Что вас беспокоит?
Химиотерапия при асците и высоком креатинине
Здравствуйте! Маме 73 года рак матки, операция, 1 линия ХТ 6 курсов, лучевая, вторую начали 1 курс доцетаксел, лейкоциты падали до 1,15, заменили тамоксифеном. Принимала его 5 мес. потом асцит. В жидкости есть клетки опухоли, сказали рак развивается. Асцит откачивать по скорой помощи по мере надобности и лечение тамоксифеном прекратить. Далее лечение только симптоматическое. Пожалуйста подскажите, нет ли каких-нибудь вариантов продолжения лечения?
Принятый ответ
Здравствуйте! Как пациентка чувствует себя? Прикрепите протоколы обследований крайних и общий анализ крови
Юлия, у мамы слабость, она в коляске из-за нейропатии после первой линии ХТ, сильно похудела, одни кости. Асцит около 8 литров. Ну и все жалобы, связанные с асцитом - одышка, икота, чувство переполнения желудка, тяжело двигаться. Боли в позвоночнике (грыжа, протрузии, перелом и все это облучено). От нейропитической боли принимает габапентин.
Юлия, и еще отеки на ногах, хотя принимает торасемид 10.
В данной ситуации химиотерапию проводить нельзя, учитывая состояние пациентки и клинику. Что касается асцита, заведите дневник и записывайте сколько выпито жидкости, сколько выделено, должно быть выведено не менее 70% жидкости. Так же нужно наладить питание, с ограничением соленых продуктов, жареного, жирного, жидкость можно не ограничивать. Так же можно добавить парентеральное питание( нутридринк, нутризон), если не может есть белковую пищу. По поводу торасемида, здесь нужно добавлять верошпирон 100 мг *2 раза в сутки. Так же нужно контролировать электролиты. Что касается габапентина, в вашем случае нужно выписать рецепт у терапевта на прегабалин.
Юлия, спасибо за советы. По поводу отеков. Мама месяц без соли, готовые продукты стараюсь не давать (колбасу), электролиты каждую неделю сдаем, сегодня вечером будут свежие анализы (после 14 МСК). Верошпирон добавили по 50 1 р в день, терапевт сказала больше нельзя. Торасемид заменить индапамидом 2,5. Хирург сказал надо больше, онколог сказал не надо мочегонных, будут проблемы с сердцем. Месяц на торасемиде отеков не было, сейчас ножки отечные (стопы и сустав). Все мнения разделились по поводу мочегонных. Даю торасемид 10 верошпирон 50. Что Вы можете сказать про индапамид? Давление колеблется в пределах 90-100 на 60-70. Если калий будет в норме, можно продолжать торасемид? Как часто можно убирать асцит? Набирает она его за 3 недели, потом останавливается на 7-8 литрах. Начинает кряхтеть как-бы прочистится перед разговором, а то говорит голосом как будто болеет или плачет. В первый раз после лапароцентеза это проходило, голос был нормальный.
Главный вопрос. Конечно мне тяжело принять, что специальное лечение прекратили. Неужели из множества препаратов и методик, о которых рассказывают по телевизору, ничего сдерживающего развитие онкологии нельзя применить в нашем случае? Ведь тамоксифен она принимала, просто он оказался недостаточно эффективен. Можно его чем-то заменить? Или продолжать принимать, будет ли чуть замедлять процесс (о ремиссии я уже не говорю)? Если продолжать тамоксифен, будет ли ей полегче?
И еще вопрос как снимать интоксикацию? Может надо какие-то капельницы или таблетки общеукрепляющие или очищающие или что-то вроде тиогаммы? Не для лечения онкологии, а для улучшения общего самочувствия? У нее слабость, когда на ножки встает после пары шагов голова кружится и в жар кидает, жалуется на голову, что слышит пульс.
И еще. Прегабалин эффективнее габапентина?
Если по электролитам все без отклонений, тогда торасемид можно продолжить применять в той же дозировке, не нужно его заменять на индапамид. Лапароцентез проводят по мере необходимости, если асцит напряженный и пациентке тяжело, тогда нужно проводить данную манипуляцию. Но чем чаще вы будете убирать жидкость, тем быстрее будет накопление. По тамоксифену-смысла в дальнейшем его применении нет, если произошло прогрессирование. Гормонотерапия рекомендуется только тогда, когда нет распространенного процесса, сейчас она будет неэффективна. Можно попробовать обговорить вопрос проведения иммунотерапии с врачом( при наличии MSI-H мутации/dMMR), но все это должно быть согласовано с лечащим врачом. Либо бевацизумаб. Если габапентин помогает, тогда продолжайте, можно попробовать сочетать ее с нейромидином.
Юлия, подскажите, а что-то общеукрепляющее можно или для снятия общей токсичности?
Юлия, я прикрепила результаты вчерашних анализов
Креатинин с мочевиной растут, вам не назначали леспенефрил+энтеросгель? Так же гемоглобин низкий, железо не принимаете?? Что касается инфузионной терапии, сколько съедает пациентка, выпивает жидкости?
Юлия, леспенефрил 1 ч.л. 3 раза, энтеросгель получается тоже 1 ч.л. 3 раза и аллопуринол 50 1 раз. Принимает с 21.01. креатинин падал, теперь опять растет. Кушает все но маленькими порциями, т.к. либо не хочет, либо чувство переполнения желудка из-за животика. Пить хочет постоянно, но ограничиваем, пьет около литра не меньше. Мочится каждые 3-4 часа, измерять не получается, т.к. плохо стоит и сидит на унитазе неудобно, ножки не держат. но примерно по 100-150 г. Железо не назначали
Юлия, креатинин был 170, сделали лапароцентез 15.01 сейчас животик опять 96 см как и был и креатинин на этой неделе повышается. Хирург сказал решайте вопрос с почками, асцит второй вопрос, он не так важен. А нет ли зависимости рост асцита провоцирует рост креатинина? Но это лично мой предположение. кушает яички вареные, суп разный, каши, макароны любит, пюре, рыбу раз в неделю стараюсь. все тушеное конечно и без соли. сок томатный очень просит, морс из облепихи. но понемногу
Если ест и пьёт тогда капельницы можно не ставить.Что касается креатинина, нефролог должен рассчитывать скорость клубочковой фильтрации и смотреть насколько она превышает норму. Так же нужно контролировать белок крови и есть белковую пищу не более 40% от суточного рациона, мясо предпочтительно нежирное, так же и с рыбой нужно не постоянно, яйца.
Юлия, подскажите, в чем заключается паллиативная помощь? Онколог по месту прикрепления просто спрашивает нужен трамадол или нет. Пока обходимся нпвп. Раз организм погибает от интоксикации неужели не должны рекомендовать что-то от отравления? Ту же тиогамму, ферумлек при низком гемоглобине? Мексидол раньше принимала, витамин д? Просто удивительно трамадол и все?
Юлия, может что-то для крови, общий анализ весь красным. Фибриноген повышен.
Ответила вам в сообщениях
Юлия, вот возникла еще проблема какает 5 раз в день не жидко не больно, но учитывае мало подвижность это доставляет неудобства. Исключили фрукты и овощи сырые. Это асцит или онкология? Что делать
По инфузионной терапии-на данный момент вам лучше воздержатся от ее применения, либо сдать анализ крови на альбумин и в стационарных условиях выполнить инфузионное введение альбумина, это все нужно решать с лечащим врачом. Все остальное сейчас будет малоэффективным. Дезинтоксикационная терапия у вас есть, вы принимаете энтеросгель. Что касается нпвс , напротив, лучше обезболивать трамадолом, так как нпвс увеличивают риск задержки натрия, вызывая гипонатриемию. Витамин д можете продолжать принимать, тиагамма только внутривенно вводится. Так же нужно чаще находиться в горизонтальном положении!! Что касается стула-инвазия это или нет, не могу сказать, это может быть вследствие давления на кишечник, так и из-за ферментной недостаточности.
Юлия, тиогамму принимали 600 1 р/д в таблетках ранее невролог выписывала. Трамодол боимся, т.к. может оказывать некоторое дурманящее действие, а она плохо ходит, голова кружится, давление 90/60 и говорит, что хмелеет от леспенефрила, принимает по 0,5 чайной ложки с водичкой во время еды. Лежит много, т.к. долго сидеть болит спина. А что такое ферментная недостаточность и как ее определить? какой-то анализ?
Чтобы оценить функции пищеварения можно сдать кал на копрограмму. Попробуйте сейчас купить нутридринк или другое нутритивное питание с комплексом витаминов, так как в данной ситуации это самый оптимальный вариант, тем более пациентка может пить и есть, так же там есть белок, который при отеках и асците необходим. И хотя бы два раза в день выпивать по бутылочке. Если сладкое не может, тогда возьмите нейтральное.
Юлия, как химиотерапевт подскажите, иммунотерапия или бевацизумаб реально возможен в нашем случае при указанных анализах? Или нам отказывают по причине нежелания тратить дорогие препараты на безперспективную пациентку?
Бевацизумаб-не дорогой препарат, что касается иммунотерапии, пембролизумаб назначается при высокой MSI и наличии ММR в опухоли, если нет , тогда в комбинации с ленватинибом . Здесь должно проводиться ИГХ исследование. Не совсем понимаю почему вам не назначили тот же доксорубицин после доцетаксела , а сразу тамоксифен, но сейчас уже об этом поздно говорить. Бевацизумаб в монорежиме практически неэффективен, что касается иммунотерапии-здесь так же не всегда есть ответ. В данной ситуации даже иммунотерапию назначать нельзя, учитывая показатели креатинина, мочевины, и общего самочувствия пациентки, так как терапия только усугубит ее состояние.
Юлия, если пока натрий понижен можно продолжить НПВП (нимесулид пока помогает)? Омепразол утром пьет. В какой дозе минимальной эффективен трамадол чтобы не оказывать дурманящего действия? Я правильно поняла, нам действительно реально никакого спецлечения уже не назначат, только симптоматическое? Питание и обезболивание. Что еще нужно будет делать мне?. Никаких рекомендаций кроме трамадола онколог по месту жительства не дает к сожалению и разговаривает неохотно. Простите за множественные вопросы.
Химиотерапия в таком состоянии назначаться не будет, как и иммунотерапия. Можно попробовать выписать у онколога рецепт на льготный сегидрин, это противоопухолевый препарат, принимается, тогда , когда противопоказаны все линии терапии. Принимается по 1 таблетке 3 раза в сутки. Противопоказаний у него немного и вам можно. Так же начинайте приём нутритивного питания, чтобы получать белок и витамины. Нпвс я бы рекомендовала чередовать, непостоянно пить один нимесулид. Максимальный срок применения нимесулида не более 15 дней. Трамадол начинаете с таблетированной формы 50 мг, максимальная суточная доза 400 мг. У многих пациентов нет никакого дурманящего эффекта, это все индивидуально.
Юлия, СПАСИБО!
Юлия, а сегидрин назначают пожизненно или курс 30 дней?
Юлия, в аннотации написано с осторожностью при нарушении функции почек. Как с осторожностью?
Постоянно пьётся. Нельзя при тяжёлой почечной недостаточности, вам можно.
Юлия, СПАСИБО! Хочу вас отпустить, но постоянно что-то новое. С 28.12.21 принимает торасемид по 10 и отеки спадали, но с 4-5 феврала начали снова отекать ноги, а вчера прямо как шарики надутые. Может это привычка к торасемиду? ДО декабря принимала верошпирон, с 28.12 верошпирон 50+торасемид 10, но 15 января удаляли асцит и выяснили, что калий 7, сказали срочно убрать верошпирон. С тех пор один торасемид. Я сегодня дала ей 1,5 таблетки (15 мг), но боюсь сделать хуже. Калий 10.02.22 был 5. Каждый четверг сдаем анализ. К терапевтам не дают талонов, только по больничным. Каждое утро начинается с паники, только диалог с вами как-то нормализует ситуацию. СПАСИБО что вы работаете!
Да, возможно развилась устойчивость к торасемиду. В данной ситуации можно попробовать увеличить дозировку до 15, или временно перейти на урегит в дозировке 50 мг в сутки. Так же нужно компенсировать калий и начать приём аспаркама по 1 таблетке 3 раза в день.
Юлия, спасибо
Похожие вопросы по теме
- 6 Мая 20209 ответов
- 26 Марта 20237 ответов
- 7 Мая 20241 ответ
- 3 Октября 202411 ответов