Что вас беспокоит?
Повышение креатинина и анемия
У пожилого отца после гонконгского гриппа повышается креатинин до 150 и падает СКФ, до этого максимум было 108. Нам ехать на панартографию через неделю , а там выше 140 не берут. Как помочь ?
Принятый ответ
Здравствуйте.
Повышение креатинина до 150 мкмоль/л после перенесённой инфекции чаще всего связано с временным снижением функции почек (острое повреждение почек на фоне обезвоживания, лекарственной нагрузки или общего воспалительного процесса). В ряде случаев это состояние обратимо.
Для оценки рисков перед ангиографией необходимо:
- повторно контролировать креатинин, мочевину и расчёт СКФ в динамике;
- выполнить общий анализ мочи;
- исключить приём нефротоксичных препаратов (в первую очередь НПВС);
- обеспечить достаточную гидратацию при отсутствии противопоказаний со стороны сердца.
Перед контрастным исследованием обязательно проводится профилактика контраст-индуцированного повреждения почек (внутривенная гидратация, минимизация объёма контраста, использование современных контрастных препаратов) - проведение в стационарных условиях.
Решение о допуске к ангиографии принимается индивидуально на основании СКФ, клинического состояния и динамики показателей, а не только уровня креатинина. При необходимости процедура может быть проведена на фоне нефропротекции под контролем врача в стационарных условиях.
Всю информацию сразу приложение не позволяет написать , поэтому описала самые важные моменты.
Попробую подробнее:
За функцией почек наблюдаю третий месяц и вправду уровень креатинина и СКФ скачут: бывает снижается до 116 и снова поднимается до 145. Я подозревала , что это на препараты ФОРСИГА или РАНЕКСА, их добавили к лечению как раз в период восстановления после инфекции. Когда убрала Форсигу креатинин стал 116, но кардиолог уверила , что это не связано с сердечными препаратами , и что их отменять нельзя . Она назначила NAC в виде препарата АЦЦ лонг , как нефропротектор на месяц , завтра контроль анализов. Но я боюсь , что это особо не поможет, поэтому решила проконсультироваться дополнительно с узкими специалистами
Клинически, есть чуть пастозность лица и стоп , но не каждый день , и появляются к вечеру.
Одышка есть, но она у него в рамках критического аортального стеноза (из-за которого мы и собираемся на обследования). А так он очень сохранный старичок , несмотря на возраст и сердечную патологию , который до января каждое утро проводил гимнастику , занимался на велотренажере, принимал контрастный душ. Он находится в ясном уме , читает книги , интересуется политикой , играет с внуками. Он и вся наша семья боремся за качество его жизни , максимально насколько это возможно.
До этой инфекции , СКФ держался около 50, а креатинин около 108. Раз в пару месяцев бывали отеки , на фоне гиперкалиемии (вероятно, на фоне препарата юперио), но после корректировки дозы мочегонных все нормализовалось быстро , и серьезные почечных проблем у него не было. По узи микролиты до 3 мм описывали.
На счет НПВС , недавно закончил курс по суставам , совсем их убрать не получается из-за болевого синдрома , каждые 2-3 мес назначает ревматолог.
Есть какие-то препараты , которые помогут поддерживать функцию почек на уровне его возрастных нормативов ?
Колебания креатинина и СКФ в вашем случае не выглядят как признак быстрого ухудшения функции почек. У пациента выраженная сердечно-сосудистая патология, и при таких состояниях функция почек часто зависит от гемодинамики (давления, работы сердца, объёма жидкости, дозы диуретиков), поэтому возможны «скачки» показателей.
Препарат Форсига относится к современным кардио- и нефропротекторам. В начале терапии или при его возобновлении действительно может отмечаться умеренное повышение креатинина - это ожидаемый эффект, связанный с изменением внутрипочечного кровотока, а не токсическое повреждение почек. В дальнейшем этот класс препаратов, напротив, замедляет прогрессирование хронической болезни почек и снижает сердечно-сосудистые риски.
Ранолазин не является нефротоксичным препаратом и, как правило, не вызывает значимого ухудшения функции почек.
НПВС действительно могут временно ухудшать показатели почечной функции, особенно на фоне сердечной недостаточности и диуретической терапии, поэтому их по возможности следует минимизировать или использовать короткими курсами.
Применение N-ацетилцистеина (АЦЦ) не имеет доказанной эффективности как нефропротектор в данной ситуации и не влияет существенно на прогноз функции почек. Его нужно принимать перед и после введения контраста.
Вы меня успокоили на счет сердечных препаратов , спасибо большое . На счет НПВС будем стараться минимизировать системные курсы и стараться ограничиваться местным лечением. А какой-то нефропротектор в его случае нужно давать сейчас ? И на счет АЦЦ, накануне процедуры все-таки дать ещё раз? (этот момент не совсем поняла)
Постоянно АЦЦ пить не надо. Только перед введением контраста (минут за 30) и после самой процедуры.
Нефропротекция:
1) иАПФ (Лизиноприл, Эналаприл, Периндоприл) или БРА (Ирбесартан, Лозартан, Телмисартан);
2) Форсига или Джардинс.
Поняла , спасибо большое !
Рад был помочь! 🤝🏻
Принятый ответ
Здравствуйте!
Чтобы выяснить обстоятельства максимально полно, прикрепите, пожалуйста, анализы
-Общий анализ крови
-Общий анализ мочи с микроскопией осадка
-БХ крови - мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, калий натрий, хлор,кальций общий, мочевая кислота, фосфор
-холестерин ЛПНП, ЛПВП, триглицериды (липидный профиль)
- ферритин
- УЗИ почек
- УЗИ сосудов почек (или данные предыдущей аортографии)
то, что есть из списка.
Если есть информация, то по датам
- креатинин до гриппа, во время гриппа, после гриппа
Есть ли возможность написать список принимаемых препаратов постоянно, курсами, возможно что-то добавлено недавно?
Панаортография планируется как мультиспиральное КТ амбулаторно или или в стационаре как рентгенхирургическая манипуляция под рентгеновской дугой?
Отцу 92 года, правильно?
В целом на креатинин 150 и возраст 92 г Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 34 мл/мин/1,73м2, при такой СКФ допустимы любые контрасты, но
- есть контрасту чуть лучше и чуть хуже
- исходя и того, планируется КТ или рентгенхирургия, разнится подготовка
- исходя из принимаемых препаратов, разнится перечень того, что можно и что нужно отменять, а что увеличивать
- если креатинин вырос со 108 до 150 за короткое время, это критерий острого повреждения, если есть постепенный рост, то это другая ситуация
- если смотрел ранее нефролог, хорошо бы посмотреть его суждение по ситуции
Добрый день, прикрепила все, что мы сдавали за последние 1,5 мес . Из более старых анализов: по липидному профилю, только ЛПВП низковаты, а в остальном все в норме; общий белок около 72, в моче всегда много глюкозы - он ранее был на Джардинс, потом на Форсигу перевели . Ферритин всегда в норме . По узи микролиты описывают до 3 мм и уплотнение структур ЧЛС, УЗИ сосудов почек двухлетней давности только , если актуально - то скину заключение .
Последние 4 фото - креатинин в 24 году , в первые дни болезни и после болезни
Препараты:
Юперио 100 мг 2 раза
Эликвис 2,5 2 раза
Форсига 10 мг 1 раз
Диувер 5 мг 1 раз
Ранекса 500 мг 1 раз
Конкор 2,5 мг 1 раз
Крестор 10 мг
На прошлой неделе добавили амиадарон 1/2 таб (100мг) 1 раз
Тамсулозин 0.4 1 раз
Тералиджен на ночь 1 таб
2 недели назад закончил курс налгезина
На счет панаортографии , наверно второе , перед операцией ТАВИ, не могу точно сказать
Да , отцу 92, но он до января он был активным старичком: гимнастика , велотренажер (по немногу, конечно) , контрастный душ. Мы даже не думали, что уже критический стеноз аортального клапана.
Два года назад консультировались с нефрологом , сказал , что все очень даже неплохо для его возраста
Да, фото УЗИ буду ждать.
Получается последний актуальный креатинин 126, в конце марта?
А 148 был в конце февраля?
В декабре был гемоглобин хороший, Вы упомянули, что есть анемия, какой гемоглобин сейчас?
По анализам не было белка в моче?
С почками все действительно неплохо на самом деле, суть в том, чтобы понять, если ли острая ситуация или нет. Пока я так по анализам вижу, что скачок 148 был довольно давно.
Последние 2 фото УЗИ и доплерометрия почечных артерий за 2024 год.
Да, каждые две недели контролируем креатинин и СКФ, наверно и на фоне постянных анализов у него железо и падает , хотя уже больше месяца пьет препараты железа. Под анемией я имела ввиду железодефицит , но и гемоглобин в моменте падал немного где-то в феврале. Тогда кардиолог говорила проконсультироваться с нефрологом , и сказала , что это может быть связано с тем , что плохо вырабатывается эритропоэтин . Сегодня и на него сдали анализ и свежий ОАМ , в пятницу по плану УЗИ почек и доплерометрия почечных артерий . Я, даст Бог, как получу все свежие анализы и УЗИ свяжусь с вами в пятницу через платную консультации. Сейчас поищу последний ОАК и пришлю
Белка в обычном ОАМ не было, но мы как-то сдавали цистатин С в 2024 году и тогда вышло , что есть белок , но тогда нефролог говорил , что на его возраст это не страшно
Последний Нв был 118 , 22.02 пришел анализ , после, похоже не сдавала и в этот раз тоже не сдала (( через 2 недели сдадим , даст Бог
Прикрепила последний ОАК
Благодарю, посмотрела приложенные документы
В 2024 г обращает внимание по УЗИ – почки чуть небольшие, они не уменьшены в размерах по отношению к норме, но если человек допустим ростом выше 170, то относительно роста могут быть чуть маловаты. Это объяснимо с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, просто учитываем. Опять же по УЗИ есть вероятные камни-песок, возможно, они уже растворились, возможно нет, сложно сказать, их видно только на УЗИ и на КТ (на рентгене может быть не видно). Выведение мочи не нарушено, это хорошо. Кисты не функцию почек не влияют и расположены по крайней мере справа внизу, вообще никому не должны мешать.
По Допплеру 2024 г есть подозрение на затруднение кровотока справа, это конечно стоит отслеживать раз в год. Но выраженного сужения нет. Повышение индекса резистивности тоже есть, скорее всего как проявление длительной гипертонии+возраст и т.д., то есть это диффузные изменения на микроуровне, не какое-то нарушение притока крови.
В февральском общем анализе крови да, есть анемия, 118 г\л, по индексам как будто может быть небольшой дефицит железа и -или фолиевой кислоты, но именно что небольшой.
Что я хотела сказать в целом –
больше всего меня волновало сообщение о том, что после гриппа падает СКФ и растет креатинин, но по анализам креатинин не то чтобы растет постоянно, да и грипп в общем был довольно давно, скорее креатинин просто нестабилен на длительном отрезке. А именно такая нестабильность она характерна для сердечной патологии, особенно с нарушением ритма, и как правило она преходящая и проходит «сама собой» по мере восстановления сердечной деятельности.
Что еще может влиять в целом в перспективе на работу почек и на что можно обратить внимание, про контраст будет позже
- кальций 2,21, чуть пониженный витамин Д – активно не влияет на работу почек, но влияет на процессы репарации (заживления). Маркер костной резорбции должен комментировать эндокринолог.
- мочевая кислота нормальная, то есть вряд ли микролиты в почках были из нее, но посмотреть УЗИ или КТ без контраста на предмет микролитов можно.
- железо сыворотки не оценивает сам по себе запас железа. Запас железа оцениваем по ферритину крови. В идеале смотрим также Б12, Б9 крови, то есть то, что влияет на гемоглобин. Почки при таком уровне креатинина и СКФ соответственно не вырабатывают сильно меньше эпоэтина (который стимулирует костный мозг делать эритроциты), то есть дело не в них. Даже если мы планируем условно эпоэтины, все равно сначала восстанавливаем уровень железа.
Про препараты
Через 2 недели после начала приема дапаглифлозина проводится контроль креатинина и калия. Если нарастание было на 20% и менее, то это нормально, креатинин после выравнивается сам. Ранекса особо на работу почек не влияет. По датам можно сориентироваться.
АЦЦ не влияет на работу почек, раньше его назначали перед контрастированием, потом перестали, тк он не доказал своей эффективности, а лишний раз кашлять смысла особо нет, тем более после месяца приема, тем более на операционном столе.
Напроксен (нальгезин) в целом обладает не то чтобы выраженной нефротоксичностью, но в любом случае единственная профилактика вреда НПВП для почек – это питье 2-3 литра в сутки и не допускать гипотонии. Желательно также в этот период пища, ощелачивающая мочу (меньше мяса, больше фруктов и овощей)
Юперио – валсартан + сакубитрил, валсартан препарат нефропротективный, то есть защищающий почки. Но может приводить к повышению калия крови, поэтому калий обязательно контролировать
Эликвис – апиксабан – сейчас доза адекватная, но обязательно корректировать по уровню СКФ.
Форсига – дапаглифлозин - препарат нефропротективный, то есть защищающий почки. Но на фоне его приема обязательно смотреть Общий анализ мочи, поддерживать тщательную гигиену для профилактики мочевой инфекции. По инструкции форсигу надо отменять перед обширными хирургическими вмешательствами, чтобы избежать риска кетоацидоза, но отменять ли у пациентов без диабета, остается предметом дискуссий, т.к. без диабета и со сниженной функцией почек эффект на снижение уровня глюкозы меньше. В любом случае в периоперационном периоде смотреть за сахаром может быть достаточно и не допускать долгого голодания, то есть планировать операцию в первую очередь с утра.
Диувер (торасемид) – может компенсаторно снижать калий, сейчас считается, что перед контрастированием его не обязательно отменять. Важнее не допускать обезвоживания.
Ранекса, конкор – не влияют на функцию почек
Крестор – розувастатин – не применяют при снижении СКФ менее 30, пока такого снижения не было, но в целом нефрологи именно из-за этого предпочитают аторвастатин. Доза розувастатина должна быть увеличена за 12 ч до исследования до 20 мг, аторвастатина соответственно до 40 мг (то есть вечерний прием) - по клиническим рекомендациям с целью снижения риска развития контраст-индуцированного ОПП
Амиодарон – коррекции дозы при нарушении функции почек не требуется
Тамсулозин не влияет на работу почек, но может делать давление ниже.
Тералиджен не влияет на работу почек
Препараты железа теоретически если ферритин низкий и плохо растет, можно менять, или если конкретно имеющийся препарат хорошо переносится, посмотреть, есть ли куда увеличить дозу.
Про контраст
Шкал риска острого повреждения почек на фоне контрастирования нет, поэтому пользуются шкалами, которые разработаны для рентгенэндоваскулярных операций. В частности в России больше принята шкала Mehran она доступна в виде онлайн калькулятора, основные пункты повышающие риск контраст-индуцированной нефропатии, которые можно предупредить заранее – это уровень гемоглобина и СКФ (https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/calc-kin). Если кардиолог ставит ХСН, тогда и ее можно включить в подсчет заранее. Важно помнить, что острое повреждение почек как правило обратимо и проходит само, стимулировать почки не надо.
По современным представлениям отменять диуретики, сартаны перед операцией необязательно. Но что обязательно:
- рассмотреть отмену дапалифлозина (форсига), в инструкции есть указание отмены перед операцией, а исследование в рентгеноперационной это операция (см. выше)
- увеличение дозы аторвастатина (крестор) (см. выше)
- водная нагрузка - единой конкретной схемы нет, есть разные варианты, например
0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов до и после процедуры
или
3 мл/кг в течение одного часа до процедуры и 1,5 мл/кг/час во время и 4-6 ч после процедуры (общий объем после процедуры не менее 6 мл/кг).
Конечно введение инфузий проводится, если нет гиперволемии, то есть избытка жидкости в организме.
- минимизация контрастных средств (это хирурги уже стараются, в идеале - соотношение объема контраста к рСКФ < 3,7)
- использование по возможности более щадящих контрастных средств - целесообразно применять изо/низкоосмолярные препараты (йодиксанол (визипак, йодискан), или йопамидол (Йопамиро,Йопамискан, Сканлюкс) или
йоверсол (йоверскан, оптирей) или йомепрол(йомерон)). При отсутствии других - йогексол (Интровиз,Иборикс, Ниоскан, Омнипак, Рингаскан, Томогексол, Юнигексол)
Контроль диуреза, при возможности почасового
Контроль креатинина крови, электролитов минимум через 48 и 72 ч, чаще лучше.
При нарастании креатинина, снижении диуреза - консультация нефролога.
12ч до и после исследования нежелательно использовать НПВС для обезболивания, рассмотреть другие варианты (обычно препараты типа наркотических анальгетиков)
И про цистатин и белок
Скорее всего белка в моче повышенного нет, потому что идет форсига и юперио, они убирают белок из мочи, но для контроля белка мочи смотрим не ОАМ, а альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи, этот анализ ловит точнее.
Цистатин С может показывать СКФ,то есть функцию почек, чуть точнее, потому что у пожилых людей меньше мышечная масса-меньше физическая активность-меньше вырабатывается креатинин. Соответственно смотрим в один день креатинин и Цистатин С, далее считаем СКФ по совмещенной формуле. К белку в моче цистатин С отношения не имеет.
Похожие вопросы по теме
- 25 Июля 20212 ответа
- 21 Января 20224 ответа
- 3 Ноября 202510 ответов
- 11 Апреля 14 ответов