Что вас беспокоит?
ПХЭС, 9 месяцев после операции
Здравствуйте! 9 месяцев назад была холецистэктомия, с тех пор постоянные проблемы с жкт. Симптомы на данный момент: 1. Частая и очень сильная изжога; 2. Боли в животе различного характера; 3. Признаки ГЭРБ: коричневый и белый налет на языке, жжение в пищеводе, горький привкус; 4. Желтый кал и начались проблемы с кишечником, проктолог говорит что виной всему желчь При этом, периоды обострений чередуются с относительно нормальным состоянием примерно так: неделя ок, две неделю плохо. Строгой зависимости от пищи или эмоционального состояния не обнаружил. Сдавал достаточно много анализов (см. вложение). Гастрит и желчь в желудке по ВЭГДС, УЗИ - ок, B12 и железо - ок, Гастропанель показала гастрин < 1 и антитела к пилори 670(!), дыхательный тест 13С - ок, лямблии - ок. Лечение пробовали разное: ИПП и Н2 длительно, Урсосан длительно, прокинетики различные, диспевикт длительно, альфазокс и антациды постоянно. Результатов практически никаких, разве что изжога стала умереннее. Схема лечения на данный момент: 1. Урсосан 500 мг на ночь — длительно; 2. Одекрамон 200 мг, 3 р/д — 3 нед; 3. Альфазокс и антациды. Вопросы: 1. Оцените пожалуйста текущую схему лечения, особенно интересует насколько уместен Одекрамон с Урсосаном. Насколько я понял, Одекрамон может увеличивать выработку желчи. Принимаю его второй день, состояние стало немного похуже; 2. Какой диагноз? Множество разных мнений у врачей, я склоняюсь к версии что причина в сфинктере Одди, желчь раздражает желудок, отсюда боли и ГЭРБ; 3. Какие дополнительные анализы нужно сдать для прояснения ситуации? Нужно ли исследование протоков с контрастированием? В ближайшее время планирую повторное УЗИ и суточную ph-метрию; 4. Посоветуйте специалиста в России по ПХЭС, к которому можно попасть на лечение очно. Желательно Москва или Черноземье. Устал от бессистемности местных врачей, хочется комплексного подхода и хоть какого-то облегчения симптомов, сейчас жизнь превратилась в ад. Думал что все со временем нормализуется, но уже скоро год и надежда тает.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гастроэнтеролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. По данным обследований наиболее вероятен постхолецистэктомический синдром с дуодено гастральным рефлюксом и рефлюксной болезнью. Признаков обструкции протоков по УЗИ нет, поэтому версия про тяжелую дисфункцию сфинктера Одди менее вероятна, чаще проблема в моторике и забросе. Одекромон при такой картине нередко ухудшает самочувствие, потому что усиливает желчеобразование и может усиливать желчный заброс, при ухудшении его обычно отменяют.
По анализам признаков воспаления, анемии, дефицита B12 и железа не выявлено, показатели крови и ферментов печени в пределах нормы. По данным гастропанели признаков атрофического гастрита не выявлено. Низкий гастрин-17 чаще соответствует повышенной кислотопродукции. При отрицательном 13С тесте и отрицательном антигене в кале активная инфекция H. pylori не подтверждена, поэтому показаний к эрадикации нет.
Урсодезоксихолевая кислота 250 мг 2 раза в день или 500 мг на ночь курсом 8-12 недель применяется для снижения агрессивности желчи, но эффект развивается постепенно.Основой лечения чаще служит ИПП, например рабепразол 20 мг 2 раза в день 8 недель, плюс прокинетик итоприд 50 мг 3 раза в день 4 недели. Альфазокс при выраженном жжении. Ребамипид 100 мг 3 раза в день после еды 4-8 недель используют как цитопротектор, он укрепляет барьер слизистой и снижает воспаление при контакте с желчью.
Из обследований ключевое суточная pH импедансометрия, она покажет, что доминирует кислотный или щелочной рефлюкс и поможет не лечить вслепую. МРХПГ с контрастированием обычно имеет смысл только при расширении протоков, росте печеночных ферментов или билирубина.
По поводу специалиста по ПХЭС лучше ориентироваться на центры, где есть pH импедансометрия и опыт ведения билиарного рефлюкса, это обычно крупные гастроэнтерологические отделения в Москве.
1. Подскажите, какая роль тут отводится ИПП? Насколько я понимаю, они уменьшают кислотность, но работают ли они если основной раздражающий фактор именно забросы желчи в желудок? Я ведь ранен принимал ИПП месяцами, сначала омез, затем резо, заметного эффекта не было. Опасаюсь побочных эффектов ИПП, привыкания и вымывания кальция.
2. Как результаты ph-метрии могут повлиять на стратегию лечения? Насколько я понимаю сейчас в моем арсенале только разные виды ИПП и прокинетики.
3. На западных форумах часто встречал что людям с забросам. Желчи назначают связывающие ее препараты (Колестирамин, Колестипол), мне же ни один врач про них не говорил. Оправдано ли их использование в моем случае?
1. ИПП снижают кислотность и уменьшают повреждающее действие желчи на слизистую, потому что в кислой среде ее токсичность выше. Они не убираьт сам заброс, но снижают жжение и способствуют заживлению. Курсы 8-12 недель считаются безопасными, выраженного привыкания и клинически значимого вымывания кальция при таком сроке не отмечается.
2. pH импедансометрия покажет, преобладает кислый или щелочной рефлюкс. При кислым акцент делают на ИПП, при щелочном на прокинетики, УДХК и защиту слизистой. Это позволяеет корректировать лечение целенаправленно.
3. Холестирамин и колестипол применяют в основном при желчной диарее. При гастроэзофагеальном рефлюксе их роль ограничена, кроме того в России они недоступны, поэтому рутинно не используются.
1. Я принимал Омез и Резо, какой из ИПП вы посоветуете? Или их лучше выбирать отталкиваясь от ph?
2. Насколько надежны данные импедансометрии? Ощущения часто меняются, не будет ли такого, что ph тоже плавает и измерения в конкретный день могу не отражать общей картины?
3. Понятно. Я слышал, что смекта слегка смягчает воздействие желчи на слизистую, можно ли ее использовать в моем случае?
Принятый ответ
Выбор ИПП обычно не зависит от pH импедансометрии, а от клинического ответа. Рабепразол или эзомепразол считаются более стабильными по эффекту, чем омепразол. Если на полноценной дозе 8 недель выраженного улучшения нет, бесконечная смена ИПП редко меняет ситуацию.
Суточная pH импедансометрия остается самым информативным методом оценки рефлюкса. Да, симптомы могут колебаться, но исследование фиксирует объективное число и характер забросов за 24 часа, поэтому оно дает объективную картину рефлюкса в течение суток, а не случайное измерение.
Смекта частично адсорбирует желчные кислоты и может немного уменьшать раздражение, но при рефлюксе ее эффект ограничен. Ее чаще используют при диарее, как основную терапию при ДГР она не используется.
Здравствуйте
По описанию можно предположить постхолецистэктомический синдром с дисфункцией сфинктера Одди и дуодено-гастральным рефлюксом желчи.
По поводу текущей схемы то сочетание Урсосана с Одекрамоном действительно спорное - Одекрамон усиливает желчеотделение и расслабляет сфинктер Одди, что при уже имеющемся забросе желчи может ухудшить ситуацию, что вы и ощутили.
Обычно рекомендуют оставить только урсосан 10-15 мг / кг веса 3-6 месяцев
ИПП разо 20 мг утром за 15 минут до еды 8 недель
Прокинетик , например итоприд по 1 таб 3 раза в день 4 недели
-при изжоге альгинаты (Гевискон) после еды через час 2 раза в день 7-10 дней
Высокие антитела к Helicobacter pylori (
при отрицательном дыхательном тесте могут означать либо недавно пролеченную инфекцию (антитела сохраняются до года), либо ложноотрицательный результат теста на фоне приема ИПП - если эрадикацию не проводили, её нужно провести обязательно, так как хеликобактер усиливает воспаление и в целом поддерживает воспаление
Рекомендуют пройти МРХПГ (МР-холангиопанкреатографию) для исключения камней в протоках и оценки их состояния, гепатобилисцинтиграфию с оценкой функции сфинктера Одди,
По специалистам в Москве: рекомендую обратиться в МКНЦ имени Логинова (бывший ЦНИИГ), или в клинику Первого МГМУ имени Сеченова
Скажите, проводилась ли вам когда-либо эрадикационная терапия хеликобактер пилори?
какие именно ИПП вы принимали длительно (название и дозировка)?
Эрадикация не проводилась, все говорили что дыхательный тест приоритетнее. Видимо действительно лучше пересдать.
ИПП пил длительно, месяцами, сначала омез 20 мг, затем сменили на разо 20, потом 40 мг в день.
Похожие вопросы по теме
- 12 Февраля 20215 ответов
- 27 Февраля 20217 ответов
- 21 Апреля 202117 ответов