Что вас беспокоит?
У дедушки стало подниматься давление
Здравствуйте, Дедушка 84 года, были операции на почках, предст.жел., другие малые. Кардио обследовался периодически, операций не было, но поддерживающая терапия насыщенная. Летом на даче, но последние 2 недели стал по телефону жаловаться, что ночью не может спать лёжа, голова мутная, сердце побаливает, спит плохо только полусидя. Измерили давление колеблется 155/70-170/80. ЦСС 50-60уд/мин. Нормальное давление 130-135/80. На даче других исследований нет. Весной делали ЭКГ, Холтер: ----- Стандартное отклонение за все нормальные комплексы составило 167,6. Всего обнаружено 84010 комплексов, из которых 10 классифицированы как желудочковые. Самая длительная пауза 2,8 сек в 3:03. Основной ритм - фибрилляция предсердий, брадисистолическая форма. Средняя ЧСС - 59 уд/мин (днем - от 36 до 130 уд/мин; ночью - от 34 до 109 уд/мин) Максимальная ЧСС - 130 уд/мин в 14 ч 56 мин (во время прогулки до метро). Минимальная ЧСС - 34 уд/мин в 03 ч 50 мин (во время ночного сна). Субмаксимальная ЧСС достигнута (94 % от максимально возможной) Пауз более 2000 мс: зарегистрировано 199 пауз, максимальная в 03:03 2,8с. Желудочковая эктопическая активность: зарегистрировано 10 одиночных желудочковых экстрасистол. QT: максимальное: 480мс, минимальное: 422 мс, среднее: 454 мс. Электрическая систола желудочков без патологических изменений. Диагностически значимого смещения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии/элевации сегмента ST-T не выявлено. ----- Вот список принимаемых препаратов: === Утро: Моночинкве ретард 50мг Лозартан 12.5мг Небиволол 2.5мг Бисопролол 5мг Фурасемид 40мг Раунатин 2мг = Витамины, БАД'ы: АЕвит 270мг Гинкоум 80мг A-Zn витамины Окувайт Макс === Вечер: Омник 0.4мг Аторвастатин 40мг Варфарин 2.5мг === Весь день: Кетостерил 3раза по 4табл ----- Может быть какие-то препараты добавить или заменить?
Принятый ответ
Здравствуйте, Виктория.
Ваш дедушка спит полусидя из-за того, что задыхается в горизонтальном положении? Какой уровень МНО на фоне варфарина? Небиволол и бисопролол нельзя принимать вместе, они оба снижают пульс, уберите небиволол. Для нормализации давления увеличьте дозу лозартана до 50 мг.
С уважением, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Марина Олеговна,
МНО не знаю, есть ОАК, могу дать данные из него, уточните какие. Тромбоциты 145. Мб отменить или снизить дозу Гинкоум 80мг, он вроде тоже разжижает кровь?
Почему лучше убрать Небиволол, ведь Бисопролол более старый препарат, а Небиволол как бы новее лучше?
Да, так ему и посоветовал повысить дозу Лозартана.
Что на счёт коррекции терапии - добавить или заменить что-то?
(На счёт одышки спрошу утром.)
Нужно выяснить насчет одышки в горизонтальном положении. Если она есть, то нужно срочно делать рентген легких, исключать жидкость в плевральной полости, ТЭЛА. Необходим контроль именно МНО, чтобы было адекватное разжижение крови на варфарине, МНО должно быть 2-3, не ниже 2, это очень важно. Лучше заменить варфарин на эликвис по 2,5 мг*2 раза в день, тогда МНО не нужно будет контролировать. ОАК не информативен в плане коагуляции крови. Гинкоум можно оставить в той же дозе, его эффект несущественен. Можете оставить небиволол, но увеличить его дозу до 5 мг, он слабее бисопролола.
Марина Олеговна,
Сказал, что спал плохо, только в полу-сидячем положении, но всё равно просыпался. Говорит тяжеловато, с некоторым придыханием (одышкой), не сразу заметной, но за 5мин разговора появляется. Когда ложится горизонтально - тяжеловато на сердце и дыханию. Однако вчера днём полчаса гулял по лесу - чувствовал себя более менее. Отёчность только ног, но из-за диабета ноги у него отёкшие уже 10лет, т.н. "диабетическая стопа". Возможен ли ТЭЛА, если 10 лет на антикоагулянтах, холестерин всегда низкий, а крупных операций уже 4 года не было? Мб ли ТЭЛА из-за "диабетической стопы" вен нижних конечностей?
Переход с Варфарин на Эликвис просто замена или нужна некая сложная процедура отмены-перехода? Можно ли перейти самим без предварительных анализов?
Если МНО на фоне варфарина менее 2 ( МНО нужно часто контролировать при приеме варфарина и корректировать дозу), то антикоагулянтного эффекта нет и есть риск ТЭЛА. Другая, более вероятная причина одышки - застой жидкости в легких и плевре, что тоже будет видно на рентгене. Нет, с диабетической стопой не связано, там поражаются мелкие сосуды. На эликвис переход прост, завтра утром можете начать эликвис по 2,5 мг*2 раза в день вместо варфарина, анализы делать нет необходимости. Судя по Вашему описанию, тяжесть, одышка в горизонтальном положении и через 5 минут разговора, ситуация серьезная, обострение ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, необходимо полноценное серьезное лечение. Советую обратиться очно к кардиологу, сделать рентген легких, стационарное лечение при необходимости.
Марина Олеговна,
Бисопролол убрали. Для снижения АД:
1) Увеличили дозу Лозартан до 25мг утром и 25мг вечером, всего 50мг/сутки.
2) Добавили вечером перед едой Леркамен 10мг.
Днём давление было 160, после ужина (после Леркамен) даже чуть слишком низким 120/55. А на следующий день утром давление опять повысилось до 160/70/55, днём 160-180/70-80. Последние 3 дня после отмены Бисопролол показатели АД очень нестабильны, скачут вверх-вниз. Может быть это негативный накопительный эффект от длительного приёма Бисопролол+Небиволол несколько месяцев? (Мб не самого лекарства, а физиологический эффект, т.с. «привычка организма» последние месяцы при зажатой ЧСС выдавать повышенное давление?)
Как и чем стабилизаровать?
Здравствуйте. Верните бисопролол, он эффективнее небиволола, как я и писала Вам раньше. Утром одномоментно принимайте лозартан 50 мг. Леркамен 10 мг вечером или по 5 мг утром и вечером, посмотрите, как будет стабильнее давление.
Марина Олеговна,
Почитал про Лозартана - у этого препарата быстрая выводимость, а завтрак у дедушки в 12ч, а ужин в 20ч, то-есть время между завтраком и ужином 1/3 суток, а между ужином и завтраком 2/3 суток, поэтому разделили на 2 раза, чтобы поддерживать среднюю дозу более равномерно.
Бисопролол мб сильнее, чем Небиволол, но старее на 2 поколения, Небиволол вроде бы имеет меньше побочек итп.
Ваша коллега внизу темы посмотрев Холтер сказала, что ЧСС сильно занижена. Поэтому выбрали оставить Небиволол, как раз как более мягкий.
Но, если Вы настаиваете, можем сделать как Вы сказали.
Небиволол или бисопролол - это не имеет существенного значение. Проблема и основная опасность - в выраженной сердечной недостаточности ( одышка в горизонтальном положении, при разговоре), необходимо полноценное обследование и активное лечение. Вы принимаете фуросемид - самый сильный мочегонный препарат и уже нет эффекта, судя по симптомам ( нарастает застой по малому кругу). Лозартан слабый препарат в принципе, поэтому необходимо добавить леркамен, принимайте его по 5 мг утром и вечером, судя по эффекту, он хорошо снижает давление в Вашем случае.
Принятый ответ
Здравствуйте, вам необходимо отменить либо бисопролол, либо небиволол, это препараты одной группы.
Для нормализации давления рекомендую увеличить дозу лозартан до 50-100 мг.
Спит полулежа из за того, что в горизонтальном положении есть одышка?
Отеков нет?
Наталья Евгеньевна,
ОК. ОК. (На счёт одышки и отёков спрошу утром.)
Хорошо.
Наталья Евгеньевна,
Сказал, что спал плохо, только в полу-сидячем положении, но всё равно просыпался. Говорит тяжеловато, с некоторым придыханием (одышкой), не сразу заметной, но за 5мин разговора появляется. Когда ложится горизонтально - тяжеловато на сердце и дыханию. Однако вчера днём полчаса гулял по лесу - чувствовал себя более менее. Отёчность только ног, но из-за диабета ноги у него отёкшие уже 10лет, т.н. "диабетическая стопа". Возможен ли ТЭЛА, если 10 лет на антикоагулянтах, холестерин всегда низкий, а крупных операций уже 4 года не было? Мб ли ТЭЛА из-за "диабетической стопы" вен нижних конечностей?
Нет, тэла не подозреваю, т к должна быть более острая клиника. А вот усугубление сердечной недостаточностью впролне. Хорошо бы его показать очно врачу,чтобы послушать легкие.
Я бы рекомендовала заменить фуросемид на торасемид 10мг или 20 мг для усиления действия мочегонных. При необходимости добавить диакарб
Наталья Евгеньевна,
За Диакарб спасибо, мб попробуем.
А про диуретики Ваша коллега ниже в этой теме
Абдуллина Регина Рафагатовна, написала, что:
"С данным уровнем креатинина диуретики противопоказаны."
То убрать, то усилить... где правда?
Какой уровень креатинина?
При высоком креатинине показаны как раз фуросемид и торасемид, остальные малоэффективны. Но ориентироваться надо на скорость клубочковой фильтрации,а не только на креатинин
Наталья Евгеньевна,
Эти данные в первом посте в разделе "Хронические болезни". Диабетическая нефропатия: Креатинин=160-205, Мочевина=11-17, Паратгормон=21-27 - поддерживается терапевтически Кетостерилом.
Получается,скф 32-28 млв мин. При такой скф можно фуросемид и торасемид. Верошпирон с осторожностью, надо контролировать калий. Индапамид и гипотиазид неэффективны.
Т к пили долго фуросемид, то к нему может быть привыкание, поэтому и рекомендую заменить на торасемид либо фуросемид внутривенно с увеличением дозы. Но все это лучше обсудить на очном осмотре
Наталья Евгеньевна,
Бисопролол убрали. Для снижения АД:
1) Увеличили дозу Лозартан до 25мг утром и 25мг вечером, всего 50мг/сутки.
2) Добавили вечером перед едой Леркамен 10мг.
Днём давление было 160, после ужина (после Леркамен) даже чуть слишком низким 120/55. А на следующий день утром давление опять повысилось до 160/70/55, днём 160-180/70-80. Последние 3 дня после отмены Бисопролол показатели АД очень нестабильны, скачут вверх-вниз. Может быть это негативный накопительный эффект от длительного приёма Бисопролол+Небиволол несколько месяцев? (Мб не самого лекарства, а физиологический эффект, т.с. «привычка организма» последние месяцы при зажатой ЧСС выдавать повышенное давление?)
Как и чем стабилизаровать?
Тут еще леркамен не накопился полностью, поэтому эффект небольшой.
Можно прибавить дозу небиволола до 5 мг, он у вас шел по 2.5 мг вроде.
И так же на вечер лозартан можно 50 мг, а не 25 мг
Наталья Евгеньевна,
Да, Набиволол принимает 5мг.
Опасаюсь, что тут если сильно снижать давление, то организм сам не стабилизируется. Если не снижать - непонятно сколько человек в таком возрасте выдержит. :\
Есть какие-то препараты, которые не нацеленно снижают АД, а стабилизируют-нормализуют работу сердца в целом?
Мб с мягким успокаивающим действием?
Можно поколоть Мексидол 2.0 внутримышечно 10 дней, затем в таблетках. Он помогает нормализовать давление.
Плюс на ночь валемидин плюс 2-3 мл,тоже усиливает действие гипотензивных препаратов.
Посмотрите еще пару дней, если будет держаться повышенное давление, то увеличить лозартан
Принятый ответ
Здравствуйте
Рекомендую отменить небиволол, оставить только бисопролол.
От повышенного давления и одышки верошпирон 50 мг.
Фуросемид отменить.
Если самочувствие ухудшается необходимо провести узи сердца и плевральных полостей.
Как давно чувствует себя хуже?!
Буду рада вам помочь??? обращайтесь
Регина Рафагатовна,
Почему лучше убрать Небиволол, ведь Бисопролол более старый препарат, а Небиволол как бы новее лучше?
Верошпирон - "уменьшает выведение ионов калия и мочевины" - при нефропатии и повышенной Мочевине это правильный выбор лекарства? Не будет ли способствовать повышению Мочевины в крови? Чем лучше Фурасемида?
Давление стало подниматься примерно 2 недели.
Можно перейти на небиволол 5 мг, отменить бисопролол.
Если у него повышена мочевая кислота верошпирон и фуросемид не показаны, любые диуретики будут повышать мочевую кислоту
От повышенного давления лозартан 50-100 мг
Вечером леркамен 10-20 мг
Регина Рафагатовна,
Чем Верошпирон лучше Фурасемида?
Если диуретики нельзя, то как бороться с отёками?
Регина Рафагатовна,
Тоже читал про Леркамен, но не был уверен.
Добавить вечером лучше Амлодипин или Леркамен?
Мб заменить Лозартан на ПрестариумА?
Последние показатели мочевой кислоты какие?!
Да лозартан можно заменить на престариум
Регина Рафагатовна,
Есть такие данные: Диабетическая нефропатия: Креатинин=160-205, Мочевина=11-17, Паратгормон=21-27 - поддерживается терапевтически Кетостерилом.
Так что лучше ПрестариумА или Лозартан?
При почечной недостаточности только сартаны лозартан или телзап.
С данным уровнем креатинина диуретики противопоказаны.
Отёки выраженные?
Регина Рафагатовна,
Сказал, что спал плохо, только в полу-сидячем положении, но всё равно просыпался. Говорит тяжеловато, с некоторым придыханием (одышкой), не сразу заметной, но за 5мин разговора появляется. Когда ложится горизонтально - тяжеловато на сердце и дыханию. Однако вчера днём полчаса гулял по лесу - чувствовал себя более менее. Отёчность только ног, но из-за диабета ноги у него отёкшие уже 10лет, т.н. "диабетическая стопа". Возможен ли ТЭЛА, если 10 лет на антикоагулянтах, холестерин всегда низкий, а крупных операций уже 4 года не было? Мб ли ТЭЛА из-за "диабетической стопы" вен нижних конечностей?
Про диуретики ваша коллега чуть выше по теме Биктулова Наталья Евгеньевна написала, что диуретики надо усилить... так что лучше???
ТЭЛА проявляется по другому.
Его необходимо госпитализировать в стационар для стабилизации состояния.
Как скорая помощь можно моксонидин 0,2 мг от повышенного давления
Принятый ответ
Здравствуйте.
Усиление одышки в горизонтальном положении связано с застоем в малом кругу кровообращения, что может быть связано как с патологий почек, так и патологией сердца.
По холтеру брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, достаточно много пауз, причиной может быть приём двух бэта блокаторов. Небиволол обладает дополнительным вазодилатирующим эффектом, я бы оставила его.
Лозартан можно спокойно увеличить дозу вдвое, он безопасен при хбп, плюс выводит мочевую кислоту, которая скапливается при патологии почек, вызывая прогрессирование сердечной недостаточности.
В плане диуретиков, почечным пациентам любим давать торасемид, силён как фуросемид, но так агрессивно не выявить ионы. Но перед этим надо посмотреть уровень калия, опять же общаясь с нефролтгами знаю, что есть пациенты, у которых постоянно калий ползёт вверх, поэтому им на постоянной основе даёт таблетированный фуросемид.
Поэтому повторно контроль креатинина, мочевины, калия. Для оценки степени декомпенсации сдать натрийуретический пептид. Сделать УЗИ сердца, контроль мно.
И обратиться очно на осмотр, пока отменить бисопролол, оставить небиволол, увеличить лозартан, лучше разбив на два приёма.
Хороший подробный комплексный ответ, спасибо.
Что скажете на счёт:
Замены Лозартан 25-50мг на Телмисартан 40мг? Телмисартан тоже выводит мочевую кислоту?
Леркамен 10мг вечером?
Алена Германовна,
Обзорная статья: Гипоурикемическая эффективность лозартана: мифы и реальность
https://cyberleninka.ru/article/n/gipourikemicheskaya-effektivnost-lozartana-mify-i-realnost
При холестазе, если таковой имеется, телмисартан выводится медленнее, предугадать тяжелее его эффект. Я бы попробовала пока что лозартан.
Амлодипин сильнее леркамена, но может давать отёки, с почечными пациентами от этого бывает тяжелее дифференцировать от чего они. На вечер леркамен будет отлично, начать можно с 10 мг
Также у вас в назначениях есть цинк, аккуратней с ним, может вызывать боли в желудке.
Гемоглобин, ферритин в норме?
А мы от него и не ждём сильного выведения мочевой кислоты, это же не аллопуринол, но такой его бонусный эффект будет на пользу
Алена Германовна,
Были в норме.
Алена Германовна,
Просто прочитал вот это исследование и как-то нацелился на Телмисартан...
Effect of telmisartan on blood pressure in patients of type 2 diabetes with or without complications
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6176690/
Если давно сдавали, также оценить. Потому что при хбп идёт снижение гемоглобина за счёт снижения синтеза эритропоэтина, это также может ухудшать течение сердечной недостаточности.
Я вам так скажу, я могу на каждый сартан вам представить исследование, что он зорош при диабете и многое другое. Если вы на сочетании лозартана и леркамена не добьётесь цифр 130/80 и ниже, то можно попробовать перейти. Но пока не сделано свежее ЭхоКГ я бы делать этого не стала, лозартан неплохо себя показывает при ХСН.
Алена Германовна,
Ладно, оставит Лозартан. Благодарю за пояснения!
Завтра уточню про одышку и отёки итп и тогда уточним ещё раз всю ситуацию.
Хорошо, буду ждать!
Алена Германовна,
Сказал, что спал плохо, только в полу-сидячем положении, но всё равно просыпался. Говорит тяжеловато, с некоторым придыханием (одышкой), не сразу заметной, но за 5мин разговора появляется. Когда ложится горизонтально - тяжеловато на сердце и дыханию. Однако вчера днём полчаса гулял по лесу - чувствовал себя более менее. Отёчность только ног, но из-за диабета ноги у него отёкшие уже 10лет, т.н. "диабетическая стопа". Возможен ли ТЭЛА, если 10 лет на антикоагулянтах, холестерин всегда низкий, а крупных операций уже 4 года не было? Мб ли ТЭЛА из-за "диабетической стопы" вен нижних конечностей?
Переход с Варфарин на Эликвис просто замена или нужна некая сложная процедура отмены-перехода? Можно ли перейти самим без предварительных анализов?
Наличие венозной недостаточности, хбп повышает риски на ТЭЛА. Однако одышка в горизонтальном положении больше говорит о ХСН. Но всё равно тут очень важен очный осмотр, свежее ЭКГ, взятие анализов.
Для перехода на эликсир надо знать последнее мно, свежий креатинин и мочевину с подсчётом СКФ, самостоятельно переход делать не стоит.
Алена Германовна,
Бисопролол убрали. Для снижения АД:
1) Увеличили дозу Лозартан до 25мг утром и 25мг вечером, всего 50мг/сутки.
2) Добавили вечером перед едой Леркамен 10мг.
Днём давление было 160, после ужина (после Леркамен) даже чуть слишком низким 120/55. А на следующий день утром давление опять повысилось до 160/70/55, днём 160-180/70-80. Последние 3 дня после отмены Бисопролол показатели АД очень нестабильны, скачут вверх-вниз. Может быть это негативный накопительный эффект от длительного приёма Бисопролол+Небиволол несколько месяцев? (Мб не самого лекарства, а физиологический эффект, т.с. «привычка организма» последние месяцы при зажатой ЧСС выдавать повышенное давление?)
Как и чем стабилизаровать?
При коррекции терапии от давления в течение недели могут быть скачки, ситуационного пока можно снижать моксонидином 0.2 мг. Наблюдать, если через 5-7 дней цифры ещё будут выше нормы, то увеличить ещё лозартан, а также можно увеличить леркамен до 20 мг
Алена Германовна,
Тут если снижать давление, то организм сам не стабилизируется. Если не снижать - непонятно сколько человек в таком возрасте выдержит. :\
В инструкции Леркамен написано, что при почечной недостаточности с осторожностью, если СКФ менее 30 мл/мин, то приём вообще под вопросом. У дедушки диабетическая нефропатия, показатели внизу первого сообщеиия. Ваша коллега выше посчитала, у дедушки вроде бы получается 32-28мл/мин - на грани. Мб увеличивать Леркамен опасно?
Есть какие-то препараты, которые не нацеленно снижают АД, а стабилизируют-нормализуют работу сердца в целом?
Мб с мягким успокаивающим действием?
Организм с уже имеющимися патологиями не стабилизируется сам. Компенсаторные системы уже не те, это не 20 летний молодой человек, стабилизация будет уже только при подборе терапии.
Пока СКФ позволяет принимать леркамен, если будет прогрессирование хбп, переход на амлодипин.
Нет понятия нормализации работы сердца, есть здоровое сердце, которое не требует терапии, а есть уже набор заболеваний, которые требуют контроля, что не было ремоделирования сердца и иных пагубных воздействий. Витамины для сердца пережиток прошлого, уже доказанный, что не обладает никаким эффектом, только плацебо.
Если есть элементы тревоги, то тут подбирает терапию уже невролог исходя из преобладающих симптомов/эмоций
Принятый ответ
Здравствуйте по холтеру низкий пульс, нужно отменить небиволол и бисопролол и повторить холтер
Гульнара Рафиковна,
Здравствуйте, спасибо, что внимательно ознакомились с анализами и анамнезом.
Уточните, пожалуйста, какой пульс нормальный?
Можно ли вообще разом отменять оба этих препарата?
Мб плавно Небиволол оставить 5мг, через 2-3 дня оставить хотя бы 2.5мг?
При фибрилляции 90-100 это норма, можно попробовать отменять эти препараты следя за пульсом
Гульнара Рафиковна,
Сказал, что спал плохо, только в полу-сидячем положении, но всё равно просыпался. Говорит тяжеловато, с некоторым придыханием (одышкой), не сразу заметной, но за 5мин разговора появляется. Когда ложится горизонтально - тяжеловато на сердце и дыханию. Однако вчера днём полчаса гулял по лесу - чувствовал себя более менее. Отёчность только ног, но из-за диабета ноги у него отёкшие уже 10лет, т.н. "диабетическая стопа". Возможен ли ТЭЛА, если 10 лет на антикоагулянтах, холестерин всегда низкий, а крупных операций уже 4 года не было? Мб ли ТЭЛА из-за "диабетической стопы" вен нижних конечностей?
Как лучше перейти с Варфарин на Эликвис просто заменить или нужна некая сложная процедура отмены-перехода? Можно ли перейти самим без предварительных анализов?
С варфарина конечно лучше уйти но перед назначением эликвиса надо сдать кровь на мно
Гульнара Рафиковна,
Бисопролол убрали. Для снижения АД:
1) Увеличили дозу Лозартан до 25мг утром и 25мг вечером, всего 50мг/сутки.
2) Добавили вечером перед едой Леркамен 10мг.
Днём давление было 160, после ужина (после Леркамен) даже чуть слишком низким 120/55. А на следующий день утром давление опять повысилось до 160/70/55, днём 160-180/70-80. Последние 3 дня после отмены Бисопролол показатели АД очень нестабильны, скачут вверх-вниз. Может быть это негативный накопительный эффект от длительного приёма Бисопролол+Небиволол несколько месяцев? (Мб не самого лекарства, а физиологический эффект, т.с. «привычка организма» последние месяцы при зажатой ЧСС выдавать повышенное давление?)
Как и чем стабилизаровать?
Похожие вопросы по теме
- 15 Мая 20224 ответа
- 15 Ноября 20231 ответ
- 20 Августа 202533 ответа