Что вас беспокоит?
Назначение иммунотерапии
Здравствуйте! Мой отец проходит лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, у него 4 стадия рака легких. Перед 2-й линией химиотерапии по настоянию отца ему сделали анализ на экспрессию PD-L1, но в итоге результат пришёл отрицательный. Мы посмотрели по клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России и Общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии», одобренными Научно-практическим Советом Минздрава РФ, что одна из цитат: "после 1-й линии ХТ рекомендуется ИТ моноклональными антителами к PD-(L)1, если они не назначались в 1-й линии: ниволумабом** [83, 84], или атезолизумабом**[85] (независимо от уровня PD-L1). Рекомендуется ниволумаб** пациентам с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ независимо от уровня экспрессии PD-L1 (в том числе и с неизвестным статусом PD-L1) в виде 60- или 30-минутной инфузии в одном из трех дозовых режимов [83, 84, 88, 89]: o 3 мг/кг каждые 2 нед, o 240 мг каждые 2 нед, o 480 мг каждые 4 нед." Первый врач, который был на приёме сначала говорил, что отцу не подходит иммунотерапия в принципе, т.к. PD-L1 отрицательный. Второй врач – старший научный сотрудник, специалист по иммунотерапии, которого мы позвали на приём, уже сказал, что из-за возможного врастания в пищевод иммунотерапия может источить стенки пищевода и это приведет к очень печальным последствиям (про PD-L1 отрицательный ничего не сказал) вплоть до смерти, но в случае рака легкого по клиническим рекомендациям, по клиническим исследованиям и научным статьям, которые я прочитал, ни в одном не делается акцент на конкретной локализации опухоли и метастазов (за исключением вроде как поражения головного мозга). Не спорю, может, плохо читал и могу ошибаться. После этого, когда отца положили делать химиотерапию, я зашел в кабинет к третьему врачу – начальнику лекарственного обеспечения в отделении. Перед беседой он вызвал второго врача (старшего научного сотрудника), который был на приёме, и в итоге сказал, что иммунотерапия из-за отрицательного уровня PD-L1 будет очень малоэффективна, и от нее будет больше вреда, чем пользы и рассказал про перспективы отца, что если будет прогрессирование и ухудшение его состояния, то вообще не будут лечить и отправят домой. Почему в клинических рекомендациях написано, что даже с неизвестным статусом можно применять иммунотерапию и в первой, и во второй линии? К тому же есть другие параметры, по которым можно оценить будущую эффективность иммунотерапии – мутационная нагрузка опухоли, микросателитная нестабильность. К сожалению, из-за подавленного состояния я не смог спросить про всё это. Я прекрасно понимаю, что я простой обыватель и многого могу не понимать и не знать, но после всех этих разговоров с врачами стали возникать сомнения. Скажите, пожалуйста, насколько я сильно заблуждаюсь в своих суждениях насчёт данной ситуации. Есть ли смысл обращаться в прокуратуру? Или может в другой лечебный центр? Или назначенное лечение действительно самое эффективное на текущий момент? Прилагаю часть документов, если что дополню по необходимости.
Принятый ответ
Здравствуйте
Вы задаете хороший вопрос
Плоскоклеточный рак легкого - это сложная болезнь
В отличие от аденокарциномы легкого - очень мало точек приложения и крайне ограниченный спектр опций лекарственного лечения
И лечение во второй линии после прогрессии на платиновом дублете - сложная задача
Вы совершенно правы - в том, что иммунотерапия - а именно Ниволумаб и Атезолизумаб назначаются во второй линии лечения плоскоклеточного рака независимо от экспрессии PD-L
Но, скажу често, при нулевом статусе PD-L на практике крайне редко такое лечение бывает эффективным
Не существует никаких других предикторов (предсказывающих факторов) ответа на иммунотерапию
И даже PD-L более 1 - не гарантия эффекта
Поэтому назначение классического химиотерапевтического препарата Гемцитабин - не является ошибкой в данной ситуации
И только при прогрессии на нем - можно - уже как терапию отчаяния - рассмотреть иммунотерапию
Главное сейчас - тщательная оценка на фоне терапии Гемзаром - на предмет прогрессии - и при малейших ее признаках - смена линии лечения
Владислав, спасибо за ответ. Скажите, пожалуйста, есть ли вероятность того, что тест на PD-L1 оказался ложноотрицательным? Биопсию для анализа брали ту, что была еще до лекарственной терапии (карбоплатин + паклитаксел). Есть ли смысл попробовать провести еще один анализ, но уже с новой биопсией?
Здравствуйте
Иногда в этом есть смысл, так как PD-L статус - величина не постоянная и может быть различным в разных клеточных популяциях
Более того, помимо PD-L статуса есть смысл определить еще микросателлитную нестабильность
Принятый ответ
Здравствуйте.
У такого типа опухоли, как у вашего папы, есть ограниченный спектр схем лекарственной терапии.
Конечно, было бы отлично, если бы статус PDL был положительным, у нам было бы больше вариантов, но к сожалению это не так.
Ниволумаб, как и Атезолизумаб можно назначить, при таком статусе PDL, но он будет мало эффективным.
В настоящее время лучше продолжить лечение гемцитабином, а иммунотерапию оставить на потом, как возможный вариант, но малоэффективный.
Александра Александровна, Спасибо большое за ответ
Пожалуйста, всего вам наилучшего!
Принятый ответ
Здравствуйте
Плоскоклеточный рак лёгкого сложная форма и после неэффективной первой линии подобрать лечение непросто. Иммунотерапия (ниволумаб, атезолизумаб) допускается при любом уровне PDL но при нулевом уровне её эффективность крайне низкая и маловероятно что она подействует. Других надёжных маркеров ответа нет. Назначение Гемцитабина обосновано. Если будет прогрессия тогда уже можно пробовать иммунотерапию как следующий шаг. Сейчас важно контролировать динамику и при ухудшении сразу менять подход.
Рустам Гамирович, Спасибо большое за ответ
Пожалуйста. Всего вам хорошего.
Принятый ответ
Здравствуйте
Как врач-химиотерапевт могу сказать, что иммунотерапия ингибиторами PDL эффективна только в случае CPS более 50 % в случае с плоскоклеточным зно лёгкого. Даже если статус будет MSI, смотрят именно на показатель PDL.
Но в монотерапии иммунотерапия крайне неэффективна и чаще всего эффект достигается в комбинации с препаратами платины.
В данной ситуации назначение иммунотерапии при отрицательном статусе необоснованно , так как препарат не будет действовать и рекомендация прописанная в Russco и клин. Рекомендациях чаще всего направлена на то, чтобы назначение делали без оценки статуса PDL, есть случаи когда оценить статус не представляется возможным или нет материала, либо нужно быстро выбрать схему лечения. Но по факту это назначение наугад. Иммунотерапия начинает действовать , если действует через 2-3 месяца не раньше, за это время опухоль может прогрессировать значительно и в случае с опухолями лёгких при прогрессировании на платине , во второй линии назначают гемцитабин, винорелбин или доцетаксел
Юлия Бабековна, Спасибо большое за ответ
Сил и терпения вам всем!
Принятый ответ
Здравствуйте,Денис!
Ситуация действительно непростая.
Согласно клиническим рекомендациям ниволумаб или атезолизумаб могут применяться во второй линии лечения независимо от уровня экспрессии PD-L1. Но ,к сожалению,при отрицательном PD-L1 иммунотерапия менее эффективна. В данном случае врачи, вероятно, учитывают не только PD-L1, но и другие факторы,включая общее состояние, риск осложнений. В клинических рекомендациях нет указаний на отказ от иммунотерапии из-за локализации опухоли или риска осложнений,в том числе перфорации пищевода. Но врачи опираются на личный опыт,поэтому отметили этот момент .
Оценка на мутационную нагрузку опухоли и микросателлитную нестабильность не будут лишними. Тестирование можно рассмотреть. MSI-H опухоли, как правило, имеют более благоприятный прогноз в сравнении с опухолями с микросателлитной стабильностью и демонстрируют высокую чувствительность к ингибиторам контрольных точек иммунного ответа (ниволумаб, пембролизумаб)
Для уточнения дальнейшей тактики лечения в таких случаях рекомендуется:
Определение MSI иTMB-на основании результатов можно будет оценить ,есть ли основания для назначения иммунотерапии .
При выраженных симптомах (боль, компрессия пищевода) обсудить с радиотерапевтом вопрос проведения локального облучения симптоматически.
Врачи работают в рамках клинических рекомендаций, но их решения могут отличаться в зависимости от индивидуальных факторов конкретного случая. Назначение второй линии химиотерапии в таких случаях обосновано. Можно рассмотреть переход на иммунотерапию, но только если риски будут приемлемыми. А это оценивает консилиум врачей .
Юлия Дмитриевна, Спасибо большое за ответ
Рада помочь
Здоровья Вам и Вашему отцу
Здравствуйте. Вы совершенно правильно сделали, что изучили клинические рекомендации и пытаетесь разобраться в ситуации.
У вашего отца плоскоклеточный рак лёгкого IV стадии (T3N3M1b) с метастазами в кости. Он уже прошёл первую линию химиотерапии (карбоплатин + паклитаксел), к сожалению, с признаками прогрессирования. Сейчас проводится вторая линия (гемцитабин).
Отрицательная экспрессия PD-L1 действительно снижает шансы на хороший ответ на иммунопрепараты, но не является абсолютным противопоказанием. Например, ниволумаб и атезолизумаб разрешены во 2й линии даже при нулевой экспрессии PD-L1, особенно после неэффективной химиотерапии. Это прописано и в российских, и в международных (NCCN, ESMO) рекомендациях.
Причина отказа в иммунотерапии, что оговорена врачами имеет место быть.
Указание на врастание опухоли в пищевод и риск некроза стенки при иммунотерапии - не частая, но обсуждаемая ситуация. Эти препараты действуют не мгновенно, и в первые недели может быть даже увеличение опухоли (так называемый псевдопрогресс). Если опухоль уже прорастает в жизненно важные структуры, теоретически это может стать причиной прободения, свища, кровотечения, особенно на фоне иммунного ответа.
Наверняка есть опасения (вполне обоснованны), что эффект наступит поздно, а состояние ухудшится до необратимого (так же как и опасения в развитии осложнений).
Вы не ошибаетесь в оценке рекомендаций. Иммунотерапия может быть рассмотрена даже при отрицательном PD-L1, особенно если исчерпаны варианты химиотерапии. Но в вашей ситуации, отказ мотивирован риском осложнений, и врачи скорее исходили из безопасности, а не отказа в лечении как таковом.
Если состояние позволит и не будет улучшения на текущем этапе - вопрос об ИТ всё равно можно будет поднять снова.
Как лучевой терапевт, могу сказать, что для разрешения ситуации с местастазом в L5 действительно проведение лучевой терапии на данном этапе сопряжено с высоким риском осложнений. Обратитесь к хирургам ортопедам для решения вопроса о проведении оперативного лечения. После этого можно будет рассмотреть лучевой метод.
Константин, Спасибо большое за ответ
Похожие вопросы по теме
- 26 Ноября 202212 ответов
- 19 Августа 202325 ответов
- 12 Января 202416 ответов
- 13 Сентября 20249 ответов