Что вас беспокоит?
ПХЭС, забросы желчи в желудок
Здравствуйте! 9 месяцев назад была холецистэктомия, с тех пор постоянные проблемы с жкт, вызванные, скорее всего, забросами желчи в желудок. Пишу сюда не первый раз, все в рамках одной проблемы, так что привожу ссылку на предыдущий запрос: https://sprosivracha.com/questions/4126363-phes-9-mesyacev-posle-operacii Симптомы не изменились: 1. Частая и очень сильная изжога; 2. Боли в животе различного характера; 3. Признаки ГЭРБ: коричневый и белый налет на языке, жжение в пищеводе, горький привкус; 4. Желтый кал и начались проблемы с кишечником, проктолог говорит что виной всему желчь. При этом, периоды обострений чередуются с относительно нормальным состоянием примерно так: неделя ок, две неделю плохо. Строгой зависимости от пищи или эмоционального состояния не обнаружил. Сдавал достаточно много анализов (см. вложение): * Гастрит и желчь в желудке по ВЭГДС; * УЗИ - ок; * B12 и железо - ок; * Гастропанель показала гастрин < 1 и антитела к пилори 670(!); * Дыхательный тест 13С - ок; * Лямблии - ок; * Манометрия пищевода - ок; * Ph-импедансометрия: "Патологическое количество рефлюксов в нижней трети пищевода и нижней трети глотки" Новая текущая схема лечения (одекрамон убрал, от него было сильно хуже): 1. Урсосан 500 мг на ночь — длительно; 2. Диспевикт -- 100 мг, 3 р/д 3. Альфазокс и антациды. Вопросы: 1. Хочу попробовать с изменить схему лечения: * Снова добавить ИПП, на этот раз Нексиум; * Добавить Сукральфат И/ИЛИ Ребагит, читал хорошие отзывы о них; * Возможно, заменить Диспевикт на Ганатон; * Увеличить дозировку Урсосана до 1250 мг/сут; * Добавить секвестранты желчных кислот, но пока не нашел где их достать в РФ. Насколько по-вашему адекватна будет такая схема лечения в моем случае? 2. Из доп. анализов планирую сдать водородный дыхательный тест, читал, что СИБР может препятствовать нормальной моторике кишечника и вызывать забросы желчи в желудок. Корректно ли это, что еще посоветуете сдать? Сейчас очередное обострение, к гастроэнтерологу очно смогу попасть только в конце апреля, поэтому спрашиваю здесь чем лечиться до этого момента.
Здравствуйте! Представленная картина характерна для гастро-эзофагеального рефлюкса, который характеризуется забросом желудочного содержимого в пищевод (как Вы правильно подметили- это и изжога, горечь во рту, жжение и тд). Обычно в таких случаях назначают лечение по схеме:
1. Ингибиторы протонной помпы, например, эзомепразол (нексиум) по схеме 20 мг 1 раз в день за 30 мин до еды на 4 недели (препарат направлен на снижение кислотности в желудке и снижение раздражения тем самым слизистой пищевода)
2. Прокинетики, например, итоприд (Ганатон) по 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды также на 4 недели (для нормализации эвакуации содержимого в ЖКТ)
Для снижения, скажем, токсичности желчи рекомендуют урсодезоксихолевую кислоту расчитывать по массе тела. Какая масса тела у Вас?
Показаний для холестирамина не нахожу, все же он назначается при хологенной диарее (лабораторно превышение желчных кислот в стуле). Желтый кал наблюдается не при проблемах с желчным, а при быстрой моторике кишечника. В таких случаях рекомендуют дообследование со стороны кишечника:
1. Дыхательный водородный тест на СИБР (для исключения избыточного бактериального роста в тонкой кишке)
2. Кал на скрытую кровь методом иммунохимического анализа (метод FOB-GOLD) для исключения скрытого кровотечения в кишечнике
3. Фекальный кальпротектин для исключения воспалительного процесса в кишечнике
1. Сейчас больше беспокоит не изжога, а боли в желудке, которые носят циклический характер и сопровождаются желтым калом и жжением в кишечнике. Начались сразу после удаления ЖП, как я и написал, на обоих ФГДС и УЗИ фиксировалась желчь в желудке. Разве это не повод считать что идет заброс желчи, тем более что он характерен для ПХЭС? Ну или хотя бы повод проверить это?
2. Чем обусловлено подозрение на воспалительный процесс в кишечнике?
Вес 100
Александр, боль в желудке, вероятнее, несет функциональный характер (в рамках функциональной диспепсии), потому как гастрит не болит. Сам заброс желчи не вызывает болезненных ощущений, но, конечно, это не является вариантом нормы, поэтому, как и писала выше, назначают урсодезоксихолевую кислоту (при весе 100 доза 1250 мг в сутки), а также эффективен ганатон (он влияет на работу сфинктеров, в частности и между кишечником и желудком). Подозрение на воспалительный процесс в том, что при удаленном желчном пузыре происходит нарушение выброса желчи и ее противовоспалительное действие в кишечнике ослабевает. Поэтому нельзя исключить однозначно СИБР/воспалительный процесс
То, что заброс желчи и гастрит не вызывают болезненных ощущений, информаци для меня новая. Буквально любой источник который я видел говорил об обратном. Был уверен что заброс приводит к воспалению слизистой, острому или хроническому. Наверное, стоит принимать во внимание количество забрасываемой желчи, или вы хотите сказать что она в любом реальном количестве не вызывает воспаления в желудке/болевых ощущений?
А по поводу сукральфата/ребагита можете что-то подсказать?
Александр, в слизистой желудка нет болевых рецепторов, поэтому и не может быть болевой реакции на химическое воздействие 🙏🏻
Сукральфат и ребагит в описанных выше случаях не несут доказанной эффективности
Понятно, спасибо за разъяснения!
Подскажите еще пожалуйста следующее:
1. Нужно ли подтверждать забросы желчи доп. анализами (если да, то какими)? Изменится ли стратегия лечения если формально подтвердится желчь в кале например?
2. Последнее ФГДС делал 3 месяца назад. С какой периодичностью лучше проводить его чтобы не пропустить какие-то изменения? Нужно ли еще добавлять что-то помимо ФГДС?
Принятый ответ
Александр, нет, уже выполнены ключевые методы исследования и на тактику не повлияет
Фгдс рекомендуют 1 раз в 3 года по клиническим рекомендациям, но на практике 1 раз в год достаточно вполне, не чаще
Здравствуйте. С учетом заброса желчи в желудок могут возникать воспалительные изменения слизистой желудка с повышением его моторики, что может провоцировать частые изжоги. Желтая диарея - так же признак нарушения желчеоттока. В целом я соооасен с врачом, что виной всему желчь.
У вас очень много дельных мыслей по поводу коррекции лечения. В таких случаях действительно рекомендуется ИПП
- Нексиум 40мг или Разо 20мг по 1 таблетке, 1 раз в день, курсом на 4 недели, затем по требованию при изжоге.
Прокинетики так же важны для препятствия забросов, Нанатон хороший препарат для этого, часто его назначают:
- Ганатон 50мг - по 1 таблетке, 3 раза в день, за 30 минут до еды, 4 недели.
Касаемо Урсосана 1250мг - это очень большая доза. Люди после удаления желчного довольно плохо переносят высокие дозы урсосана, даже 500мг на один прием может оказаться многовато. В связи с этим я бы все же рекомендовал разделить дозу на 2 приема - 250мг днём и 250мг вечером перед сном. Этот препарат может давать усиление диареи при превышении индивидуально переносимой дозы. В случаях, если диарея будет сохраняться - уменьшение дозы до 250мг 1 раз в день, вечером перед сном с оценкой изменений со стороны стула.
При хологенной диарее очень хорош Энтеросгель - он связывает лишние желчные кислоты, раздражающие кишечник. Его следует принимать при диарее по 1 столовой ложке 3 раза в день, между приемами пищи на 3-5 дней.
Нарушение желчеоттока может так же приводить к синдрому избыточного бактериального роста в кишке, поэтому сдача анализа на СИБР является здравой. Однако этот анализ требует отмены ИПП за 2 недели до сдачи. В качестве альтернативного метода я бы предложил сдачу кала на фекальный кальпротектин - при повышении цифр подозревается наличие СИБР и назначаются препараты для его лечения.
Понятно, спасибо. А есть ли смысл добавлять сукральфат/ребагит на ваш взгляд? Читал, что они хорошо ратотабт именно при необходимости защитить слизистую желудка от воздействия желчи.
Сейчас при обострениях добавляю Смекту по 2 пакетика после каждого приема пищи, как раз в надежде нейтрализовать желчь. Энтеросгель будет вместо нее, или Смекту можно оставить параллельно?
Принятый ответ
Можно, конечно, как доп препарат, но на мой взгляд лекарств и так много, в желудке картина совсем некритичная, так что одного ИПП будет достаточно.
Касательно сорбентов - все же энтеросгель считается лучшим выбором, чем смекта. Вместо смекты.
Похожие вопросы по теме
- 2 Мая 20191 ответ
- 13 Июля 202115 ответов
- 26 Июля 20216 ответов
- 13 Сентября 202218 ответов