Что вас беспокоит?
Низкий гемоглобин, высокий ферритин при ревматоидном артрите
Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, что делать в такой ситуации. В июне 2025 г. отменили метотрексат, заменили на преднизолон 5 мг в связи с планированием беременности. Через полгода началось обострение (заболели стопы, была скованность в коленях и боли в плечах). С середины декабря до конца февраля пила нимесил или мелоксикам. Сейчас в марте пью мелоксикам периодически (не каждый день). С середины января ревматолог добавила сульфасалазин по 4 таблетки в день, сказала, что он накапливается 3 месяца. В конце февраля ревматолог сделала уколы дипрометы в обе стопы между 3 и 4 пальцами, стало полегче в стопах. Заметила, что гемоглобин стал низкий - в январе был 117, в феврале - 100, сдала сейчас - 109. На приеме в феврале ревматолог сказала пить железо и фолиевую кислоту, так как СОЭ и СРБ в норме (в феврале СОЭ был 4, СРБ - 0,97), активного воспаления нет, значит дело в недостатке железа или фолиевой кислоты. Начала пить сорбифер и продолжила прием фолиевой кислоты. Сдала анализы 20 марта, в том числе на микроэлементы (прикрепляю). СОЭ - 7, гемоглобин - 109, ферритин - 151. Что мне делать, я не понимаю. Сейчас есть боли (больше всего с утра) в правом колене, левом плече при движении. Есть припухший маленький сустав около ногтя на среднем пальце правой руки. Вопросы: я так понимаю, что высокий ферритин из-за воспаления, почему тогда СОЭ и СРБ в норме? Пить ли мне железо или нет при таких показателях крови? Как поднять гемоглобин? И что мне делать с терапией ревматоидного артрита? Есть ли смысл ждать действия сульфасалазина или переходить на что-то другое?
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. Ошибочно было менять метотрексат на преднизолон ( это не взаимозаменяемые препараты). Метотрексат в случае предстоящего планирования обычно меняют на сульфасалазин. Гормоны не влияют на прогрессирование болезни,в отличие от базисных препаратов. Поэтому получили обострение ( так как основы лечения -не было).
2. Сульфасалазин начинает работать через 12 недель,то есть пока оценивать его полную эффективность рано. Причем его «рабочая» доза 2-3 гр/сут,то есть 2 гр не самая максимально возможная.
3. СРБ и СОЭ на фоне приёма препаратов нпвс и сульфасалазина могут быть уже нормальными. СРБ вырабатывается печенью,чтобы он «вырос» в крови необходимо,чтобы было системное воспаление,чтобы специальные воспалительные вещества ( интерлейкины),которые вырабатывают макрофаги во внктренней оболочке суставов в большом количестве ее достигли. Вы принимаете препараты,подавляющие выработку про воспалительных веществ как раз. Если их недостаточно,воспаление сконцентрировано в суставе,то не будет роста срб и соэ такого огромного.
4. Ферритин высокий,скорей всего на фоне перенасыщения железом. Если бы анемия была связана с его дефицитом,то в ОАК снизились бы и эритроцитарные индексы. Но они в норме. Так же нормальное количество железа в крови,нормальное насыщение белка переносчика говорит о том,что железа достаточно. При этом снижен трансферрин. То есть организм рефлекторно пытается снизить «транспорт»,на котором железо доставляется к тканям,так как его там и так достаточно.
Вообще сдавать эти анализы на фоне приема уже железа совсем неверно. Обычно сначала сдают анализы,потом принимают решение нужно ли железо или нет,с чем связана анемия. А потом уже после лечения контроль делают,сравнивая показатели.
Получается,что изначально,железо было назначено просто по уровню гемоглобина и все, если так,то это неверно было. Но по крайней мере я так поняла из вашего описания.
Изначально,подразумеваю,что имела место анемия хронического заболевания,которая вообще не требовала
лечения железом. А требовала лечения основного заболевания и подавление воспаления.
5. Суставы болезненные и припухшие если есть-это говорит об активном процессе. Их на узи не смотрели сейчас?
Что говорит о том,что на данный момент времени ещё нет полноценного эффекта от сульфасалазина. В таких случаях стоит с врачом обсудить повышение дозы до 3 гр/сут,а при неэффективности через 12 недель -решать вопрос о смене терапии. Планирование беременности,когда активно воспаление в суставах и вы ещё и нпвс добавляете -в корне неверное. Планирование можно в ремиссию,причем в стойкую начинать.
Ольга, спасибо за ответ. Метотрексат не я же сама поменяла на преднизолон, а консультировалась с несколькими врачами в своем городе, которые только гормоны и предлагали. На тот момент была низкая активность заболевания, поэтому в планирование и отпустили. Мало того, что когда я пришла с обострением, мне предлагали только увеличить дозировку гормонов, я сама попросила выписать сульфасалазин. Сейчас, пока есть боли, мы и не планируем. Так вопрос, сейчас увеличивать дозу сульфасалазина или опять же ждать 12 недель?
Решение о увеличении дозы может принять только врач очно.
Я бы на приеме очном,если бы такой случай подобный возник -увеличила,а далее по результату.
Спасибо, запишусь к врачу.
На здоровье!
Добрый день!
При недостаточной эффективности 2г сульфасалазина, по согласованию с лечащим ревматологом можно обсудить вопрос об увеличении дозы принимаемого препарата до 3 г.
Сульфасалазин - это препарат, который начинает работать при определенном его накоплении в организме, поэтому оценивают его эффективность через 3 месяца приема.
При длительно текущем воспалительном заболевании у пациентов часто развивается анемия хронического заболевания, в лечении которой может и не требоваться назначение препаратов железа.
Скажите Вы сейчас принимаете глюокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон)?
София, здравствуйте. Продолжаю принимать преднизолон 5 мг.
Необходимо на очном приеме с лечащим доктором обсудить вопрос увеличения дозы сульфасалазина
Здравствуйте.
Ферритин является маркером острой фазы, в связи с этим даже при минимальном воспалении он будет повышен, препараты железа вероятно не «поднимут» гемоглобин. Анемия в данном случае, вероятно, связана с воспалением на фоне ревматоидного артрита, то есть отсутствием ремиссии.
Судьфасалазин накапливается в течение 3 месяцев в крови, по истечению этого периода и оцениваем его эффективность. На время его накопления применяются ГКС, дозировка которых может быть увеличена, например , до 10 мг преднизолона, временно. Если эффекта не будет, альтернатива - гиброксихлорохин или цертолизумаба пегол.
Арина, здравствуйте. Я понимаю, что сульфасалазин накапливается 3 месяца. Но что значит накапливается? Он действовать когда-нибудь начнет? Идет 11 неделя приема препарата, а толку ноль. Все равно должна быть, наверное, хоть малейшая динамика к концу этих трех месяцев. Гидроксихлорохин он еще слабее сульфасалазина и накапливается чуть ли не полгода. Цертолизумаба пегол - кто мне его назначит при нормальных СОЭ и СРБ? Да даже если и назначат, он стоит огромных денег.
Да, первые эффект обычно проявляется через 6-8 недель приема. Плаквенил обычно «слабее», в таких ситуациях комбинируют с судьфасалазином
ГИБП обычно входит в региональную льготу
Похожие вопросы по теме
- 28 Января 202215 ответов
- 12 Апреля 202314 ответов
- 11 Июня 202320 ответов