Что вас беспокоит?
Смена лечения , правомерно ли?
Здравствуйте, сегодня мама была на приеме у врача - онколога, который отказался ей выписывать направление на дальнейшее лечение акситиниб + пембролизумаб , выписал направление на хирургический консилиум, сказал, что линию лечения будут менять. Но у нас прогрессирует на 14%, разве этого достаточно, чтобы менять линию? У нас итак не так много их, а тут так раскидываться. Чем аргументировать, как противостоять завтра? На чем настаивать? Рак почки , 4 стадия с единственным МТс в печени , папиллярный 1 тип.
Принятый ответ
Здравствуйте
Если врач-рентегнолог сравнил все сканы и прирост сумм диаметров таргетных очагов менее 20%, а так же нет новых очагов - то это вписывается в рамки стабилизации по критериям RECIST1.1
В такой ситуации смена линии лечения не обоснована
Владислав, он не вычитывал вообще , просто сказал , что нужно менять линию и всё, что она не помогает . Что идет прогрессирование и отправил завтра на хирургический онкокосилиум . А я очень переживаю что завтра врачи категорично скажут менять лечение
Врач-рентеголог должен четко следовать критериям RECIST1.1, а не устанавливать прогрессию на глаз
Владислав, сегодня мама была не у рентгенолога а у обычного онколога . И он отказал в лечении ссылаясь на то что идет прогрессирование и отправил на консилиум 🤷🏼♀️
Онколог должен запросить у рентгенолога оценку сканов по критериям RECIST 1.1
Далее - по результатам консилиум
Владислав, он ничего не запросил ( а они сами могут это высчитать на консилиуме ?
Кроме клинических, есть ещё приказ 116 н.
А клинические, с 3.08.25 действуют в новом порядке применения, предоставляющие врачам право отступать их положений в интересах пациента (изменения в ФЗ от 23.07. 25)
Вот чем мне ткнули, мол, если врачи захотят отменить лечение, они могут начинать на все рекомендации!!! 🤦🏼♀️ ято с 3 августа они имеют на это полное право
Обычно оценкой прогрессирования занимается врач рентгенолог
А онкологи работают с готовыми заключениями
Владислав, так рентгенолог и написал « признаки прргрессирования» в заключении КТ
Раньше не использовали систему RECIST1.1 и писали прогрессирование при малейшем росте
Но важно четко понимать что прирост больше или меньше 20%
В идеале рентгенолог должен расписать таргетные очаги и суммы их диаметров
Владислав, а у нас только один очаг, и ничего больше нет, кроме слов « признаки прогрессирования»
Владислав, у нас прогресс на 14%
Прогресс - это 20% и выше
Владислав, а как это завтра доказать консилиуму? Никто диск кт у мамы не взял,чтобы пересмотреть к консилиуму , только бумажку и описание « признаки прогрессирования»
Попытаться обсудить с членами консилиума оценку прогрессии по критериям RECIST1.1
Владислав, а почему её отправляют именно на хирургический онкоконсилиум? Стоит ли лететь в Блохина, взять там консультацию?
Владислав, если они все таки будут менять линию , стоит ли отказаться от назначения , и лететь в Блохина , делать пересмотр и ждать их вердикт?
я не знаю мысли Ваших врачей
возможно, планируется резекция печени
Лететь в РОНЦ совсем не обязательно
Сейчас очень распространены и доступны телемедицинские консультации
Владислав, ТМК сказали ждать не менее 1 месяца ((( а месяц без лечения это для нас фатально будет(
В любом случае менять линию при недоказанной прогрессии- это ошибка!!
Возможно Вам планируют удалить метастаз
Это другой вопрос
Но менять линию ДО доказанной прогрессии- неверно
Владислав, говорят, что меняют линию уже даже при прргрессировании 10-15-%, а у нас 14😭 и что если МТС начал расти, то он так и будет расти , прогрессировать и нечего травить организм бесполезным лечением, вот такими словами сегодня онколог проводил маму
Так не делают НИКОГДА
Этим самым крадут драгоценное время до истинного прогрессирования
А досрочно назначая другую линию - уменьшают общую выживаемость
Это грубейшая онкологическая ошибка лечения метастатического рака почки!!!!!!
Есть международные критерии и они непоколебимы!
Ни о каких 10-15% речь идти не может
Это самодеятельность
Владислав, спасибо вам большое! Значит буду завтра настаивать на подсчете % . Если все же пойдут в отказ, на что можно сослаться? Минздрав? REGIST 1.1?!
Да, вполне
Но, думаю, Вам пойдут навстречу
Владислав, спасибо Вам большое. Ваши слова да Богу в уши 🙏
Владислав, а вроде как с 3 августа врачи могут игнорировать все эти вот требования, индивидуально так сказать, отступать от них, для каждого пациента
Владислав, тоесть закрыть глаза на REGIST 1.1 , им дает это право с 3 августа? Так сказать индивидуальный подход для каждого пациента
Любой индивидуальный подход должен быть обусловлен здравым смыслом
Индивидуально – не значит хорошо
Владислав, к сожалению не все онкологи это понимают и теперь у них руки развязаны стали , что захотят , то и назначат 🤦🏼♀️
Владислав, и непонятна тактика врача вообще ( сегодня был таргетный консилиум и мы могли на него попасть, но он туда не отпоавил, а отправил на хирургический консилиум, но где ж логика? Если менять лечение, тогда сразу менять , и пусть так и сидит там этот МТС, может на новой линии уйдет, зачем тогда его трогать, так и наблюдать за ним в динамике 🤦🏼♀️
Понимаю Ваше смятение
Владислав, а можно ли наш случай назвать олигопрогрессированием ?! Я консультировалась, правда на словах, у Калпинского , из Герцена, он очень советовал сделать на очаг стереотаксическое облучение , даже не операцию . И линию не менять ни в коем случае, до тех пор, пока не появятся новые МТС! Он даже сказал, что увеличение более 20% хоть 50% это не повод менять лечение, нужно делать стереотаксическое облучение, хоть 20 раз, пока этот МТС будет то расти, то усыхать на лучах, но на линии так и сидеть. Но ведь слова к делу не при шьешь. А так то мы вообще по его логике и 10 и 15 лет сможем на одной линии быть
по поводу причин НЕ менять линию лечения - написал выше
я поводов не вижу
а Алексей Сергеевич Калпинский - очень уважаемый онкоуролог
Ученик ведущего онкоуролога страны- академика Алексеева БЯ
Владислав, значит стоит завтра отказаться от смены лечения и требовать ТМК с Блохина? Может не месяц придется ждать, а пораньше 🤧
я думаю что после всех доводов Ва составят на текущей схеме
Владислав, очень надеюсь, ведь доводы только на словах, получается, у нас ((( документально нечем подтвердить
Владислав, здравствуйте, я опять к вам , с таким вопросом , если, допустим , врачи будут упираться и отказывать в продолжении прежнего лечения , а предложат , например , сунитиниб , либо Кабо, можем ли мы отказаться от препаратов и настоять только на облучении ? Облучать его и ждать ответ от тмк . То есть вообще не начинать новый препарат а полностью отказаться ?!
Вы имеете полное право отказаться от назначенного лечения
Владислав, а не будет ли этот месяц фатальным ? Можно ли обойтись пока лучевой? У мамы осталось ещё 14 таблеток акситиниба , думаем , может стоит хотя бы его пока приобрести и пропить этот месяц , чтобы не сойти с дистанции ?!
Обычно лучевую терапию проводят не прерывая лекарственное лечение
Принятый ответ
Здравствуйте!
Учитывая что направили именно на хирургический консилиум, вероятнее всего, врач хочет чтобы провели удаление этого единственного метастаза в почке, если это окажется технически возможно.
Маловероятно, что хотят поменять системную терапию.
Мадина Магамедовна, здравствуйте. Врач озвучил именно то, что будут менять линию ((( я не понимаю, как настоять на том, чтобы лечение оставили а очаг облучить, например?
Решение такое принимает только консилиум и свое желание можно озвучить
Мадина Магамедовна, можно, но нас врятли услышат ((( разве врачи не должны оценивать по recist 1.1?! Ведь очаг один можно убрать и остаться на этой же линии . Но боюсь что врачи в цели экономии даже назначат сунитиниб ну и плюс облучение очага , например
Да конечно, прогрессирование оценивается по шкале recist 1.1
Не паникуйте раньше времени, дождитесь консилиума, которому обязательно расскажите и свое желание
Мадина Магамедовна, тоесть можно на это сослаться? Настаивать на облучении и продолжении лечения прежнего ?
Если назначения покажутся неадекватными, то можно обратиться в федеральный центр для получения второго мнения
Необязательно даже облучать
Раз консилиум хирургический, то вероятнее хотят но удалить
Мадина Магамедовна, спасибо вам большое , очень надеюсь , что все таки лучевой обойдемся и останемся на нашем лечении (((
Принятый ответ
Здравствуйте!
Прогрессия на 14% (по данным КТ/МРТ по критериям RECIST 1.1) — это клинически значимый прогресс, даже если опухоль не удвоилась.
RECIST 1.1 определяет прогресс как
Увеличение ≥20% в сумме диаметра целевых опухолевых очагов + отсутствие уменьшения не целевых очагах.
14% — это неофициальный порог, но врачи часто меняют терапию при ≥10–15% роста из-за риска дальнейшего роста (рак почки агрессивен). Потери ответа на иммунотерапию (пембролизумаб + акситиниб) — это необратимый процесс.
У вас единственный метастаз в печени — его можно попытаться удалить.
У изолированных метастазов печени/лёгких (особенно при папиллярном ПКР) метастазэктомия + иммунотерапия может дать долгосрочную ремиссию.
Консилиум — это не отказ от терапии, а поиск радикального решения (хирургия + возможно продолжение/смена терапии).
Акситиниб + пембролизумаб — стандартная схема для IV стадии ПКР (NCCN, ESMO).
Если прогрессия медленная (14%), можно продолжить текущую схему + метастазэктомию (если хирург скажет, что печень операбельна).
Добавить лучевую терапию (если метастаз неоперабельный).
На что Вам завтра опереться:
Напомните врачу:
"Мы согласны на консилиум, но не хотим терять текущую терапию без обсуждения. Если метастаз операбельный, можно ли продолжить иммунотерапию после операции?
Попросите чтобы запросили точное измерение опухолей (разница в 14% — это насколько мм?).
Биопсию метастаза (если не делали) — для проверки PD-L1 и мутаций (может повлиять на терапию).
Если врач настаивает на смене терапии спросите:
"Какие данные показывают, что текущая схема неэффективна?"
"Какая новая схема предложена и на каких исследованиях она основана?"
"Можно ли провести временный курс новой терапии, а затем вернуться к иммунотерапии?"
Не бойтесь и спрашивайте на консилиуме что Вас интересует.
Юлия Сергеевна, здравствуйте, да, мы делали ИГХ, именно по этому обследованию нам и была назначена данная схема таргет ( акситиниб) плюс иммунная терапия ( пемброриа) , дело в том, что вначале лечения была ооочень хорошая динамика ( кейтруда ) акситиниб, там сразу минус 8мм, дальше началась арфлейда + акстиниб- стабилизация, пол года , и две капельницы прошли пемброриа + акситиниб - пошел прогресс 🤷🏼♀️
Юлия Сергеевна, опухоль одна единственная, поэтому не знаю, на что они будут опереться. Но ведь новых МТС нет в печени и легких, разве это не говорит о том, что очаг стоит облучить ( нам рентгенологи давали на это добро пол года назад, но советовали подождать до роста МТС) так вот этот рост настал, хотим опять облучение, но не смены схемы лечения (((
Очаг один, я думаю что врачи хотят рассмотреть вариант резекции печени, по статистике после удаления метастаза ремиссия наиболее долгая и процент выживаемости возрастает или облучение, это и будет вариант смены схемы лечения.
Возможно что доктор просто не так выразился. Не переживайте.
Юлия Сергеевна, да нет, он так и сказал : зачем вам травиться этими препаратами, если они не помогают 😭 но ккк же так ?! Ведь новых МТС пока нет, облучать его брались, схем лечения не так много …
Требуйте точную оценку по REGIST 1.1 пусть тогда делают всё как положено, это Ваше право, ничего не бойтесь, спрашивайте на каком основании меняется схема и какой процент эффективности новой схемы, консилиум и создаётся для того чтобы вопросы обсуждать и всё подробно объяснять.
Юлия Сергеевна, а это ведь должен делать врач - рентгенолог? Дело в том, что мы делали кт в другом месте, платно, не в нашем онкоцентре, и там врач не описал % , это мы уже сами высчитывали . А завтра они это могут высчитать? Если я буду настаивать
На этом
Отдайте им диск и они отдадут своим рентгенологам для пересмотра и оценки.
Юлия Сергеевна, не взяли , даже не попросили. 🤷🏼♀️ а лечение прекратили с сегодНщего дня 🤦🏼♀️
Консилиум разве не завтра?
Консилиум завтра, но врач уже не выписал нам направление на получение лекарств и капельницу (
Это неправомерно, до консилиума лечение отменять права не имеют.
Юлия Сергеевна, вот так вот ( направление нам не выписал на дальнейшее лечение (((
Вы имеете право жаловаться, так решением о лечении и его отмене принимает только консилиум.
Юлия Сергеевна, спасибо Вам большое ! Завтра будем решать вопрос ((( 🤦🏼♀️ голова кругом просто, слезы градом и туго соображаем,
Юлия Сергеевна, непонятна тактика врача вообще ( сегодня был таргетный консилиум и мы могли на него попасть, но он туда не отпоавил, а отправил на хирургический консилиум, но где ж логика? Если менять лечение, тогда сразу менять , и пусть так и сидит там этот МТС, может на новой линии уйдет, зачем тогда его трогать, так и наблюдать за ним в динамике 🤦🏼♀️
На здоровье! Успокаивайтесь! Всё будет хорошо, на консилиуме много врачей и они, безусловно, будут действовать в интересах пациента! По другому быть не должно.
Напишите завтра что решил консилиум, если будет возможность.
Юлия Сергеевна, скажите, пожалуйста, а разве при олигопрогрессировании меняют сразу линию ? Один очаг, новых нет, вроде как даже при 20% и более ставят олигопрогрессирование и облучают очаг
Да, Вы правы, я уже сказала что смена линии неправомерна и что нужна или операция или облучение плюс продолжение лекарственного лечения, я всё это отразила в изначальном ответе.
Юлия Сергеевна, спасибо большое , буду настаивать завтра на своем
На здоровье. Я думаю Вам пойдут на встречу.
Юлия Сергеевна, здравствуйте, вот и пишу, как обещала, по результатам онкоконсилиума лечение решено продолжить на 2 месяца, но я сама настояла на стереотаксическом облучении очага! Отправили документы в наш областной онкодисрансер радиологам, ждём ответ, скажите, пожалуйста, на вашей практике встречались люди, которые перенесли эту процедуру? Как динамика ? И вообще, через какое время нужно отслеживать эту динамику, ведь, говорят, что вроде как Лучи очень долго действуют, и через пол года только можно оценивать динамику
Здравствуйте!
Спасибо что написали.
Да, встречались.
Динамика и ответ на фоне облучения и лекарственного лечения хорошая.
Есть так называемые ранние признаки действия лучевой терапии, их можно оценивать через 1-3 месяца.
Самый оптимальный срок для оценки действия это 3-6 месяцев.
По отслеживанию:
1 мес после SBRT: Контрольные УЗИ/КТ для исключения осложнений (отёк, повреждение здоровых тканей).
3 мес: Основное сканирование (КТ/МРТ с контрастом) для оценки размера опухоли.
6 мес и далее: Повторные исследования каждые 3–6.
Я думаю всё будет хорошо!
Юлия Сергеевна, спасибо вам огромное за помощь 🙏 за подробную информацию
На здоровье! Успехов в лечении, пусть всё получится!
Принятый ответ
Добрый день! Вам нужно присутствовать на очном консилиуме . Если прирост меньше 20 то это не прогрессирование, в таком случае можно обсудить локальное лечение метастаза, например оперировать а далее продолжить эту терапию под строгим контролем по КТ. Если вас не устраивает решение консилиума вам нужно в НМИЦ Блохина обратиться.
Эльмира Муратовна, да, спасибо большое вам за ответ, мы и хотим остаться на этой линии. , очень, а очаг облучать( сделать лучевую с метками) рентгенологи давали на это добро пол года назад. Не знаю только, чем аргументировать оставить нас на этом лечении? Они ведь запросто могут нас не послушать и назначить тот же « сунитиниб»
Заставить вас лечиться той терапией что вам не нравится не могут , вы получите второе мнение в НМИЦ при необходимости , это Федеральный центр и еще раз обсудите с врачом лечащим.
Эльмира Муратовна, это очень долго( до месяца ждать, а лечение сегодня уже приостановили , таблетки не выдали и капельницу не сделали
Мы вам здесь кроме рекомендации ничем не сможем помочь к сожалению , решение за вашим консилиумом.
Месяц что ждать ? Консилиум ?
Эльмира Муратовна, нет , тмк с федеральным центром
Легче прилететь конечно
Ну послушайте что скажут , может одобрят то что вам хочется
Эльмира Муратовна, да, спасибо вам, в любом случае нам завтра идти на консилиум, послушаем, что там будут предлагать🤦🏼♀️ а разве лечение меняет не таргетный консилиум? А хирургический? Сегодня был таргетный консилиум, но нас почему- то отправили на хирургический 🤷🏼♀️
В идеале бывает общий консилиум где есть хирурги и радиотерапевты и химиотерапевты.
Но не везде и не всегда бывает такая возможность поэтому иногда в разные дни проходят , химиотерапевт дали свое мнение теперь слово за хирургами если у них будут вопросы они должны позвать химиотерапевта
Эльмира Муратовна, нет, у нас в регионе 3 вида консилиума , это таргетный, хирургический и гинекологический
Понятно , ну особенности значит такие
Эльмира Муратовна, химиотерапевт ещё не говорил нам ничего, сказал просто врач онколог, у которого мама была на приеме сегодня. Он не химиотерапевт
Думаю завтра все прояснится
Эльмира Муратовна, можно ли наш случай назвать олигопрогрессированием ?! Я консультировалась, правда на словах, у Калпинского , из Герцена, он очень советовал сделать на очаг стереотаксическое облучение , даже не операцию . И линию не менять ни в коем случае, до тех пор, пока не появятся новые МТС! Он даже сказал, что увеличение более 20% хоть 50% это не повод менять лечение, нужно делать стереотаксическое облучение, хоть 20 раз, пока этот МТС будет то расти, то усыхать на лучах, но на линии так и сидеть. Но ведь слова к делу не при шьешь. А так то мы вообще по его логике и 10 и 15 лет сможем на одной линии быть
Да, Согласна с мнением доктора , операция /лучевая это все локальное лечение то о чем я вам писала . Но вы можете ссылаться на Герцена это тоже федеральный центр, если нет то езжайте в Герцена на консилиум и с этим документом можете просить то лечение в своем городе
Принятый ответ
Здравствуйте
При приросте очага на 14 % формально критерии прогрессии болезни по RECIST ещё не достигнуты то есть это стабилизация процесса, поэтому при хорошей переносимости терапии её часто продолжают до подтверждённого роста более 20 % или появления новых метастазов. В этой ситуации вероятнее всего врач направил на хирургический консилиум для оценки возможности удаления единственного метастаза в печени что поможет дольше сдерживать болезнь. Завтра уточните у врача на основании каких критериев зафиксирована прогрессия и какова конкретная цель.
Рустам Гамирович, спасибо вам большое за помощь. Скажите , пожалуйста, а разве на олигометастаз не делают стереотаксис , например ?! Вроде калпинский настаивал на том , что именно МТС а печени нужно облучать , пока облучается , хоть 10раз и оставаться на прежнем лечении. 🤷🏼♀️
Я вам так и написал что прежнее лечение можно продолжать. По поводу очага да можно удалить хирургически либо выполнить облучения тут как решит консилиум.
Похожие вопросы по теме
- 7 часов назад3 ответа
- 7 часов назад6 ответов
- 8 часов назад2 ответа
- 8 часов назад4 ответа