Что вас беспокоит?
Гормоны щитовидки на фоне иммуно-таргетной терапии (Пембра+Акси)
Требуется консультация эндокринолога, имеющего опыт с онкобольными. Мама, 63г. Рост 168, вес 44. СКР левой почки, диагностирован в мае 2025 в момент госпитализации в неврологию по причине парапареза обеих ног. Диагноз: опухоль левой почки с T2-3NxM1, с множественными мтс в кости скелета, патологический перелом на уровне Th4, образование в L3. В июне проведена лучевая терапия в различные зоны позвоночника и ребер. Метастаз в районе Th4 – побежден. Вернулись самостоятельные функции тазовых органов, прекратили катетеризацию. В этом месяце предстоит вертебопластика двух позвонков, после – реабилитация для возвращения вертикального положения. Сейчас мама – маломобильна, лежачая. 14.08.2025 – первая инфузия иммунотерапии Пембролизумабом (Арфлейда), 04.09.2025 – вторая инфузия Пемброй - 200 мг/21дн. Следующая предстоит 25.09.2025. 18.08.2025 – первая инфузия Золендроновой кислоты (ЗОМЕТА): 4 мг в/в кап. Перенесли очень тяжело – 5 дней мышечных судорогш, сильные боли в костях. Сидели на обезболе в уколах каждые 4-5 часов. Вторую инфузию, назначенную на 15.09.2025 – отменили, ввиду предстоящей операции по вертебопластике. При сдаче анализов перед второй иммунотерапией обнаружена побочка: гормоны щитовидной железы с весомыми отклонениями (Т4 общий = 246.00 нмоль/л, ТТГ= 0.016 мкМЕ/мл, Т3 общий= 3.93 нмоль/л). По этим показателям ранее отклонений не было никогда. Кроме того рухнул альбумин, упали гемоглобин и креатинин, в моче очень вырос белок. По УЗИ от 02.09.2025 – метастаз в печени, мочевом пузыре, селезенке, правой почке - нет. Очное посещение эндокринолога сейчас затруднено в виду того, что мама лежачая. С 05.09.2025 подключена еще и таргетная терапия Акситинибом (Инлита 5мг 2р/дн), которая очень шатает мамино артериальное давление, хотелось бы не упустить еще и щитовидную железу, на которую Акситиниб тоже будет влиять. На данный момент принимаемые на постоянной основе препараты: - Утро: Нексиум (20мг), Вит D+K7(2000ме), Конкор (2,5мг), Амлодипин (5мг), Эликвис (2,5 мг), Инлита (5мг) - Обед: Кальция цитрат (3мг = 600мг), Силимарин (240 мг) - Ужин: Эликвис (2,5 мг), Престариум А (5 мг), Кальция цитрат (3мг = 600мг), Мидокалм (150мг), Инлита (5мг) - Перед сном: Глицинат магния (200мг) - Вчера закончен курс Канефрон Н (2т – 3р/дн) По требованию: - капотен (25мг при очень высоком давлении, не чаще 2р/сут) - трамадол (50мг/в-в, не чаще 1р/сут) Анализы б/х крови, ОАК, ОАМ, гомонов – прилагаю. Требуется консультация по вопросу качественного и аккуратного, для нашего состояния, регулирования гормонов щитовидной железы. Также нужна оценка роста/падения гормонов.. Насколько критично и какие меры надо предпринять в самое ближайшее время и в перспективе, с учетом иммуно-таргетной терапии Пембра+Акси.
Здравствуйте.
По результатам гипертиреоз на фоне иммунной терапии. Какого он типа, предстоит выяснить - кровь на АТТПО, АТ к рецепторпу ТТГ.
если будут повышены антитела к рецептору ТТГ, лечение тирозолом. если будут в норме - преднизолон или наблюдение. Такой тиреотоксикоз может пройти постепенно самостоятельно с последующим развитием гипотиреоза.
Т.е. для назначения терапии рекомендуют проверить - железа заброкирована и выбрасывает запасы гормонов или просто больше вырабатывает гормонов. Чаще всего такое состояние гормонов в отсутствии нарушения сердечного ритма, только наблюдают в динамике.
Реакция на золедроновую кислоту вследствие снижения запасов кальция. У лежачих пациентов это часто бывает. Перед введением золедроновой кислоты насыщают организм кальцием и обильное питье за 2 часа до капельницы - это снижает риски побочных действий.
Кальций на альбумин - 2.4, но для маломобильных пациентов кальция требуется немного больше - 1500-2000 мг в день минимум.
Наталия Владимировна,
благодарю за ответ.
Необходимые анализы сдадим завтра-послезавтра (по состоянию мамы..). Нам важно не упустить еще и этот дисбаланс. Какие-то еще анализы требуются, кроме указанных?
По сердечному ритму - тут я точно сказать не могу, ЭКГ сделали, но описание какое-то оч не информативное.. Но что возникло точно - так это повышение давления до 178. Гипертензия в анамнезе имеется, но скакало давление до 160, а теперь вот так.. С кардиологом консультация только предстоит.
В отношении кальция - перед золендроновой он был повышен (2.57 ммоль/л в сыворотке и 1.50 ммоль/л ионизированный). Через неделю после укола - упал (2.05 ммоль/л в сыворотке). Сейчас в обязательном порядке пьем 1500 в день + Витамин Д.
Если будет предписание к тирозолу или преднизолону, как они взаимодействуют с уже принимаемыми препаратами (описаны в моем изначальном вопросе)? Не будет каких-то несовпадений? Мы так много уже чего пьем...
Принятый ответ
С другими препаратами нужно будет по преднизолону смотреть. А тирозол можно сочетать.
Дополнительно сдать кровь на св.Т4 и св.Т3, так5 как общие гормоны малоинформативны.
Наталия Владимировна,
могу ли я потом, после сдачи необходимых анализов, обратиться к Вам напрямую за более детальной консультацией, здесь на портале?
Да, на сайте есть такая возможность.
Принятый ответ
Добрый день
В следующий раз сдавайте т4 и Т3 свободные фракции
Общие малоинформативны
Итак,сейчас тиреотоксикоз
Умеренно выраженный
Периферия чуть выше нормы
Нужно понять а кой тип
Сдать антитела к рецептору ТТГ
Если они выше 2.0-показан прием тирозола
Если ниже 2.0,то преднизолон.
И можно пока какое то время посмотреть как будет реагировать периферия
То есть через 2 недели сдать Т4 и Т3 свободные.
Здравствуйте! Описанные Вами симптомы и результаты , предоставленных анализов, характерны для гипертиреоза( подавлен ТТГ ) , индуцированного иммунотерапией, а также вторичного гипопаратиреоза( снижен уровень паратгормона, часто при этом бывает повышение уровня кальция в крови -нарушена функция паращитовидных желез ) на фоне основного заболевания , лечения золендроновой кислотой и хронической болезни почек( снижена скорость клубочковой фильтрации ). В подобной ситуации рекомендуют дообследование: анализ крови на антитела к рецепторам ТТГ, анализ крови на антитела к ТПО, уровень свободного Т4 , свободного Т3( не общий !) , контроль анализа крови на кальций , фосфор, альбумин , креатинин, мочевину , калий , чтобы определиться с тактикой лечения.
При повышении уровня антител к рецепторам ТТГ , уровня свободного Т4 , Т3 обычно рекомендуют назначение препарата тирозол.
Похожие вопросы по теме
- 30 Августа 201926 ответов
- 27 Августа 20209 ответов
- 30 Ноября 20207 ответов
- 22 Апреля 202110 ответов