Что вас беспокоит?
Болит живот
Добрый вечер! Беспокоит периодическая боль внизу живота. Прошла узи малого таза бесконечное количество раз (рубец от кс, наботова киста 6мм), МРТ органов малого таза с контрастом на 14 день цикла (рубец кс, наботова киста на шейке), колоноскопию с биопсией, МРТ кишечника с 2м контрастом, МРТ крестца и поясницы. Была у гинеколога, гастроэнтеролога, проктолога, невролога. Тк по части гастроэнтерологии поставили срк, послали к психиатру для назначения антидепрессантов. Жалобы со стороны боли внизу живота сохранились. Привязка к циклу утратилась, раньше в середине цикла возникали, были подозрения, что на фоне овуляции жидкость, выпадающая в брюшную полость, раздражает брюшину и дает болевой синдром, но иногда боль возникает и сразу после менструации, иногда в середине цикла, иногда циклы проходят без этой боли. Иногда болит живот весь цикл. По ощущениям это похоже на внутреннее напряжение/спазм/пустоту. Иногда реагирует на дефекацию или мочеиспускание усилением или ослаблением этого ощущения. Эта боль началась лет 10 назад, но я списывала ее на срк. После досконального обследования кишечника и назначения ад, эта теория утратила актуальность. Цикл регулярный, 28-30 дней, длительность 5-7 дней, обильность средняя, болезненность 1-2 день, умеренная, обхожусь без обезболивающих, сгустки бывают, но не в каждый цикл, размерами до 1см. Иногда бывают слизистые коричневатые выделения 2-3 дня после окончания менструации (как продолжение затянувшихся месячных) Внутри цикла никаких выделений нет, кроме прозрачных. Были роды пкс 3 года назад, 2 года кормила грудью. МРТ специально делала ближе к середине цикла, чтобы было видно очаги эндометриоза, если они есть. Я уже не знаю, к какому врачу пойти, потому что жутко устала от этих мытарств. Во время боли половой акт тоже болезненный, вне боли - нет. Инфекции и пр сдавала, впч, пап тест, все в норме.
Принятый ответ
Периодические боли внизу живота при исключённых заболеваниях кишечника и мочевыводящих путей чаще всего связаны с гинекологическими причинами. Описанный характер – длительное течение, связь с циклом, усиление при половом акте, эпизоды после менструации и в середине цикла – типичен для хронической тазовой боли и может быть связан с эндометриозом, даже при отсутствии видимых очагов на МРТ. Небольшие очаги или поверхностные формы могут оставаться незаметными на визуализации.
Также боль может поддерживаться рубцом после кесарева сечения, спаечным процессом или повышенной чувствительностью нервных окончаний в области малого таза. Дополнительным фактором выступает синдром висцеральной гиперчувствительности, который часто сохраняется у женщин с перенесённым СРК и может объяснять ощущение спазма или «пустоты» без органических причин.
Для уточнения причин обычно применяют лапароскопию как «золотой стандарт» диагностики эндометриоза и спаек. Если оперативное вмешательство нежелательно, иногда назначают пробную терапию гормональными препаратами (агонисты ГнРГ, прогестины, комбинированные контрацептивы) с оценкой динамики боли. Если боль уменьшается на фоне такой терапии, это косвенно подтверждает эндометриоз.
Практически полезно вести дневник болей с отметками о дне цикла, характере и провоцирующих факторах. При выраженном влиянии боли на качество жизни допустимо обсуждать с врачом варианты гормональной терапии, обезболивающих схем, физиотерапии.
Ара Леонидович, добрый вечер.
А разве антидепрессанты не должны были убрать боль, если она связана с висцеральной чувствительностью?
Те ни один из методов визуальной диагностики не может подтвердить или опровергнуть эндометриоз, только оперативно?
При хронической тазовой боли СИОЗС применяются как вспомогательный метод: часть женщин отмечает уменьшение боли, у других эффект минимальный или проявляется только через несколько месяцев. Это объясняется тем, что при эндометриозе и спаечном процессе хроническая боль имеет не только «нервное», но и органическое происхождение, и одного воздействия на нервную систему может быть недостаточно.
Что касается диагностики эндометриоза: ни УЗИ, ни МРТ не могут полностью исключить заболевание. Эти методы выявляют крупные очаги или глубокие формы, но поверхностный перитонеальный эндометриоз часто остаётся «невидимым». Поэтому лапароскопия остаётся единственным методом, позволяющим надёжно подтвердить или опровергнуть диагноз и одновременно удалить очаги, если они есть.
Ара Леонидович, как все сложно(
Спасибо за ваши ответы, буду думать!
Если просто, то в Вашей ситуации разумно обсудить с гинекологом два варианта:
диагностическую лапароскопию для подтверждения/исключения эндометриоза или пробное гормональное лечение, чтобы понять, уменьшается ли боль.
Ара Леонидович, а диагностическая лапароскопия - это рядовая процедура? Я просто могу приехать с направлением и мне сделают? Я просто не представляю, это операция по сути, чтобы «посмотреть»? В гинекологической практике часто используют именно с целью диагностики?
Лапароскопия — это полноценное оперативное вмешательство под наркозом, хотя считается малоинвазивным и обычно переносится легко. В гинекологии её действительно часто используют именно при хронической тазовой боли, когда ни УЗИ, ни МРТ не дают ответа, а подозрение на эндометриоз или спайки остаётся.
Смысл не только «посмотреть»: во время лапароскопии врач осматривает органы малого таза изнутри, при обнаружении очагов эндометриоза или спаек их обычно сразу же удаляют или коагулируют. То есть это одновременно и диагностика, и лечение.
Назначается такая операция по показаниям, просто по желанию её не делают. Обычно решение принимают после консультации в стационаре, при подтверждённой хронической боли, когда другие методы исчерпаны.
Принятый ответ
Здравствуйте! Подобные жалобы все таки чаще связаны с эндометриозом, даже несмотря на то, что видимых очагов ни на одном исследовании нет. Эмпирически может быть назначен диеногест 2 мг (визанна)курсом на 6 месяцев согласно инструкции 1 раз в день
Виктория Леонидовна, доброе утро.
Вопрос на понимание. Если это эндометриоз, то неужели за 10 лет он не стал «видимым»? Или должны были появиться какие-то другие проявления, помимо периодического дискомфорта внизу живота. Он же как и любое другое заболевание должен прогрессировать? И характер боли. Если очаги есть, то она во время менструации должна быть пиковой, а у меня наоборот.
Я не стараюсь отрицать, просто не понимаю
Вы совершенно правы. Но когда все непонятно, идем по методу исключения, так как медицина - не точная наука
Принятый ответ
Здравствуйте.
Наиболее вероятная причина описанных симптомов - наружный или ретроцервикальный эндометриоз, который не всегда выявляется ни на УЗИ, ни на МРТ.
В похожих ситуациях, если качество жизни страдает, показана диагностическая лапароскопия как «золотой стандарт» выявления эндометриоза.
Или допустим альтернативный путь, как эмпирическая гормональная терапия. При купировании болей это косвенно подтверждает диагноз и одновременно является лечением. Если лапароскопия или пробное лечение гормонами не подтверждают эндометриоз и боль остаётся, то это рассматривается как хронический тазовый болевой синдром. В таком случае лечение строится не только у гинеколога, но и совместно с другими специалистами: подключают работу с мышцами тазового дна (физиотерапия, упражнения на расслабление), иногда невролога и врача по лечению хронической боли.
Берегите себя🍀
Анна Николаевна, добрый день! Спасибо за ваш ответ. За те 10 лет, что меня преследовал периодически дискомфорт внизу живота, очаги так и остались невидимыми ни одному методу диагностики, за исключением оперативного?
Я тщательно слежу за здоровьем, делала узи во все фазы цикла, за последний год исследована с головы до ног, не только по части гинекологии(
Дюфастон подойдет для эмпирического лечения? Не хотелось бы начинать визанну с ее побочками
Маргарита, да, к сожалению, это возможно: мелкие очаги эндометриоза, особенно поверхностные на брюшине, прицельно не видны ни на УЗИ, ни на МРТ. Их реально выявить только лапароскопией. Поэтому при типичной клинической картине и «чистых» снимках эндометриоз всё равно остаётся в списке первых диагнозов.
Что касается терапии: для пробного лечения применяются препараты, которые выключают овуляцию и делают цикл монотонным. Дюфастон не является препаратом выбора: он не подавляет овуляцию и не выключает рост эндометрия, а значит не даст полноценного эффекта на эндометриозные очаги. Рабочими эмпирическими вариантами остаются КОК без перерывов (7 или 4х дневные перерывы на менструацию) или Визанна.
Анна Николаевна, а почему очаги не вырастают? Если эндометриоз «гормонозависим», то беременность и гв должны были его как-то расшевелить же, после восстановления цикла? И дискомфорт то есть, то нет, без привязки к циклу, бывало, что год-два этих ощущений вообще не было
Рита, эндометриоз может годами «сидеть тихо» и не расти. Беременность и кормление обычно дают ремиссию, но не излечение, поэтому после восстановления цикла симптомы могут вернуться в разной силе. Боль не всегда прямо связана с размером очагов: у кого-то крупные очаги протекают без жалоб, а у кого-то крошечные очаги вызывают сильный дискомфорт. Поэтому колебания,то есть, то нет, даже годами, вполне вписываются в течение эндометриоза и не исключают его.
Анна Николаевна, поняла( а через какое время приема кок можно судить о подтверждении теории, что это 100% эндометриоз? И что будет критерием, боль пройдет?
Рита, иногда облегчение наступает уже в первый цикл, но клинически значимым и надёжным считается результат именно после 3 месяцев приёма, если боль ушла или стала заметно слабее — это подтверждает эндометриоз; если нет эффекта — ищут другую причину.
Анна Николаевна, хорошо. А препаратами выбора, какие кок являются? У меня не было опыта использования данных препаратов. Что наиболее щадящее с тз побочных эффектов?
Обычно для пробы берут низкодозированный монофазный КОК (20–30 мкг этинилэстрадиола): Линдинет 20, Логест, Ярина/Ясмин, Жанин. Понимаю, как вам страшно, много мифов вокруг гормональной терапии и часто не получается подобрать КОК с первого раза, от чего еще больше негативных отзывов. Но пока не «попробуешь» не «узнаешь».
Принятый ответ
Здравствуйте
Вероятнее всего это проявление эндометриоза
Эндометриоз это гормонзависимое заболевание. Оно абсолютно доброкачественное, при отсутствие жалоб на длительные болезненные или обильные менструации, межменструальные кровомазания, бесплодие неясного генеза, лечение как правило не назначается. В противном случае рекомендуется медикаментозная терапия.
Лечение подбирается индивидуально, может быть рекомендован один из препаратов на выбор :
1) Терапия первой линии, золотой стандарт в лечении эндометриоза, это препарат диеногест - Зафрилла или Визанна. Принимается длительно, минимум от шести месяцев, с первого дня менструального цикла. Минусы- препарат дорогостоящий, могут быть длительные кровомазания на фоне адаптации организма к препарату, не имеет контрацептивного эффекта. Из плюсов лучше всех препаратов профилактирует распространение эндометриоза.
2) Комбинированные оральные контрацептивы с диеногестом, например Клайра. Назначаются с первого дня менструального цикла. Имеют контрацептивный эффект. Обладают менее выраженым воздействием на эндометриоидные очаги, но хорошо держат цикл.
3) Спираль Мирена, устанавливается один раз на пять лет, профилактирует гиперплазию эндометрия, кровотечения. Возможна длительная адаптация, так как инородное тело вводится в полость матки, процедура инвазивная.
Похожие вопросы по теме
- 13 Мая 201915 ответов
- 21 Сентября 202145 ответов
- 25 Января 20227 ответов
- 6 Апреля 202222 ответа