Что вас беспокоит?
Аритмия, постоянная фибрилляция предсердий, нарушение сердечного ритма
Добрый день. Моей маме 79 лет. Врожденный порок сердца. 9 мая началась сильная тахикардия. Ищем адекватное лечение, но городок небольшой и с кардиологической помощью плохо. Мама маломобильна, потому что пульс скачет очень сильно от 70 в состоянии покоя до 150 после небольшой активности. Чаще всего пуль колеблется от 100 до 120. Давление повышенное может достигать 155 единиц верхнее и выше ста нижнее. Появилась сильная потливость по ночам, слабость, тяжесть в груди. Первоначально были назначены: бисопролол 10 мг по 1 таб. - не пошел, начались сильные боли в шее, ногах, эпигастральной области. От давления принимала эдарби 20 мг., но плохо отделялась моча. Кроверазжижающее - ривароксабан принимает постоянно с 14 мая по 1 таблетке. Это лечение принимала 16 дней. Т.к. состояние не улучшилось, а скорее ухудшилось перешла на амиадорон 200 - 2 таблетки в день, лористаН 50 +12,5) - 1 таблетка в день, ривароксабан по прежнему. Моча порою идет не очень хорошо. Диагноз. 148.1 постоянная фибрилляция предсердий. Клиническое описание диагноза: НРС: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Риск ТЭО по шкале СНА2-DS-VA-4баллов. ХСН 1 стадии, ФК 1-2 по NYHA. Помогите. Что делать? Помощи на месте не видим никакой. Ехать в большой город на консультацию уже боится, что не перенесет дорогу.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Так как не планируется восстановление ритма, то назначение амиодарона считается нецелесообразным, потому что он антиаритмик, то есть против аритмии, и назначается на правильный синусовый ритм, для его удержания. Тем более при длительном его приеме могут развиться множество побочных эффектов, особенно на щитовидную железу. Поэтому правильным было тут назначение бета блокаторов, таких как бисопролол. Возможно. боли в ногах на его прием возникли из за атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, так как он может вызывать их спазм + его нельзя резко отменять - синдром отмены. Как вариант попробовать заменить на небиволол (небилет) начать с 2,5 мг утро. Целевой пульс в покое менее 90 уд в мин при нагрузке менее 110 уд в мин. Также сдать гормоны щитовидной железы - ТТГ, Т4 св. - так как патология со стороны щитовидной железы тоже может давать тахикардию.
То, что плохо отходит моча - эдарби здесь не при чем. Это может говорить о повреждении почек или о прогрессировании сердечной недостаточности. Есть ли отеки нижних конечностей? Одышка в положении лежа? если да, то стоит назначить петлевые диуретики - торасемид 5-10 мг, при этом не принимать лористу н, а просто лористу. Также стоит проконтролировать еще раз биохимию крови (креатинин, мочевина, электролиты), УЗИ сердца (особенно контроль выпота в полости перикарда), УЗИ почек с определением объема остаточной мочи. Сдать анализ маркер сердечной недостаточности - натрийуретический пептид.
Выполнялось узи сосудов шеи? В анализе очень высокий лпнп, целевой уровень менее 1,4 ммоль/л. Статины принимать обязательно.
какие сейчас цифры давления, пульса? Сколько выпивает жидкости за сутки? Есть ли отеки нижних конечностей? есть ли одышка в положении лежа?
Добрый день, Наталья Николаевна. Спасибо за ваш ответ.
Восстановление ритма конечно хотелось бы на сколько это возможно в нашей ситуации. Я поняла, что амиодорон надо заменять, тем более, что у мамы проблемы со щитовидной железой в прошлом были. Бисопролол вызывает сильные боли в ногах и в шее. Пришлось даже ставить спазмолгон. Отказалась после 16 дней приема, хоть врач первоначально рекомендовал принимать его 21 день. Но когда мама лежала в терапии (все, что удалось сделать в наших условиях) ей было очень плохо и реанимотолог его отменил.
Могу ли я уточнить:
1. Небиволол (небилет) начать с 2,5 мг утро можно ли принимать с Лористой Н (50мг) и Ривароксабаном?
2. Анализ на гормоны щитовидной железы добиваемся сейчас через горячую линию.
3. В положении лежа одышки нет. Моча, благодаря Лористе Н стала отходить более менее нормально. Отеков на ногах нет.
4. Анализ крови постараемся сдать.
5. УЗИ сердца (особенно контроль выпота в полости перикарда), УЗИ почек с определением объема остаточной мочи. Сдать анализ маркер сердечной недостаточности - натрийуретический пептид.
6. УЗИ шеи также добиваемся
7. Статины назначены. После приема жалуется на боли выше пупка справа(.
Скажите пожалуйста рост и вес примерный вашей мамы, посчитаем про дозу ксарелто по последнему анализу крови. Боюсь конечно, если метопролол и бисопролол не помог, то небиволол не сильно снизит пульс. И их нельзя было сразу отменять, только постепенно, с них возможен синдром отмены в виде подьема пульса. Амиодарон убирать. Тут можно рассмотреть дигоксин, но так как он полностью выводится почками, а функция почек снижена очень легко получить передозировку , поэтому это делать в условиях стационара
Наталья Николаевна, спасибо за ваш ответ. Рост 157, вес наверное 55,точнее не скажу.
по подсчетам клиренс креатинина 32,4 мл /мин
показание для сниженной дозы ксарелто клиренс креатинина15-49 мл/мин. Таким образом, нужна дозировка ксарелто 15 мг.
Наталья Николаевна, большое спасибо. Могу я уточнить по приему лекарств. Если отменяется амиадорон, то вместо него надо принимать ксарелто в указанной вами дозировке?
ЛористаН, Риваксабан остаются по прежнему? Или я неправильно поняла?
Подождите, ксарелто и ривароксабан это одно и тоже (ксарелто торговое название).
Лориста н также и вот ривароксабан не 20 мг, а 15 мг нужно
Наталья Николаевна, благодарю вас. В этой борьбе за лекарства и анализы уже выпадаю из реальности(. Но если отменить амиадорон,то что-то надо принимать для урежения пульса. Альтернатива только бисапролол и производные?
Да, попробуйте метопролол, сначала по 12.5 мг 3 раза в день, он короткого действия, потом можно увеличить до 25 мг 2 раза в день ( у него максимально в сутки до 200 мг )
Наталья Николаевна, большое спасибо за подробную консульацию.
Здоровья вам и вашим близким !
Принятый ответ
Здравствуйте. Главная опасность аритмии это сгущение крови в сердце на фоне неправильной работы сердца и риск тромбоза и необходим специальный кровеоазжиющий препарат ( антикоагулянт).
Но есть поправка для пациентов с митральным стенозом умеренным и тяжелым рекомендован не ксарелто а варфарин - это другое лекарство которое требует контроля анализа крови на мно и подбора дозировок исходя из этого . С этим может помочь терапевт поликлиники как правило - назначать кровь и подобрать дозировку.
С учетом того что из за порока сердце увеличено слева шанс восстановить ритм амиодарон очень низкий и это не целесообразно поэтому цель это разжижиьб кровь и успокоить ( уредить ) сердцебиение. Для этого можно рассмотреть Эгилок по 25 мг утром и вечером для начала . Возможно увеличение дозы до 50 мг утром и вечером под контролем пульса . На фоне аритмии норма пульса 90-100/ в среднем - ниже не нужно .
Джахбат Нажиюллаевна, добрый день. Спасибо за ваш ответ.
Кроверазжижающее мама пьет ривароксабан 1т. 20мг вечером. Мама маломобильна, к сожалению. Поэтому отказалась от варфарина. Добиться прихода медработника крайне сложно и поэтому сдача регулярных анализов крови под вопросом.
Возможно ли принимать рекомендованный вами Эгилок по 25 мг утром и вечером с дальнейшим увеличением в схеме с ЛористойН 50 мг и Ривароксабаном? Если да, то отмену амиадорона нужно делать постепенно или можно его отменить сразу?
Извините за ожидание. Амиодарон отменяется одномоментно .
Да эгилок и лориста Н и ксарелто совместимы абсолютно
Джахбат Нажиюллаевна, спасибо за консультацию.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Если говорить о терапии, то не вызывает вопросов разве что ривароксабан, и то, нужно пересчитывать скорость клуб очковой фильтрации, чтобы понимать, нужна доза 20 мг или все же 15 мг.
Амиодарон не назначается на постоянную форму фибрилляции предсердий, он защищает от срывов ритма, но ни в коем случае нельзя на постоянную форму.
В такой ситуации как наиболее сильный в плане аритмии бэта блокатор обычно назначают метопролол, обычно начиная с 50 мг дважды в сутки, с учётом высоких цифр пульса.
Если проблемы с выделением мочи, это либо снижение функции почек на фоне нарушения ритма, либо иные причину, которые обычно требуют обновления креатинина, мочевины, общего анализв мочи и УЗИ почек. Обычно в таких случаях в условиях стационара ставят мочевой катетер.
С учётом наличи аритмии, это уже группа очень высокого риска, и конечно, показаны статины до снижения ЛПНП до 1.4. Обычно при снижении функции почек назначают аторвастатин 40 мг вечером.
Но не менее важно посмотреть УЗИ сосудов шеи.
Скажите пожалуйста, сейчас есть одышка, отеки?
Алена Германовна, добрый день. Спасибо за ваш ответ.
Сейчас одышки и отеков нет. Метопролол, к сожалению не подходит. Назначался ранее. Были побочные эффекты. Проблему с мочеотделением относительно решает ЛористаН(50мг). Аторвастатин ей назначен 1 т. вечером 20мг. Но после него она жалуется на боли в эпигастральной области.
Позвольте задать вопросы:
1. Скорость клубочковой фильтрации для снижения ривароксабана может просчитать кардиолог или терапевт тоже может?
2. Амиадорон отменяется сразу или постепенно?
3. Могу я попросить порекомендовать что-то кроме метопролола?
4. УЗИ почек делался ранее. Выявлены кисты до 6 см.
5. УЗИ шеи постараемся сделать.
1. Может и терапевт
2. Сразу
3. Смотрите, я бы в такой ситуации рассмотрела бы госпитализацию, при помощи инъекционных мочегонных улучшение самочувствия, и раз даже бисопролрл не урежает, то к нему обычно добавляют дигоксин. Но так как это серьезный препарат, пациент должен быть под контролем врача.
Алена Германовна, большое спасибо. Я правильно понимаю, что выбор у нас не велик и в урежении пульса только бисапролол и его производные могут помочь? Иных средств в наших условиях нет или вообще не существует?
Ещё дигоксин, но самостоятельно и дистанционнл его не стоит, лучше начать в условиях больницы
Алена Германовна, спасибо за консультацию.
Крепкого здоровья!
Принятый ответ
Здравствуйте!
По результатам узи сердца выявлены выращенные признаки атеросклеротических изменений и признаки повышения давления ;
Что касаемся атеросклеротических изменений важно выполнение узи сосудов шеи , чтоб исключить атеросклеротические бляшки;
По поводу дпвления важно чтобы цифры дпвления на воне постоянной гипотензивной терпии были не более 140/90;
Также , имеется постоянная форма фибрилляция предсердий, очень хорошо что идет ксарелто, так как это максимально будет защищать от образования тромбов и инсульта;
По поводу амиодарона здесь есть вопросы , раз имеется постоянная форма ритм но рекомендуется восстанавливать, а амиодарон направлен на это , здесь нужна пульсурежающая терапия; если не подходит Бисопрлол можно - метопролол, а именно бетолок зок 50-100 мг в сутки; если этого недостаточно то на очном приеме решается вопрос о добавление , такого препарата, как дигоксин
Скажите пожалуйста какие средние цифры давления на фоне лечения?
Отмечаются в настоящее время отеки на ногах, если да , они симметричные на обеих ногах
Принятый ответ
Здравствуйте
Ознакомилась с вашей ситуацией
Ривароксабан принимаете верно,но нужно корректировать дозу (15 или 20мг) с учетом креатинина и СКФ.
Если на фоне приема Лористы Н давление держиться в норме,значит препарат подобран верно
Амиодарон в данном случае не показан,так как он является противоаритмическим препаратом а фибрилляция у вас постоянной формы и в данном случае он наоборот может обладает аритмогенным эффектом. В таком случае,если не подходит бисопролол,то назначают метопролол 25-50мг 2р/д, при недостаточной эффективности добавляют дигоксин
Так как имеется ФП и ХСН показан прием статина в связи с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений
Подскажите,принимает статин?какие цифры АД? есть одышка и отеки на ногах?
Похожие вопросы по теме
- 21 Декабря 20198 ответов
- 30 Января 202017 ответов
- 7 Февраля 20201 ответ
- 15 Июня 20201 ответ