Что вас беспокоит?
Назначение лечения при остеопорозе при атрофическом гастрите С- 2
Маме 77 лет выявили на денситометрии остеопороз правой шейки бедра. Анализы: Кальций Общ 2,35/2,44 (в Поликл/в Лаборат) Кальций Ион 1.21 Витамин D 46,42 нг/мл ( при многолетнем приеме 2000 МЕ Аквадетрима в сутки) Креатинин 55,2 Общ Белок 66/72 Денсит : в поясничном отделе позвоночника BMD = 1,021 (г/ кв.см), T = -1,4 SD. в проксимальном отделе левого/правого бедра: -шейка бедра слева BMD= 0,698 (г/ кв.см), T = -2,4 SD; -шейка бедра справа BMD=0,668 (г/ кв.см), Т= -2,6 SD. В поликлинике предложили лечение: Алендроновую кислоту 1 р/нед 70 мг, Кальций д3 Никомед 500+400 и Аквадетрим 80 капель в неделю. Вопросы к врачам, учитывая мамины анализы: 1.Скажите, пожалуйста, можно ли при Хронич Атроф Гастрите С-2 (недавно было обострение) назначать таблетированную форму Алендроновой кислоты и чем заменить, если нельзя? 2.При уровне Витамина D 46 нг/мл - 2000 МЕ мало в сутки для лечения остеопороза? 3.Можно ли заменить Карб. Кальция на Цитр. Кальция от Солгар, и какую дозу кальция тогда нужно принимать в сутки? 4.Пожалуйста, проясните, какая адекватная схема лечения остеопороза должна быть назначена при таких вводных данных? Мы в недоумении от назначения лечения в поликлинике(
Принятый ответ
Здравствуйте!
Исходя из представленных данных диагностирован тяжелый остеопороз правой шейки бедра.
1. Категорически не рекомендуется.
При атрофическом гастрите, тем более после недавнего обострения, прием этих таблеток может спровоцировать эрозии, острые язвы пищевода и желудка или тяжелый эзофагит.
Препаратами выбора являются инъекционные формы:
Золедроновая кислота (например, Резокластин, Акласта) внутривенная инфузия всего 1 раз в год в дозе 5 мг. Деносумаб (Пролиа) подкожная инъекция 1 раз в 6 месяцев.
2. Рекомендуется продолжать текущую поддерживающую дозу 2000 МЕ в сутки или 28 капель Аквадетрима в неделю, разделенные на приемы.
3.Карбонат кальция требует для своего растворения и усвоения высокую кислотность желудочного сока. Учитывая атрофический гастрит, то есть кислотность снижена или отсутствует. Карбонат кальция просто не усвоится.
Цитрат кальция усваивается независимо от кислотности желудка и безопасен для слизистой.
Суточная потребность составляет 1000–1200 мг элементарного кальция. В среднем в виде добавок Solgar назначается 500–600 мг в сутки. Принимать разбив дозу на 2 приема например, по 250-300 мг утром и вечером.
4. Схема лечения должна быть пересмотрена профильным специалистом эндокринологом или ревматологом, специализирующимся на остеопорозе. На основе международных рекомендаций наиболее безопасный и эффективный план выглядит так:
Базовая терапия ЖКТ
Цитрат кальция (например, Solgar) 500–600 мг элементарного кальция в день (разделить на 2 приема).
Продолжать Аквадетрим по 2000 МЕ в сутки (контроль крови через 6 месяцев). Внутривенное введение Золедроновой кислоты 5 мг (1 раз в год) ИЛИ подкожно Деносумаб 60 мг (1 раз в 6 месяцев).
Повторная денситометрия строго на том же аппарате ровно через 12 месяцев.
Здравствуйте, доктор! Простите, что долго отвечала. Спасибо Вам за подробные ответы на каждый вопрос! Не могли бы Вы прояснить еще возникшие в связи с этим вопросы?
1. Кто из врачей должен выписать направление на инфузию Акласты? Ведь без направления самим ее нельзя делать. Куда с этим вопросом обратиться? Мама теперь боится идти к терапевту, так как там ей не предложили альтернативу таблеток Алендрон.кислоты раз в нед. , зная что у нее недавно был Атроф.Гастрит.
2. Какие анализы нужно сдать перед приемом Акласты?
3. Непонятно в инструкции к Акласте - частые побочные явления, которые там описаны - они на протяжении года/всего лечения возникают, или только в первые дни после введения?
4. Можно ли в течении года после введения Акласты вырывать/лечить зубы неонкологическим больным?
5. Не помешает ли кроме Цитрата Кальция, Аквадетрима и Акласты, прием Солгар Магния Цитрата 400 мг на ночь?
Заранее благодарю Вас!!
Здравствуйте!
1. Направление на инфузию Акласты имеет право выдать врач-эндокринолог или ревматолог.
2. Перед капельницей обязательно сдается свежий комплекс анализов (не старше 2–4 недель) для исключения противопоказаний:
Креатинин сыворотки
СКФ , если она менее 35 мл/мин, введение Акласты временно противопоказано.
Ионизированный кальций
При скрытом дефиците кальция капельницу делать нельзя, сначала нужно поднять его уровень таблетками.
25-OH Витамин Д
Клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой и СРБ).
3. Частые побочные эффекты Акласты: подъем температуры, озноб, ломота в мышцах и костях, головная боль, возникают ТОЛЬКО в первые 24–72 часа после введения препарата.Они длятся от 1 до 3 дней и проходят бесследно. Это нормальная реакция иммунной системы на внутривенное введение бисфосфоната.
В день ингаляции и следующие 2 дня рекомендуется профилактически принимать Парацетамол (500 мг) или Ибупрофен 2–3 раза в день.
4. Все плановые удаления и установку имплантов маме нужно выполнить И ДОДЕЛАТЬ до капельницы (за 2–4 недели), чтобы десна полностью зажила. Если в течение года после Акласты экстренно потребуется удалить зуб, это делать можно, но хирург-стоматолог должен знать о приеме препарата, чтобы провести удаление максимально атравматично и под прикрытием антибиотика.
5. Цитрат Кальция и Аквадетрим
принимать в первой половине дня (утром и в обед) во время еды. Магния Цитрат (400 мг) строго за 1–2 часа до сна (на ночь).
Спасибо Вам огромное!! Вы очень подробно и ясно дали ответы на все мои вопросы!
Скажите, пожалуйста, а как обнаружить есть ли СКРЫТЫЙ дефицит Кальция? Скорректировать по Альбумину или Паратгормон наверное?
В таких случаях требуется сдать именно ионизированный кальций. Обычный общий кальций может быть в норме, но если у человека, например, снижен уровень белка из-за диеты или гастрита, то активного - ирнизированного кальция организму может катастрофически не хватать.
Также да, паратгормон. Если кальций в крови идеальный,но при этом Паратгормон повышен это 100% признак скрытого дефицита кальция и витамина Д.
Если лаборатория не делает ионизированный кальций, стоит одновременно сдать Общий кальций и Альбумин.Существует формула скорректированного кальция. Если альбумин низкий, истинный уровень кальция окажется ниже того, что прислала лаборатория.
Я Вас очень благодарю за скорые и подробные ответы и рекомендации!!
Доктор, объясните, пожалуйста , а как тут на сайте сделать так, чтобы я могла еще ответить другим ответившим мне врачам, но при этом выбрать Ваши ответы наилучшими? Где нужно нажать?,боюсь что вопросы и ответы исчезнут, если нажать «Выбрать и Закрыть вопрос»
Не переживайте, ваша переписка, все заданные вопросы и ответы врачей никуда не исчезнут.
Вы можете спокойно продолжать писать уточняющие сообщения в окошках ответов под комментариями абсолютно любых врачей. Поля для ввода текста будут активны до тех пор, пока вопрос открыт. Вы можете задавать им вопросы параллельно.
Нажмите «Выбрать и Закрыть вопрос». Сайт предложит вам распределить гонорар. Вы сможете поставить галочку напротив моего имени (как «Лучший ответ») или распределить сумму между несколькими врачами, которые вам помогли.
Рада быть полезной, будьте здоровы 🙏🏼❤️
Спасибо большое Вам ! Поняла!
Скорейшего выздоровления ❤️
Спасибо большое!🙏🏻
Уже сейчас я могу нажать «Выбрать и закрыть вопрос», распределив сумму между врачами, и после этого все еще задавать вопросы в окошках комментариев?
Нет, сначала отвечать, потом уже закрыть вопрос, если больше вопросов не будет.
После закрытия вопроса отвечать вы не сможете и вам врачи отвечать не смогут.
Ааа, ну теперь все ясно! Поэтому боялась закрывать. Еще раз спасибо большое!🙏🏻❤️
Пожалуйста❤️🙏🏼
Принятый ответ
Здравствуйте! В данном случае наиболее вероятным состоянием является остеопороз правой шейки бедра, подтверждённый денситометрией (T-score -2,6 SD), при наличии сопутствующих хронических заболеваний, таких как хронический атрофический гастрит с пониженной кислотностью и аутоиммунный тиреоидит.
Отвечая на ваши вопросы:
Можно ли при хроническом атрофическом гастрите С-2 назначать таблетированную форму алендроновой кислоты?
При атрофическом гастрите с пониженной кислотностью и особенно при обострении существует риск раздражения слизистой желудка и пищевода при приёме таблетированной формы алендроновой кислоты. Если есть выраженные гастроэнтерологические жалобы или эрозивные изменения, рекомендуют рассмотреть альтернативные формы например, внутривенные препараты бисфосфонатов (золедроновая кислота) или другие классы препаратов (деносумаб).
2. При уровне витамина D 46 нг/мл — 2000 МЕ в сутки мало для лечения остеопороза?Уровень витамина D 46 нг/мл считается нормальным и достаточным для поддержания костного метаболизма.
3. Можно ли заменить карбонат кальция на цитрат кальция от Солгар и какую дозу принимать?Цитрат кальция лучше усваивается при пониженной кислотности желудка, что актуально при атрофическом гастрите. Дозу кальция рассчитывают с учётом общего потребления с пищей, обычно рекомендуют 1000-1200 мг элементарного кальция в сутки.
4. Какая адекватная схема лечения остеопороза при таких вводных данных?
- Базисная терапия:
- Поддержание адекватного уровня витамина D (около 30-50 нг/мл).
- Приём кальция (цитрат кальция предпочтительнее при пониженной кислотности) в дозе 1000-1200 мг элементарного кальция в сутки.
Здравствуйте, доктор! Простите, что долго отвечала. Спасибо Вам за подробные ответы на каждый вопрос! Не могли бы Вы прояснить еще возникшие в связи с этим вопросы?
1. Кто из врачей должен выписать направление на инфузию Акласты? Ведь без направления самим ее нельзя делать. Куда с этим вопросом обратиться? Мама теперь боится идти к терапевту, так как там ей не предложили альтернативу таблеток Алендрон.кислоты раз в нед. , зная что у нее недавно был Атроф.Гастрит.
2. Какие анализы нужно сдать перед приемом Акласты?
3. Непонятно в инструкции к Акласте - частые побочные явления, которые там описаны - они на протяжении года/всего лечения возникают, или только в первые дни после введения?
4. Можно ли в течении года после введения Акласты вырывать/лечить зубы неонкологическим больным?
5. Не помешает ли кроме Цитрата Кальция, Аквадетрима и Акласты, прием Солгар Магния Цитрата 400 мг на ночь?
Заранее благодарю Вас!!
Принятый ответ
Здравствуйте,
при приеме алендроновую кислоту в таблетках, на фоне Атрофического гастрит С-2 с обострением,-повышает риск развития эрозий и кровотечению из верхних отделов ЖКТ. Желудок не выдержит раздражения, а пользы от препарата не будет, потому что биодоступность нарушится.
Во качестве дообследования и уточнения тактики в таких случаях рекомендуют:
✎ консультацию ревматолога (специалист по остеопорозу)
✎ анализ на уровень витамина D через 3 месяца после коррекции дозы
✎ МРТ поясничного отдела позвоночника (если есть боли в спине)
В качестве лечения, обычно рекомендуют (именно с учетом гастрита):
Первая линия (вместо алендроновой кислоты):
⚈ золедроновая кислота (Акласта) - 1 капельница в/в раз в год
⚈ или деносумаб (Пролия) - подкожно 1 раз в 6 месяцев
Подготовка к уколу:
⚈ контроль креатинина и кальция крови перед уколом
⚈ Аквадетрим - 3000–4000 МЕ в сутки ежедневно (или как назначил врач 80 капель в неделю)
⚈ кальций НЕ карбонат, а цитрат (Солгар или аналоги) по 1000 мг/сут (разделить на 2 приема по 500 мг)
❗️ Кальций Д3 Никомед (карбонат) - при гастрите С-2 бесполезен и вреден.
Более специфичная терапия обычно назначается ревматологом после очного осмотра
Здравствуйте, доктор! Простите, что долго отвечала. Спасибо Вам за подробные ответы на каждый вопрос! Не могли бы Вы прояснить еще возникшие в связи с этим вопросы?
1. Кто из врачей должен выписать направление на инфузию Акласты? Ведь без направления самим ее нельзя делать. Куда с этим вопросом обратиться? Мама теперь боится идти к терапевту, так как там ей не предложили альтернативу таблеток Алендрон.кислоты раз в нед. , зная что у нее недавно был Атроф.Гастрит.
2. Какие анализы нужно сдать перед приемом Акласты?
3. Непонятно в инструкции к Акласте - частые побочные явления, которые там описаны - они на протяжении года/всего лечения возникают, или только в первые дни после введения?
4. Можно ли в течении года после введения Акласты вырывать/лечить зубы неонкологическим больным?
5. Не помешает ли кроме Цитрата Кальция, Аквадетрима и Акласты, прием Солгар Магния Цитрата 400 мг на ночь?
Заранее благодарю Вас!!
1-как правило направление выписывает ревматолог.
2- обычно в таких случаях назначают исследования:
⇨Кальций общий и ионизированный, фосфор, магний, креатинин + СКФ (оценка функции почек) АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ
⇨ витамин д - должен быть не ниже 30 нг/мл (лучше 40–60), иначе высок риск гипокальциемии после укола
⇨ Паратгормон (ПТГ)
⇨ Общий анализ крови,
3- 70–80% всех побочных эффектов случаются в первые 3 дня после инфузии (гриппоподобный синдром: лихорадка, боль в мышцах, головная боль). Они проходят самостоятельно.
4- можно, но с осторожностью.
✧ Перед любым хирургическим стоматологическим вмешательством (удаление, имплантация) обязательно предупредить стоматолога, что мама получает бисфосфонаты.
✧ Плановое лечение кариеса, чистка - безопасны.
5- да, эти препараты совместимы друг с другом. Но важно разделять приемы по времени (не менее 2 часа ) чтобы не было конкуренции препаратов между собой .
Спасибо большое ! Благодарю Вас за скорые и подробные ответы!🙏🏻
Рала была помочь 🙏
Принятый ответ
Здравствуйте!
Самое главное, что остеопороз выявлен ДО переломов , то есть лечение пойдет хорошо
Кость живет в постоянном цикле - остеокласты ее «разрушают» , остеобласты «строят» . У женщин старше 60-65 разрушение начинает опережать строительство
После снижения выработки эстрогенов активируются остеокласты - главная причина остеопороза у женщин , также атрофический гастрит вносит свою «лепту» , при этом нарушается всасывание кальция из еды , добавок
Сколиоз вызывает неравномерную нагрузку на скелет , что может объяснять , почему правое бедро потеряло плотность сильнее левого
1. Пероральные бисфосфонаты - это довольно агрессивные для слизистой желудка вещества . Они обязательно после таблеточки посидеть час , не ложиться , а также требуют хорошей кислотности желудка для всасывания
В подобных случаях более эффективными и безопасными были бы парентеральные формы , как , например , золедроновая кислота - Акласта , обычно 5 мг в/в капельно 1 раз в год, никакого контакта с ЖКТ , доказано снижает риск перелома шейки бедра почти на половину , переломов позвоночника - на 70% ( препарат нельзя применять только при СКФ ниже 35)
Также возможен Деносумаб - это Пролиа , 60 мг , подкожно каждые 6 месяцев. Единственное , его нельзя отменять очень резко , при прекращении обязателен переход на бисфосфонат
2. Да , 2000МЕ в подобных случаях достаточно. 80 капель витамина в неделю , это +- почти 6000МЕ в сутки , что может привести к гиперкальциемии , сильной нагрузке на почки . Лучше все же продолжать 2000МЕ , это хорошая поддерживающая доза
3. Да , цитрат кальция в подобных случаях может рекомендоваться . Карбонат лучше растворяется в кислой среде желудка . Всасываемость цитрата кальция у пациентов с гипоацидностью на почти в 30% выше , чем карбоната . Цитрат всасывается независимо от кислотности , можно принимать в любое время суток
Обычно суточная потребность в кальции - это 1200 мг , по возможности +- посчитать , сколько поступает из еды , это обычно 400-500 мг , а с добавкой нужно 500 мг , эндокринологи обычно любят Кальцемин Адванс элементарного кальция в сутки, но можно и Солгар , как раз получается 630 мг в сутки
4. Адекватная схема лечения - это антирезорбтивный препарат , кальций, витамин Д
❗️Обязательно нужно проверить ТТГ Если он ниже 0,5 мЕд/л , то это также может влиять на кости и , возможно, потребуется коррекция дозы Тироксина
Также очень важна физическая активность - упражнения с нагрузкой весом собственного тела, тренировка равновесия , координации , это снижает риск падений , переломов бедра
Здравствуйте, доктор! Простите, что долго отвечала. Спасибо Вам за подробные ответы на каждый вопрос! Не могли бы Вы прояснить еще возникшие в связи с этим вопросы?
1. Кто из врачей должен выписать направление на инфузию Акласты? Ведь без направления самим ее нельзя делать. Куда с этим вопросом обратиться? Мама теперь боится идти к терапевту, так как там ей не предложили альтернативу таблеток Алендрон.кислоты раз в нед. , зная что у нее недавно был Атроф.Гастрит.
2. Какие анализы нужно сдать перед приемом Акласты?
3. Непонятно в инструкции к Акласте - частые побочные явления, которые там описаны - они на протяжении года/всего лечения возникают, или только в первые дни после введения?
4. Можно ли в течении года после введения Акласты вырывать/лечить зубы неонкологическим больным?
5. Не помешает ли кроме Цитрата Кальция, Аквадетрима и Акласты, прием Солгар Магния Цитрата 400 мг на ночь?
Заранее благодарю Вас!!
Вопрос один
Направление на инфузию Акласты ммеет право выписать любой врач , который ведет остеопороз - терапевт, ревматолог, эндокринолог . На практике - чаще последние двое
Лучше записаться к ревматологу / эндокринологу в поликлинике или платно
Если у вас все записи через терапевта, то он обязан дать направление к узкому специалисту при наличии остеопороза
Вопрос два
Перед инфцзией оценивается функция почек - СКФ должна быть выше 35 мл/мин. СКФ нормальная , судя по креатинину , то есть противопоказаний на данный момент сейчас - нет , но анализ нужно повторить свежим, не старше месяца
Также оценивают уровень кальция в крови - ионизированный кальций + кальций , скорректированный по альбумину ( Акласта снижает кальций , поэтому кальций крови корректируют до нормы заранее )
Витамин Д должен быть выше 30
Редко ревматологи еще просят остеокальцин, Би КроссЛапс
Вопрос три
Большинство побочных эффектов возникают только в первые 1-3 дня после введения - температура , ломоту в костях и мышцах, слабость , головная боль
С каждым годом переносимость становится лучше, симптомы самостоятельно проходят , лечения не требуют
Также очень важно выпить достаточно воды перед и после инфузии ,иногда рекомендуется Парацетамол
Вопрос четыре
Для пациентов с остеопорозом риск остеонекроза челюсти - очень маленький
Плановое лечение зубов - разрешено без ограничений на протяжении всего лечения . Удаление зуба допустимо , но стоит предупредить стоматолога о препарате
Лучше всего провести все необходимые вмешательства ДО начала лечения Акластой, но если не вышло , ничего страшного
Вопрос пять
Магний цитрат совместим с Акластой, цитратом кальция и витамином Д , его прием обоснован
Кальций и магний конкурируют между собой , их нужно разносить во времени минимум на 2 часа
Утром с едой , например , цитрат кальция плюс Аквадетрим . Во второй половине дня с едой - цитрат кальция . На ночь магний цитрат
400 мг магния - в пределах суточной нормы
Очень Вам благодарна за скорые и подробные ответы и рекомендации!!🙏🏻❤️
Пожалуйста! 🙏🩷
Принятый ответ
Здравствуйте. Судя по данным мамы, у неё остеопороз шейки бедра, нормальный кальций и витамин D немного выше нормы, хронический гастрит с пониженной кислотностью и приём тироксина.
Что делать
обеспечивать достаточный кальций с питанием и добавками — можно цитрат кальция, доза рассчитывается, чтобы общий кальций был около 1000 мг/сутки
витамин D поддерживать на уровне 40–60 нг/мл; 2000 МЕ в сутки обычно достаточно для поддержания, для лечения остеопороза иногда повышают до 3000–4000 МЕ по инструкции врача
осторожно применять бисфосфонаты (например, алендроновую кислоту) при гастрите с пониженной кислотностью — иногда используют жидкие формы или порошки для раствора, чтобы снизить раздражение желудка
Что делают в таких случаях
обычно комбинируют добавки кальция и витамина D с бисфосфонатами или другими препаратами для костей по инструкции, с контролем функции почек и переносимости желудка
при непереносимости таблетированной формы алендроновой кислоты используют растворимые формы или альтернативные препараты для остеопороза, которые не раздражают слизистую
Когда обязательно очно
если появляются боли в животе, изжога или тошнота при приёме препаратов
при новых переломах, внезапной боли в бедре или спине
В целом сейчас важно сочетать безопасные формы кальция, достаточный витамин D и препараты для костей, наблюдать переносимость желудком. Скорейшего маме укрепления костей и хорошего самочувствия.
Здравствуйте, доктор! Простите, что долго отвечала. Спасибо Вам за подробные ответы на каждый вопрос! Не могли бы Вы прояснить еще возникшие в связи с этим вопросы?
1. Кто из врачей должен выписать направление на инфузию Акласты? Ведь без направления самим ее нельзя делать. Куда с этим вопросом обратиться? Мама теперь боится идти к терапевту, так как там ей не предложили альтернативу таблеток Алендрон.кислоты раз в нед. , зная что у нее недавно был Атроф.Гастрит.
2. Какие анализы нужно сдать перед приемом Акласты?
3. Непонятно в инструкции к Акласте - частые побочные явления, которые там описаны - они на протяжении года/всего лечения возникают, или только в первые дни после введения?
4. Можно ли в течении года после введения Акласты вырывать/лечить зубы неонкологическим больным?
5. Не помешает ли кроме Цитрата Кальция, Аквадетрима и Акласты, прием Солгар Магния Цитрата 400 мг на ночь?
Заранее благодарю Вас!!
1. Направление на инфузию Акласты обычно выдаёт терапевт или ревматолог/эндокринолог.
2. Анализы перед приёмом Акласты: общий анализ крови, биохимия крови (печёночные и почечные показатели), креатинин, кальций, фосфор, витамин D.
3. Побочные эффекты Акласты чаще всего возникают в первые дни после введения (озноб, боли в костях и мышцах, слабость, головная боль). В дальнейшем они обычно не повторяются, повторные инфузии переносятся легче, но у некоторых пациентов возможны редкие реакции.
4. Зубные процедуры после введения Акласты: обычное лечение зубов или удаление зубов неонкологическим пациентам разрешено, но важно предупредить стоматолога о приёме препарата.
5. Приём магния (например, Солгар Магний Цитрат 400 мг на ночь) обычно совместим с кальцием, витамином D и Акластой.
Здравствуйте, доктор! Очень благодарна Вам за скорый и подробный ответ!🙏🏻
Был рад вам помочь. Скорейшего выздоровления вашей маме
Похожие вопросы по теме
- 12 Июля 201822 ответа
- 21 Октября 20192 ответа
- 9 Ноября 20191 ответ
- 14 Ноября 20192 ответа