегабалин). Габапентин меньше вызывает привыкание и его удобнее титровать до эффективной дозировки.
Обычно схема титрации Габапентина следующая: 300мг на ночь - 3 дня, затем 600мг/сут - 3 дня, затем 900мг/сут. Если 900мг/сут совсем не помогает снизить интенсивность болевого синдрома, то можно добавлять +300мг раз в 3 дня до 1800мг/сут. Возможно увеличение дозировки даже до 3600мг/сут, но только под контролем невролога.
Для получения рецепта на Габапентин можно пригласить терапевта из поликлиники на дом.
Так же из сильнодействующих обезболивающих терапевт может назначить и дать рецепт на Трамадол.
Из дополнительных доступных средств можно попробовать применять местно пластырь с Лидокаин (Версатис) до 12 часов.
Не забывайте про жёсткий поясничный корсет, если мама начнёт вертикализироваться (напрмер, в туалет). Можно даже использовать лежа для поворотов в постели.
Для лечения остеопороза нужно дообследование (КТ-денситометрия) и консультация эндокринолога. Только эндокринолог может назначить терапию специальными препаратами. Т.е. этот вопрос можно решать после нейрохирурга, и когда интенсивный болевой синдром отступит.
Елена Александровна, Поздравляю Вас с праздником, желаю всех жизненных благ Вам!!! Трамадол маме выписали, но иногда укол Кеторола больше помогает чем он. На ночь Кармазепин принимает, тоже облегчает боль, после него хоть спит лучше. Диск конечно я возьму себе и параллельно буду стараться проконсультироваться с областным нейрохирургом сам. Корсет конечно же купим маме. А вот Прегабалин и Габапентин это же антидепрессанты, как они ей помогут? . Спасибо за Ваши советы.
Спасибо за поздравление!
Кетролом не рекомендуется злоупотреблять (средний срок применения 3-5 дней), влияет не только желудок, но на почки.
Тогда лучше отдать предпочтение уколам Кетопрофена, Дексалгина (+Омепразол 20 мг/сут для защиты желудка).
Карбамазепин можно также титровать дозировку до достижения эффективности. Рабочая дозировка в данном случае может быть 1200мг/сут (увеличивать дозировку рекомендуется по схеме: +400мг раз в 5 дней). Если сейчас дозировка только 400мг на ночь, то можно добавить утреннюю таблетку 400мг.
Габапентин и Прегабалин - антиконвульсанты и "родственники" Карбамазепина, а также более эффективны в вопросах лечения нейропатической боли. Если боль отдает в ногу, значит идет воздействие на нервный корешок, иннервирующий ногу. Данная группа препаратов работает с болевыми импульсами в "больном" нервном корешке.
Антидепрессанты с противоболевым эффектом (Дулоксетин, Венфлаксин, Амитриптилин - при отсутствии нарушений ритма сердца) также рекомендуются клиническими рекомендациями против боли в спине и корешковой боли. Данная группа препаратов работает нейромедиаторами боли в головном мозге, менее эффективна против острых и интенсивных болей, но хорошо подходит, когда боль переходит в хроническую. Для приема антидепрессантов нужно грамотное наблюдение невролога (коррекция дозировки, борьба с побочными эффектами первые недели приема). Потом рекомендуется по возможности найти такого специалиста.
Елена Александровна, по поводу Габапентин и Прегабалин все понятно. Вместо Кеторола, при острой боли сейчас маме колят Велдексал. А вот Карбамазепин, по рекомендации невролога, мама принимала 200 мг. вечером и сейчас после выписки невролог сказала, что бы добавили утром1/2 таблетку. Получается что это очень маленькая доза приема? И еще такой вопрос можно ли принимать в месте Трамадол и Карбамазепин или Габапентин, Прегабалин? Или как то нужно их распределять в течении дня?
Карбамазепина очень маленькая дозировка для достижения более менее внятного обезболивающего эффекта при такой патологии. Сейчас как минимум целесообразно увеличить ночную дозировку до 400мг.
На фоне приема Карбамазепина можно обезболиваться Трамадолом в течение дня на пике боли, когда боли уже сложно терпеть.
Если идут Карбамазепин и Трамадол, то уже не нужно добавлять к ним Габапентин или Прегабалин. Но если получится взять рецепт на Габапентин (в этом вопросе он более эффективен и безопасен), то нужно будет осуществить переход с Карбамазепина на Габапентин.
Елена Александровна, мы уже так и подумали, что допить тот карбамазепин, который у нас есть и уже потом взять рецепт на Габапентин. А при приеме Габапентина, трамадол можно принимать?
В идеале нужно оттитровать Габапентин до эффективной дозировки, чтобы он помогал в монотерапии. До достижения эффекта можно принимать НПВС. С Трамадолом на постоянной основе лучше не комбинировать, если только боли нестерпимые, ничего другое не помогает, а Габапентин еще не начал работать в полную силу, и если вообще такая комбинация будет переносить удовлетворительно, без побочных эффектов.
Принятый ответ
Здравствуйте! По данным МРТ у вашей мамы выявлен компрессионный перелом тела L3 позвонка со снижением высоты примерно на 75% и признаками костного отёка, что соответствует острой или подострой стадии перелома. Также описаны возрастные дегенеративные изменения позвоночника и небольшая экструзия диска L1–L2, но она не вызывает значимой компрессии нервных корешков. Основная причина выраженной боли сейчас — именно компрессионный перелом позвонка.
Согласно современным рекомендациям AO Spine, большинство остеопоротических компрессионных переломов у пожилых пациентов лечатся консервативно: ограничение нагрузки, адекватное обезболивание, ортезирование (жёсткий поясничный корсет) и постепенная активизация. Обычно уменьшение боли происходит в течение 4–8 недель, иногда дольше. Оперативное лечение (вертебропластика или кифопластика) рассматривается при сохраняющейся сильной боли, которая не контролируется медикаментами и не позволяет пациенту вставать и двигаться.
По представленному описанию признаков критического сдавления нервных структур или необходимости срочной нейрохирургической операции не видно. Однако если спустя несколько недель консервативного лечения боль остаётся настолько выраженной, что пациентка не может сидеть и вставать, имеет смысл обсуждать малоинвазивное укрепление позвонка (вертебропластику).
Консультация вертебролога или нейрохирурга в такой ситуации оправдана, особенно если планируется решение вопроса о вертебропластике. Также важно параллельно лечить остеопороз, поскольку именно он чаще всего является причиной подобных переломов у пожилых пациентов. Меня несколько смущает перелом L3. Обычно в такой ситуации ломаются вышележащие позвонки (переходный отдел). Я бы еще рекомендовал консультацию онколога.
Сергей Владимирович, здравствуйте. Спасибо за ответ. Маму выписали с болями. Выписки еще не видел. Но не думаю что будет направление на консультацию к онкологу. Остеопороз у мамы давно, но по поводу его лечения серьезных препаратов не назначали. Кальций, витамин Д3 и все. Какие действующие препараты нужно принимать для лечения остеопороза? Скажите вертебролог и нейрохирург это же не один и тот же врач? На консультацию к нейрохирургу дали направление только на 15.04.26г.
Похожие вопросы по теме
- 6 Февраля 20171 ответ
- 27 Ноября 20171 ответ
- 6 Декабря 20173 ответа
- 23 Марта 20201 ответ