Что вас беспокоит?
Лечение ревматойдного артрита
Добрый день, у отца ревматоидный артрит, отцу 63 года, первые признаки артрита появились в июле 2024 года, но тогда еще не было понимания что это артрит, долгое время лечились НПВС, но через время они уже не помогали и в ноябре обратились к доктору который и поставил диагноз ревматоидный артрит. Прописали метотрексат, с 25 ноября 2024 г. и по сегодняшний день пьем его (Начинали с дозировки 3 табл в неделю и пили их 4 недели, потом плавно увеличивали дозировку на 4-5-6 таблеток. С 17 февраля 2025 г. перешли на 7 таблеток в неделю. Нам не помогает до сих пор. Из-за сильных болей начали колоть Преднизолон, так как только он помогает их унять. (начали колоть преднизолон с 25 декабря 2024 г. Суммарно сделали 30 уколов. Последний укол делали 02 февраля 2025 года) Из обезболивающих кололи еще кетапрофен, но он уже не помогает. Вопрос, что делать? Мы от города очень далеко, нет возможности ездить к врачам. Какие таблетки нужно добавить или чем заменить метотрексат? Нужно ли его заменять? когда он должен начать работать, если продолжать его пить? Можно ли колоть преднизолон что бы облегчить боль? так как только он может помочь. Состояние очень плохое. Все болит, уже почти все суставы в теле.
Принятый ответ
Здравствуйте, Максим.
Доза одной таблетки 2,5мг?
Уколы делаете преднизолона ежедневно?
Метотрексат начинает работать через 8-12 недель от начала приема. Иногда эффекта стоит ждать через 8 недель после того как начнется прием высокой дозы (20-30мг/нед). То есть повысили дозу метотрексата до 20-30мг/нед и после этого через 8 недель наступит улучшение.
До тех пор, пока метотрексат не начал свою работу, может быть назначен преднизолон в таблетках, уколы не желательны. Обычно используют 2-3 таблетки преднизолона, не более 4х таблеток. И когда эффект от метотрексата начнет развиваться, дозу преднизолона уменьшают и пытаются полностью отменить.
Преднизолон стоит принимать с 6 до 8 утра после легкого завтрака.
Также стоит рассмотреть вариант перехода от таблеток метотрексата на уколы. Эффективность уколов выше чем таблеток при их равной дозе.
Если улучшение не наступит, то нужно решать вопрос или о комбинированной терапии или о замене базисного препарата.
Виктория Владимировна, начинали терапию с 25 ноября с 1 таблетки 3 таблеток 2,5 мг. С 17 февраля начали принимать максимальную дозу, а это 8 таблеток по 2,5 мг. То есть, получается что терапевтический эффект стоит ждать через 4-8 недель считая от начала приема 8 таблеток ?
Да, эффект стоит ждать через 4-8 недель от начала приема 8 таблеток.
Но 8 таблеток это 20мг, это не максимальная доза. Возможно повышение до 22,5-25мг/Нед.
Но решать это нужно очно с доктором.
Виктория Владимировна, мы не против уколов. то есть можно делать их ? они ведь должны лучше усваиваться ?
Да, все верно уколы лучше усваиваются, лучше переносятся.
Колоть лучше подкожно.
Виктория Владимировна, а какую дозировку нужно колоть в уколах чтобы она соответствовала 8 таблеткам ? тоже раз в неделю ?
Доза в уколах также 20мг. Колоть нужно один раз в неделю в один и тот же день. Через 24 часа после укола метотрексата принимать 10мг фолиевой кислоты.
Виктория Владимировна, а в каком случае может быть назначена максимальная доза 25 мг ?
Когда нет эффекта от 20мг в течение 4х недель.
Иногда увеличивают, когда эффект есть, но недостаточный. Когда отменяют преднизолон. Случаев увеличения дозы много. Они все индивидуальны. Решаются такие вопросы на очном приеме.
Принятый ответ
Здравствуйте,Максим!
Забегая вперед сразу скажу, что менять или корректировать дозировки базисных препаратов, а так же схемы гормональной терапии онлайн запрещено законодательством, здесь только очный прием. Это очень серьезные вопросы, которые решаются только в клинике.
Но в рамках онлайн консультации мы с вами сейчас можем разобраться в дальнейшей тактике, как лучше поступить, какие есть варианты коррекции в целом, разобраться а правильно ли установлен диагноз и изначально начато лечение. Прошу вас ответить на некоторые вопросы
1.Какую дозировку метотрексата сейчас получает ваш папа в мг? Вы пишите про 7 таблеток, вы имеете ввиду одну таблетку по 2,5 мг?
2.Как и в каких дозировках, по какой схеме вы колете гормоны сейчас?
3.Прикрепите последние анализы пожалуйста.
4.Выполняли ли узи кистей или рентгенографию при постановке диагноза, можете тоже пожалуйста прикрепить. И заключение вашего ревматолога, чтобы понимание было, как изначально был установлен диагноз.
Ольга Леонидовна, Добры день, к врачу ходить нет возможности, это очень далеко, а он дорогу не переносит от слова совсем. Начинали терапию с 25 ноября с 1 таблетки 3 таблеток 2,5 мг. С 17 февраля начали принимать максимальную дозу, а это 8 таблеток по 2,5 мг. То есть, получается что терапевтический эффект стоит ждать через 4-8 недель считая от начала приема 8 таблеток ? Преднезалон укололи в последний раз 2 февраля и больше не делали, но в связи с этим все очень болит, преднезалон делали по 10 уколов курсом, с перерывом между курсами 3 дня, всего 3 курса по 10 уколов. 30Мг, обычный укол.
Ольга Леонидовна, результаты анализов прикрепил.
1. Рабочая доза метотрексата 20-25 мг/нед. то есть получается, что такую дозу вы только только начали получать. препарат накопителен и его эффект развивается в сроки 6-8 недель. Пока его менять не нужно, еще эффект оценить нельзя, так как только пару дней назначена рабочая дозировка.
Я бы порекомендовала сменить форму препарата с таблеток на инъекции, так как они лучше переносятся в такой дозе и быстрей работают немножко. В уколах вся доза в один день получится 20 мг.
2.В анализах, что вы прикрепили очень высокие показатели воспаления были, плюс низкий уровень железа и повышен печеночный фермент. ОАК не вижу, гемоглобин, тромбоциты и лейкоциты хотелось бы тоже посмотреть.
Но все эти показатели обязательно отслеживать необходимо сначала 1 раз в 14 дней 1 месяц, затем 1 раз в месяц 3 месяца. так как по ним нужно вносить тоже коррективы.
3.Фолиевая кислота надеюсь, что назначена. Она должна быть 7,5 мг не менее, через 24 ч после метотрексата.
4.Гормоны колоть вот так как вы делали нельзя, это конечно боль купировало, но этим вы надпочечников работу можете очень нарушить. Гормоны лучше в таблетках временно принимать, пока не заработает метотрексат. Начинают обычно с 10 мг и затем обязательно с доктором очно снижают дозировку медленно до полной отмены. На гормонах более 3 месяцев быть нежелательно.
5.Альтернатива гормонам- нпвс. Можно выбрать напроксен, либо целекоксиб. Здесь зависит от наличия сопутствующих заболеваний уже ( вы указали, что их нет). Если их действительно нет- то любой можно. Но только нпвс и гормоны не сочетают- что то одно.
6.Если гормоны оставите, то обязательно принимать с омепразолом, для профилактики поражения жкт. А та кже их запивать лучше киселем или кефиром, принимать утром после еды. Дополнительно профилактика остеопороза: вит Д ( не менее 2000 МЕ/сут) и препапараты кальция ( не менее 500 мг/сут) должны быть.
Ольга Леонидовна, Прикрепил анализы
Да, как я и предполагала гемоглобин осенью тоже был низким. Метотрексат может еще больше снизить данный показатель. Поэтому, как я выше писала- контроль анализов он просто необходим. Здесь еще нужно помимо фолиевой кислоты и железо включать в терапию. Но нужны свежие все показатели. Может быть есть возможность вызвать на дом лаборанта, для забора крови. Это в любом случае необходимо на такой терапии. Плюс были очень высокие тромбоциты, лейкоциты. Нужно их тоже пересматривать в динамике.
Принятый ответ
Добрый день.
1. Сейчас обязательно нужно сдать свежие анализы, тем более вы повышали дозы препараты за это время. Анализы были крайне плохие: высокое срб, тромбоциты, алт.
2. Введение гормонов вами проводится только в таблетированной форме, никаких инъекций. Дозу определяет доктор после свежих анализов.
3. Метотрексат можно продолжать только при сохранении функции печени (у вас повышен алт). Дозу увеличивает врач очно. 20 мг/нед принимается только в уколах, таблетки будут неэффективны.
4. В данном случае, я бы рекомендовала стационарное лечение, это оптимальный вариант подбора терапии.
5. По мимо оак, биохимии развернутой, оам, необходим анализы на ферритин, фолиевую кислоту, кальций.
6. С метотрексатом пьете фолиевую кислоту 10 мг/нед, препараты железа 200 мг/сут, витамин Д 2000 ед/сут, при приеме гормонов - омепразол или эзомепразол 20 мг/сут.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Так как ранее была очень высокая активность основного заболевания, требуется в ближайшее время сдать кровь:
- общий анализ крови, соэ, развернутый биохимический анализ крови, мочевая кислота, с-реактивный белок, общий анализ мочи.
1) метотрексат самый мощный из базисных преаратов для лечения РА. Самым лучшим решением будет перейти на подкожную форму этого препарата. В комбинации с фолиевой кислотой.
В уколах действие метотрексата быстрее и эффективнее.
2)дома лучше избегать всех внутримышечных и внутривенных введений. Преднизолон можно принимать в таблетках, дозу надо подобрать по свежим анализам.
3)пока сдаете анализы, лучше подключить мощные НПВС, эторикоксиб или кетопрофен в таблетках, комбинируя с омепразолом.
Принятый ответ
Здравствуйте! Нужно обязательно контролировать анализы в динамике 1 раз в 4 недели первые 3 месяца, далее 1 раз в 3 месяца: ОАК+СОЭ. АСТ,АЛТ, креатинин, мочевина, СРБ. Полный анализ мочи. Скажите пожалуйста, принимает ли пациент фолиевую кислоту и в какой дозировке? Прием фолиевой кислоты обязателен через 24 часа после метотрексата. 17 февраля 2025 г увеличили дозировку метотрексата сами или на приеме ревматолога с контролем анализов? Также метотрексат таблетированный более 15 мг не усваивается, поэтому рекомендуется прием метотрексата в инъекциях подкожно. Гормоны так бесконтрольно нельзя принимать, и нельзя резко отменять, может быть синдром отмены. Длительный прием гормональных преператов нежелателен, не более 3 месяцев, пока не подействует метотрексат.
Похожие вопросы по теме
- 12 Августа 20171 ответ
- 25 Сентября 20191 ответ
- 27 Января 20231 ответ
- 12 Апреля 20243 ответа