Что вас беспокоит?
Коррекция лечения для стабилизации БАР
Меня зовут Анна, 39 лет. Диагноз — биполярное аффективное расстройство II типа (БАР-II), установлен в 2018 году. По ретроспективным данным, признаки заболевания наблюдаются с подросткового возраста, преимущественно в форме длительных депрессивных эпизодов. История лечения: 2018 г. — старт терапии: Ламотриджин + эсциталопрам. Лечение прекращено по инициативе пациентки (субъективное ощущение выздоровления). Длительный период без фармакотерапии. Пациентка отрицала наличие заболевания, предпринимала попытки немедикаментозной коррекции состояния (физическая активность, закаливание, БАДы). 2023 г. — повторное обращение на фоне выраженного депрессивного эпизода. Назначен Ламотриджин, впоследствии дополнен Триттико (до 250 мг/сут) — сохранен в терапии до настоящего времени. Клинически значимого улучшения не достигнуто. Добавлен Тералиджен — отсутствие эффекта. С января 2025 г. начат прием Кветиапина. Подбор дозировки до 200 мг дал отчетливый клинический эффект: улучшение настроения, возобновление физической активности. Однако сохранялись эпизоды раздражительности и вспышки гнева. Введён Трилептал (до 900 мг) — без эффекта. Пробовала Атаракс (до 100 мг/сут) — кратковременное улучшение, затем ухудшение (астения, усиление депрессивной симптоматики). Краткосрочный положительный эффект от мелатонина, но быстрое развитие толерантности. Попытка повысить дозу Кветиапина до 250 мг сопровождалась выраженным компульсивным перееданием, резким усилением аппетита и тягой к углеводам. На фоне этого — возврат к дозе 200 мг. Жалобы на текущем этапе: 1. Повышенный аппетит, пищевая компульсия (преимущественно к углеводам и сладкому). 2. Нарушение концентрации, выраженная дефицитарность внимания, неспособность к длительной когнитивной нагрузке. 3. Страх прибавки в весе в связи с профессиональными требованиями (работа с аудиторией/лицом). 4. Эпизодическая тревожность. 5. Сохранность сна — при текущей терапии удовлетворительная. 6. Выраженная отёчность лица, сохраняющаяся длительное время — вызывает особое беспокойство Дополнительная информация: В течение всего периода наблюдений — тенденция к артериальной гипотензии и утренняя синусовая тахикардия. В терапию включён Верапамил. Ранее наблюдались: Побочные эффекты при попытке терапии карипразином (Реагила): межменструальные кровотечения, астения — привели к отмене препарата. Однако сохраняется интерес к препарату с условием более медленного титрования. Аналогичные выраженные побочные эффекты наблюдались и при попытке терапии Арипипразолом (Абилифай). Текущая терапевтическая схема: - Триттико 250 мг/ночь - Кветиапин 200 мг/ночь - Ламотриджин 400 мг/сут Чего я хочу добиться: - Повышение уровня энергии и ментальной концентрации. - Стабилизация аффективного фона без повышения аппетита. - Сохранение адекватного сна. - Возможность профессиональной и социальной активности без выраженного седативного или метаболического эффекта.
Принятый ответ
Здравствуйте, Анна! Кветиапин можно попробовать снизить до 100–150 мг, оставив его как снотворный компонент, а вместо дневного стабилизатора подключить другой препарат.
Например, латуда- минимальное влияние на вес и метаболизм, может улучшать когнитивные функции.
Карипразин, вы его уже пробовали, но быстрый набор дозы мог спровоцировать побочки. Иногда при очень медленном титровании переносимость лучше.
Отёчность и аппетит могут быть связаны не только с кветиапином, но и с комбинацией препаратов + верапамил. Желательно проверить функцию почек, щитовидной железы, пролактин, натрий/калий.
Иногда помогает перевод кветиапина на пролонгированную форму, так как будет меньше колебаний концентрации и меньше побочные эффекты.
Здравствуйте! Благодарю за ответ! Много лет беспокоит отсутствие чувства насыщения. Аппетит постоянный. Когда подняла Кветиапин с 200 до 250, мысли о еде стали постоянными, остановиться есть стало крайне сложно. Хочется жить все-таки без этого. Точит нервную систему. Подскажите, как Вы видите схему с учетом этого обстоятельства?
Как написала выше, минимальное влияние на вес имеет латуда, можно попробовать добавить ее в схему. А кветиапин снизить, потому что он основной «виновник».
Таким образом, получается:
Ламотриджин 400 мг — оставить.
Кветиапин снизить (сохранить сон, но минимизировать аппетит).
Подобрать второй препарат (вариант №1 —латуда ; вариант №2 - медленное введение карипразина).
Рассмотреть вспомогательные методы для снижения аппетита (метформин/КПТ).
Маргарита, мне советовали постепенный переход на такую схему:
Утро:
Луразидон (Латуда) 80 мг
Лития карбонат (подобранная доза, напр. 300-450 мг)
Вечер:
Лития карбонат (подобранная доза, напр. 300-450 мг)
Ламотриджин 200 мг
Ночь:
Кветиапин 50 мг или Триттико 50-100 мг (только для сна, при необходимости)
Она перекликается с вашим видением. Как вы к относитесь к такой схеме? Опасаюсь, что литий может способствовать увеличению веса.
Здравствуйте, Схема выглядит сбалансированной и рациональной для вашего случая: ламотриджин + литий как база, люрасидон как антипсихотик с антидепрессивным профилем, минимальные дозы снотворного. В принципе она учитывает вашу чувствительность к побочным эффектам и отвечает вашим целям.
Литий может способствовать прибавке веса и отёкам, но этот эффект выражен не у всех и часто зависит от дозировки/уровня в крови. Иногда корректируется режимом питания, дозировкой, а также метформином (по согласованию с эндокринологом).
Очень важно - при приёме лития нужен регулярный контроль крови
Принятый ответ
Здравствуйте! Очень часто именно кветиапин даёт компульсивное переедание, метаболический синдром и отёки. Возможно обсудить с доктором переход на арипипразол, реагилу, но с очень медленным титрованием. Препараты действительно увеличивают активность, когнитивную сферу без метаболических нарушений. Есть ещё луразидон и зелдокс, но они используются реже, эффективны не у всех. Также можно рассмотреть добавление лития (золотой стандарт при БАР) для лучшей стабилизации настроения. Это может позволить снизить дозу ламотриджина (возможно, и он вносит свой вклад в развитие отеков), снижение дозы ламотриджина может также улучшить когнитивные функции. Литий в крови необходимо контролировать, чтобы лечение было эффективным. На ночь можно рассматривать приём тразодона или кветиапина, но в малых дозах(снотворный эффект).
Здравствуйте! Благодарю Вас за ответ! 1. Подскажите, как оценить, что идет преемлемая адаптация к «Реагиле», что я сталкиваюсь с временными побочками?
2. Также вопрос о компульсивном переедании. Чувство голода преследует всю жизнь. Я понимаю, что это также воздействует на нервную систему, потому что это постоянный стресс. При этом ем очень много сладкого.
3. Если основным компонентом в заболевании является депрессия, будет ли эффективно добавление лития? Стоит ли оставить какой-либо антидепрессант?
4. Как бы Вы в целом видели итоговую схему? Повторюсь, самая главная цель - увеличение энергии и концентрации.
5. Заранее благодарю Вас!
Здравствуйте! 1. Самые частые побочные эффекты:сонливость, тошнота, диспепсия, седация, головокружение, тревога, бессонница. Это норма, адаптация 2-4 недели. Можно вводить его, деля капсулу, например(в продаже есть желатиновые капсулы).
2. Основа терапии переедания-это стабилизация основного состояния и психотерапия (КПТ, ДБТ, например). После уменьшения дозы кветиапина, состояние может улучшиться, он часто провоцирует желание есть много сладкого.
3. Да, литий может быть эффективным при депрессивных расстроцствах в рамках БАР, особенно в сочетание с другими препаратами. Антидепрессант можно добавлять в качестве снотворного
4. Итоговая схема может выглядеть так:реагила, ламотриджин(со снижением дозировки в вашем случае) , литий, тразодон на ночь в качестве снотворного(или кветиапин, но в малых дозах :100мг). Иногда используются антидепрессанты в рамках лечения бар, но сначала нужно подобрать дозу нормотимиков и нейролептиков, а затем вводить по необходимости антидепрессант(флуоксетин, например, повышает активность имеет аноректигенный эффект).
Ольга, мне еще советовали постепенный переход на такую схему:
Утро:
Луразидон (Латуда) 80 мг
Лития карбонат (подобранная доза, напр. 300-450 мг)
Вечер:
Лития карбонат (подобранная доза, напр. 300-450 мг)
Ламотриджин 200 мг
Ночь:
Кветиапин 50 мг или Триттико 50-100 мг (только для сна, при необходимости)
Она перекликается с вашим видением, но я опасаюсь, что литий и реагила могут способствовать увеличению веса. Как вы к относитесь к такой схеме с латудой и литием?
Здравствуйте! Такая схема допустима. По моему опыту, набор веса на реагиле и литии практически не встречается, но все индивидуально. Если вам подойдёт латуда-отлично, препарат оказывается эффективным не так часто(по моему опять же опыту), но можно попробовать.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Из наиболее простого варианта в таких ситуациях можно рассматривать снижение дозы Триттико и введение в схему Флуоксетина.
Так можно будет сохранить сон, снизить влияние Флуоксетина на либидо, оставить в схеме Кветиапин, если на нем было достигнуто значительное улучшение, при этом убрав риски развития компульсивного переедания и набора веса в виду анорексигенного действия Флуоксетина. А также он оказывает стимулирующий и противотревожный эффект.
Здравствуйте! Подскажите, чем лучше в данном случае Флуоксетин Бринтелликса или аналога Бупропиона (Zuban)? Как относитесь к Латуде в данной ситуации?
Бринтелликс малоэффективен в отношении тревожности, а наличие эпизодических ее проявлений Вы все же отметили.
Бупропион и его аналоги на территории РФ не представлены, но если говорить о лечебном эффекте - также отличный вариант. Здесь скорее речь идет не о лучше или хуже, а наличии препаратов и их переносимости.
Мне в моей практике нравятся как Луразидон, так и Зипрасидон, но не всем они одинаково хорошо дают активность и ясность. Поэтому если говорить простым языком - в теории варианты на рабочие, на практике - не всегда, поэтому определять зачастую приходится именно методом подбора.
Принятый ответ
Здравствуйте, для коррекции указанных Вами симптомов, в схему лечения можно ввести антидепрессант с прокогнитивным действием таб. бринтклликс 10-20 мг в первой половине дня, либо таб. Луразидон 40-80мг, оба препарата не влияют на когнитивные функции либо их улучшают.
Триттико можно свести к минимуму и отменить в последующем.
Например схема могла бы выглядеть сбедующим образом: таб ламотриджин 200мг утро 200 мг вечер, таб.кветиапин 200мг на ночь, таб. бринтелликс 10мг утром, таб триттико 200мг на ночь 7дней, 150мг 7дн, 100мг длительно(наблюдать за функцией сна, при ухудшении вернуться к прежней дозировке).
Либо таб. ламотриджин 200-0-200, таб.луразидон 40мг утром, таб кветиапин 200мг на ночь, таб триттико 150-200 на ночь
Кветиапин лучше не отменять, это один из эффективных препаратов при БАР. Хотя много побочных именно от него(отеки, тазикардия, переедание и тд). Возможно попробовать снижение до 150мг, но. тогда триттико оставить 250мг
1. Подскажите, пожалуйста, насколько понимаю препарат Zyban можно использовать как полноценную замену Бупропиону? Что в данном случае лучше - Бринтелликс или Zyban?
2. Правильно ли я понимаю, что для повышения энергии и концентрации общая схема может быть следующей:
- Бринтелликс/Zyban 10-20 утром
- Ламотриджин 200-0-200
- Триттико - 250 на ночь
- Кветиапин - 150 на ночь
Зибан , это полный аналог бупропиона, действующее вещество одно и тоже.
Бринтелликс и бупропион препараты принципиально разные. Бринлелликс охватывает большее количество рецепторов, в том числе глутамат и ацетилхолин-рецепторы, улучшая когнитивные функции. Он более безопасен, бупропион в РФ запрещен, как производное эфедрона.
Елена Вадимовна, подскажите, в рамках консультации нельзя получить электронный рецепт на препараты? Я слышала, что такое возможно через Госуслуги
К сожалению нет, это касается только льготного(бесплатного) обеспечения пациентов
А какие есть варианты получения рецепта от вас?
Только если запишитесь на офиц. консультацию через продокторов
Принятый ответ
Здравствуйте, идеальный препарат под ваш запрос и в целом-литий, но надо подобрать дозу, важно по концентрации крови следить, целевые показатели крови 0,7-1,2 ммоль/л , пока дозу подбираете кровь на литий каждые 2 недели, потом можно раз в 1-3 месяца .
-Триттико лучше не использовать, антидепрессанты при бар могут давать непредсказуемое течение болезни. -Кветиапин часто дает метаболические нарушения и отеки, так как повышает пролактин, надо сдать кровь на пролактин, в перспективе, возможно и лития хватит, тогда сможете Кветиапин снизить/убрать.
Благодарю!
Успехов в терапии!
Похожие вопросы по теме
- 25 Мая 20171 ответ