Что вас беспокоит?
Остеопороз, компрессионные переломы. Консультация по лекарству
Мама моя ровно год назад получила компрессионный L3, 3 месяца лежала, потом вроде начала ходить с ходунками чуть-чуть. Думали, все зарастет, но начались ближе к весне дикие боли опять. Оказалось еще два позвонка, теперь уже грудных, - свежий компрессионный, к счастью почти без изменений формы, но в отеке. Остеопороз, конечно же. Травм не было точно. "Позвоночник Т- критерий соответствует остеопении. Левый тазобедренный сустав Т- критерий соответствует остеопорозу. Описание результатов На денситометрии тазобедренных суставов и поясничного отдела позвоночника: позвоночник BMD L1 0,895, L2 1,065, L3 1,220, L4 1,095, L1-L4 1,075; Т- критерий L1 -2,0, L2 -2,2, L3 0,0, L4 -1,0, L1- L4 -1,0 данные соответствуют остеопении Левый тазобедренный сустав шейка 0,627, общее 0,676. Т- критерий -3,0, общее -2,6 данные соответствуют остеопорозу" Паратгормнон цельный - 54,5 Кальций общий -2,75 Витамин D - 44,2 Выпила одну таблетку Алендронат (70), ей субьективно плохо стало, перестала Сейчас ЗАВТРА ей должны колоть лекарство, которое раз в пол-года - Пролиа 60 мг. У нее ХПН, 38 единиц. До переломов она была нормально активна для ее возраста. Да, немного неактивна к старости, но всю жизнь врачом проработала, тяжелая жизнь была. Свежее, 2 недели назад : "МРТ-признаки дегенеративных изменений грудного отдела позвоночника по типу остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза. Сколиоз, антелистез Th1 позвонка, нарушение статики. Компрессионный перелом тел Th12 и L2 позвонков, неизвестного срока давности. Лигаментоз. Протрузии дисков выше описанных локализаций. " Сейчас явно уставшее сердце, почти никакой нагрузки физической давно. Что посоветуете? по сердцу: Синусовый ритм с ЧСС 75 - 80 - 83 уд/мин. -AV блокада I степени -Неполная Блокада правой ножки пучка Гиса .
Принятый ответ
Здравствуйте
Важно понимать, что лечение остеопороза это профилактика переломов, а не купирование болевого синдрома.
Купирование болевого синдрома тоже важно для улучшения качества жизни. Необходима консультация невролога. Обычно в таких ситуациях назначают габапентин или прегабалин. Препараты рецептурные, назначают на очной консультации.
Препарат Деносумаб (Пролиа) показывает высокую эффективность. Однако при его отмене резко увеличивается риск переломов. Поэтому после него всегда переходят на бисфосфонаты ( алендроновая, золендроновая кислота и тд).
Либо принимать его пожизненно.
Правильно ли я поняла, что имеется хроническая болезнь почек?
Софья Алексеевна, Да, есть ХПН. Вопрос с болью был снят, ей сделали в Склифе иннервацию, успешно. Тут хотлось бы понять по остеопорозу, по лечению и реабилитации + по питанию, я не знаю, что еще.
P.S. И габапентин не помогал, равно как и трамадол. Поэтому в итоге от обоих отказались.
Если скорость клубочковой фильтрации выше 30 мл/мин, то все таки лучше использовать бисфосфонаты. Например, золендроновая кислота
При любом лечении обязательно прием кальция 800-1200 мг в сутки, витамин Д 4000 МЕ в сутки
Деносумаб и бисфосфонаты расходуют кальций крови, поэтому обязательно принимать его весь период лечения
Перед лечением необходимо вылечить зубы для избежания редкого, но серьезного осложнения ( остеонекроз челюсти)
Сдавали ли кальций, витамин Д?
Подскажите уровень креатинина и возраст для расчета клубочковой фильтрации
Обязательно нужны физические нагрузки
Ходьба, комплекс упражнений при остеопорозе ( можно найти в интернете)
По питанию: молочные продукты, белок не менее 0,8 граммов на кг веса ( это с учетом заболевания почек)
Принятый ответ
Здравствуйте, Владимир!
Из предоставленных данных действительно отмечается остеопороз осложненный компрессионными переломами.
Также отмечается повышение уровня общего кальция. Обычно в такой ситуации рекомендуется пересдать общий кальций и альбумин для оценки скорректированного кальция, который более точно описывает ситуацию.
Обычно в таких случаях врачи действительно рекомендуют препарат пролиа (деносумаб) 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев. Данный препарат можно использовать у пациентов с СКФ>30 мл/мин. Так что ваша ситуация противопоказанием не будет.
Также можно рассмотреть с лечащим врачом возможность назначения препарата форстео (терипаратид)
При очень тяжелом остеопорозе, множественных переломах или крайне низкой плотности могут его рекомендовать, потому что он активнее наращивает костную массу. Но он будет заметно дороже чем пролиа.
Если простым языком, то пролиа направлен на замедления разрушения костной ткани, а форстео направлен на наращивание новой костной массы
Дибир Магомедгаджиевич, добрый день! Сегодня сделали укол, все норм. Местные эндокринологи решили не давать ей кальций месяц дополнительный, чтобы потом посмотреть уровень. Я че то очкую на эту тему. Как Вы счиатаете, такие эксперименты ничего или лучше не надо?
Учитывая, что исходно уровень кальция выше нормы на фоне пролиа он может вернуться в нормальные значения. Если сдадите общий кальций и альбумин можно будет более точно сделать предположение с учетом скорректированного уровня кальция. Обычно пациентам с остеопорозом наоборот рекомендуют увеличивать потребление кальция за 2 недели до и после введения пролиа для более лучшего результата
Принятый ответ
Здравствуйте. В данном случае приём деносумаба возможен. ХБП не критична для приёма. Но настораживает высокий показатель кальция крови. Необходимо сдать общий кальций с альбумином и ионизированный кальций, желательно перед приёмом деносумаба. Также рекомендуется 2000 МЕ в день витамина Д. И если кальций, скорректированный на альбумин, будет высокий, тогда проконтролировать его через неделю после инъекции, возможно, уровень снизится и нужно будет введение препаратов кальция. Также рекомендуется осевая нагрузка, как ЛФК, после заживления всех переломов.
Дина Михайловна, скажите, а почему настораживает? Ведь, вроде, наоборот хорошо, если высокий, раз препарат будет его сильно снижать?
Нет, высокий уровень кальция в организме это не всегда хорошо, это может значить что он или плохо выводиться или не усваивается костями и откладывается в других местах.
Принятый ответ
Здравствуйте. Пролиа отличный оригинальный препарат, поможет маме , основная задача лечения остеопороза это не допустить повторных переломов. При почечной недостаточности пролиа можно, будет риск гипокальциемии поэтому параллельно стоит принимать кальций и витамин д в профилактических дозах. Денситометрия 1 раз в год. Перед каждым уколом пролии сдавать общий кальций и альбумин
Принятый ответ
Здравствуйте!
По представленным данным у мамы имеется тяжелый остеопороз, осложненный компрессионными переломами.
Назначение Пролии (деносумаба) в данной ситуации выглядит обоснованным. Непереносимость алендроната не означает, что аналогичная реакция будет на деносумаб, поскольку это препараты разных групп. При сниженной функции почек деносумаб является даже предпочтительным вариантом по сравнению с бисфосфонатами.
Лечение деносумабом должно проводиться на фоне адекватного поступления кальция и витамина D. Даже при нормальном уровне витамина D в анализах обычно рекомендуется продолжать прием витамина D в поддерживающей дозе (2000 МЕ ежедневно во время еды или сразу после) и обеспечить достаточное потребление кальция (с пищей или препаратами кальция при недостаточном поступлении). Конкретные дозировки лучше согласовать с лечащим врачом с учетом уровня кальция крови и функции почек.
Из анализов после введения деносумаба желательно контролировать: общий и/или ионизированный кальций, альбумин, фосфор, креатинин с расчетом СКФ.
Первый контроль не позднее 1 месяца после инъекции, поскольку именно в этот период наиболее вероятно снижение уровня кальция. В дальнейшем контроль проводится по рекомендации лечащего врача
Здравствуйте.
В сложившейся ситуации укол ПРОЛИА завтра ОТМЕНИТЬ. Категорически нельзя. При ХПН (38) и низком витамине D (44) это вызовет опасное падение кальция в крови (гипокальциемия) с риском остановки сердца.
Рекомендовано:
Начать пить например Витамин D3 по 2000 МЕ/сут (поднимем уровень до нормы).
Сдать кальций ионизированный и кальций в суточной моче (чтобы понять, можно ли будет колоть позже).
Пролию можно будет рассмотреть через 3-4 недели, когда витамин D поднимется, но только после одобрения нефролога (поскольку ХПН).
По боли: НПВС (диклофенак, кеторол) запрещены -убивают почки. Только парацетамол или трамадол (по назначению).
Сердце (блокада) не критично, просто следите за пульсом.
Завтра звоните врачу, говорите «откладываем укол из-за риска для почек и низкого витамина D». Спасаете маму от тяжелого осложнения.
Анна Андреевна, простите, а вроде как он в анализах определен как "норма". Или для нее это все равно мало?
Определение витамина D (кальциферол, 25-OH) 44.20 <10 - выраженный дефицит <20 - дефицит 20-30 - недостаточность 30-100 - адекватный уровень >150 - возможен токсич. эффект
44,2 -это НОРМА только для здорового человека без переломов.
Для вашей мамы (остеопороз + свежие переломы) это КРИТИЧЕСКИ МАЛО. Лечебная цель, не ниже 75.
При 44 колоть Пролию нельзя: кальций упадет до нуля, так как он не усваивается.
Действие: Укол отложить. Начать пить Витамин D3 2000-3000 МЕ/сут. Через 3-4 недели пересдать анализ. Только когда D станет выше 75 можно будет говорить об уколе.
Анна Андреевна, последний вопрос - я запутался. Речь идет у нас с Вами об "нг/мл" или о "нмоль/литр", потому что у мамы именно 44 нг/мл.
Ах, вот оно что! Это кардинально меняет всё!
Вы сейчас сказали самое главное, что я упустил. 44 нг/мл -это АБСОЛЮТНО НОРМАЛЬНЫЙ, ОПТИМАЛЬНЫЙ уровень!
Вот расшифровка, чтобы вы успокоились:
44 нг/мл = 110 нмоль/л (это перевод: умножаем на 2,5).
Целевой уровень при остеопорозе от 30 нг/мл.
У мамы 44 это ИДЕАЛЬНО. Это верхняя граница нормы, токсичности (150 нг/мл) нет и близко.
Теперь заново, КРАТКО и ПРАВИЛЬНО:
1. Витамин D у мамы в полном порядке. Дополнительно пить НЕ НАДО (только поддерживающая доза 800-1000 МЕ, не более).
2. Главная опасность ХПН (почки) и общий кальций 2,75. Именно из-за почек кальций может упасть после укола, а не из-за витамина D.
3. Пролию колоть МОЖНО, но ТОЛЬКО ПОСЛЕ АНАЛИЗА НА КАЛЬЦИЙ ИОНИЗИРОВАННЫЙ (или скорректированный по альбумину). Если он в норме укол безопасен.
Итог: Я ошибся в единицах измерения. При 44 нг/мл дефицита нет. Решающий фактор почки. Сдайте ионизированный кальций сегодня-завтра, и если он в норме завтрашний укол НЕ ОТМЕНЯЙТЕ, он маме показан.
Прошу прощения за панику, но единицы измерения в России и путают всех. Спасибо, что уточнили!
Здравствуйте.
Вы правы, компрессионный перелом позвоночника это уже остеопороз и лечение деносумабом оправдано, так как дает меньше побочных явлений и проще для терапии. препарат каждые 6 месяцев без перерывов рекомедуется делать в течение минимум 3 лет. и важно!-не отменять без последующего введения бифосфоната (дли профилактики патологических переломов после отмены).
Также выяснить причину высокого уровня кальция, для этого пересдать кровь на кальций, скорректированный на альбумин или отдельно кальций и альбумин крови с подсчетом его по формуле на истинный кальций.
СКФ 38 конечно не приведет к остеопорозу, это умеренное снижение. Форсига или джардинс принимает? Это препараты первой линии при ХБП и сахарном диабете (вероятно у нее не ХПН, а ХБП? - можете прикрепить консультацию кардиолога или эндокринолога или нефролога, где стоит диагноз).
Для профилактики переломов рекомендуется ношение корсета, проведение лечебной физкультуры без резких движений - реабилитация важна для укрепления мышц.
Также важно исключить другие дефициты - железа (при ХПН и ХСН ферритин норма от 100 и выше - проверить его), фосфора, белка. В питании должно быть достаточно белка с поправкой на почки конечно. Соль заменить обычную на соль с низким содержанием натрия.
Наталия Владимировна, простите, возможно не совсем этично, но врач выше не отвечает, а скоро придут делать укол - действительно ли уровень D витамина недостаточен и нельзя делать Prolia сейчас? Или это все же излишняя перестраховка?
По этим данным витамин Д достаточен и делать препарат не противопоказано.
Похожие вопросы по теме
- 21 Июля 20161 ответ
- 11 Октября 201826 ответов
- 1 Июля 20211 ответ