Что вас беспокоит?
Высокое АД при иммуно-таргетной терапии (Пембра+Акси)
Требуется консультация кардиолога, имеющего опыт с онкобольными, проходящими иммуно-таргетную терапию (Пембра+Акси). Мама, 63г. Рост 168, вес 44. СКР левой почки, диагностирован в мае 2025 в момент госпитализации в неврологию по причине парапареза обеих ног. Диагноз: опухоль левой почки с T2-3NxM1, с множественными мтс в кости скелета, патологический перелом на уровне Th4, образование в L3. Ходить – не может, маломобильна, лежачая. В июне проведена лучевая терапия в различные зоны позвоночника и ребер. Метастаз в районе Th4 – побежден. Вернулись самостоятельные функции тазовых органов, прекратили катетеризацию. Терапия по диагнозу: Пембролизумаб (Арфлейда, 200 мг/21дн): 14.08.2025, 04.09.2025. Следующая предстоит 25.09.2025. Акситиниб (Инлита, 5мг-2р/дн): с 05.09.2025. Вынужденный перерыв с 12.09.25 по 19.09.25 ввиду плохого состояния, вероятнее всего вызванного очень высоким кальцием в крови (3,02 в пересчете на альбумин). Возобновлен прием 19.09.2025 по 2,5мг-2р/день) Золендроновая кислота (ЗОМЕТА, 4 мг в/в кап): 18.08.2025 – первая инфузия. Перенесли очень тяжело – 5 дней мышечных судорогш, сильные боли в костях. Сидели на обезболе в уколах каждые 4-5 часов. Вторая: 17.09.2025 – перенесли гораздо легче. На фоне иммунной терапии также вылезла побочка: деструктивный тиреоидит (болезнь Грейвса исключена). По консультации эндокринолога - срочного лечения такая ситуация не требует, терапия преднизолоном, которая нужна в этом случае, сейчас нежелательна на фоне общего состояния. Также рухнул альбумин, упали гемоглобин и креатинин, в моче очень вырос белок, на который почему-то никто из наших врачей не обращает внимание. Последние анализы прилагаю. Очное посещение эндокринолога сейчас затруднено в виду того, что мама лежачая. Принимаемые на постоянной основе препараты ДО 12.09.2025: Утро: Нексиум (20мг), Конкор (2,5мг), Амлодипин (5мг), Эликвис (2,5 мг), Инлита (5мг) Вечер: Эликвис (2,5 мг), Престариум А (5 мг), Инлита (5мг) По требованию: капотен (25мг при очень высоком давлении, не чаще 2р/сут) трамадол (50мг/в-в, не чаще 1р/сут) Принимаемые на постоянной основе препараты с 12.09.2025 по 19.09.2025 (давление стало постоянно низким, общая сильная слабость, высокий кальций, низкий альбумин): Утро: Нексиум (20мг), Эликвис (2,5 мг) Вечер: Эликвис (2,5 мг), Принимаемые препараты с 19.09.2025: Утро: Нексиум (20мг), Конкор (5мг)Эликвис (2,5 мг), Амлодипин (5мг), Инлита (2,5мг) Вечер: Эликвис (2,5 мг), Престариум А (5 мг), Инлита (2,55мг) Подключен курс Канефрон Н (2т – 3р/дн) По требованию: капотен (25мг при очень высоком давлении, не чаще 2р/сут) трамадол (50мг/в-в, не чаще 1р/сут) На фоне приема Акситиниба начались существенные «качели» АД: поднимаются значения до 178-110-70. При этом, ЧЧС, который раньше до таргета всегда был очень повышен (держался на уровне 85, и возрастал до 100 периодически), теперь постоянно в районе 65-75.. А сегодня с утра так вообще был 52. Таблицу усредненных значений давления/ЧСС прилагаю. Касательно диуреза. Пьет мало. Заставить через силу – не могу, естественно. Но жидкости выходит фактически столько же, сколько потребляет. Порядка 1,0-1,3л в сутки. Ходит в туалет довольно часто, раз в 2-3ч. Принимаемые препараты, описанные выше (Конкор, Амлодипин, Престариум), в прописанных когда-то ранее дозировках, положение дел по давлению сейчас особо не спасают. Периодическая «скорая помощь» капотеном не устраивает, потому что она как-то перерастает в постоянную, при этом эффект не особо значителен – давление снижается на 10-15 единиц, в течение 2х часов. Последнее ЭКГ, которое сделали вчера, немного пугает тем, что там присутствуют такие формулировки как: «Крупно очаговый трансмуральный инфаркт миокарда. Рубцовая стадия. Задний». И в самой поликлинике же это зачеркнули маркером. Объяснить написанное и зачеркнутое не смогли. Инфарктов и инсультов у мамы не было. При этом, по анализам на свертываемость, положение тоже ухудшилось, Д-димер вырос очень значительно (анализ прилагаю), и это на фоне приема Эликвиса 2,5-2р/дн. Требуется помощь в оценке в динамике 3х ЭКГ (прилагаются): до терапии, при иммунной терапии, но без таргета, и при иммуно-таргетной терапии. Необходимы рекомендации по вопросу качественного и аккуратного, для нашего состояния, регулирования артериального давления. Корректировки доз препаратов, или их смена на иные препараты. Как такую смену производить, возможно ли делать это резко. В какое время препараты принимать (утро, день, вечер), до еды или после… Хотелось бы выйти на целевые значения давления, которые бы давали продолжать лечение основного заболевания моей маме, которая и так очень ослаблена ввиду вынужденной маломобильности и лежачего образа жизни… Для общей картины прилагаю свежие анализы крови (б/х, оак) и оам, а также ЭХО-КГ, которое делали ДО начала Пембра+Акси. Сделать свежее ЭХО-КГ – планируем, но не в течение ближайших дней, все осложняется маломобильностью и общим состоянием.
Здравствуйте!
Если смотреть на ЭКГ в динамике, то идет нарушение реполяризации по передней стенке. Это может быть связано с приёмом химиотерапии, так и со снижением уровня ферритина.
Но конечно, только онколог может дать добро на коррекцию железа.
Важно в динамике посмотреть УЗИ сердца и УЗИ сосудов шеи.
На химиотерапии важно смотреть натрийуретический пептид на предмет развития повреждения сердца химиотерапией. Если будет повышение, обычно для защиты сердца добавляют форсигу.
В плане терапии, на описанной химиотерапии запрещены мочегонные, чтобы не повышать риск тромбозов и обезвоживание.
Престариум возможно сменить на более сильный препарат, например кандесартан 16 мг, при необходимости дозу увеличивают или уменьшают в два раза. Препарат также защищает сердце от сердечной недостаточности.
Амлодипин для снижения давления обычно увеличивают до 10 мг.
Скажите пожалуйста, какие обычно цифры пульса?
Алена Германовна,
в приложенной таблице давлений - третье значение - пульс.
И в самом вопросе я написала:
ЧЧС, который раньше до таргета всегда был очень повышен (держался на уровне 85, и возрастал до 100 периодически), теперь постоянно в районе 65-75.. А сегодня с утра так вообще был 52.
Т.е. сейчас пульс стал ниже, чем был мамин обычный пульс. Обычный, повышенный - это до начала таргетной терапии.
Поняла вас!
Тогда бэта блокаторы пока что закрыты для приёма.
Но вот натрийуретический пептид очень важно посмотреть, так как та же форсига в том числе немного помогает снизить давление.
Алена Германовна,
бэта блокаторы пока что закрыты для приёма - пожалуйста, поясните, это отменить препараты, которые сейчас принимаем?
Просто можно было бы рассмотреть приём карведилола. В отличие от конкора, он дополнительно снижает ещё давление, расширяя сосуды. Но с таким пульсом, пока нет обследование полного, не хочется проводить коррекцию.
Скажите пожалуйста, а по ЖКТ сейчас нет жалоб, а именно болей в животе?
Алена Германовна,
нет. по болям в животе жалоб нет. к счастью...
Одышка, боли в грудной клетке?
Алена Германовна,
одышки нет. мама фактически все время лежит, и только для покушать и сходить в туалет - сажаем.
боли в груди - говорит периодически (редко) есть сдавленность в районе солнечного сплетения). но тут еще такой момент - на ребрах есть mts и определить какая именно боль и откуда - мама особо не может.
Поняла!
Что касается пульса, на терапии важно контролировать гормоны щитовидной железы, калий, так как они могут влиять на показатели.
Конечно, по возможности УЗИ сердца.
Про натрийуретический пептид уже писала.
Но конечно, терапию важно по давлению в таких случаях усиливать. Об этом писала в первом сообщении
Алена Германовна,
благодарю. УЗИ сердца, артерий - планируем в ближайшем времени.
Калий - в норме держится, слава богу (он есть в приложенных анализах).
по щитовидной - отслеживаем. там на фоне Аксинитиба - диструктивный тиреодит:
ТТГ = 0.019 мкМЕ/мл
(Т4) свободный = 26.20 пмоль/л
(Т3) свободный = 4.69 пмоль/л
Антитела к рецепторам ТТГ = 0.86 МЕ/л (ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ)
Антитела к тиреопероксидазе = 47.00 МЕ/мл
Коррекцию препаратов которые принимаем - делать после ЭХО, исследования натрийуретического пептида?
Или можно уже сейчас как-то откорректироваться, чтобы облегчить состояние?
Принятый ответ
Пока нет эхокг, без вреда можно от корректировать амлодипин и заменить периндоприл. Остальное после эхо.
И стараться в таких случаях пока не давать избытка продуктов богатых калием, это бананы, сухофрукты, картофель.
Доброе утро.
Что пембролизумаб, что акситиниб, особенно акситиниб, влияют на свертывающую систему крови, влияние на АД, на метаболизм в миокарде, повышает белок в моче. Но опять же эффект на онкоклетки идет.
По анализам идёт повышение уровня мочевой кислоты, то есть нарушение белкового обмена (причины нарушение почечной функции, пониженное питание, когда на фоне недостатка питания идет распад белков мышц, плюс влияние химиотерапии). А это в свою очередь дает болевой в костях, мышцах, слабость, влияние на сосуды, колебания давления.В таком случае обычно назначают дополнительно препараты для снижения уровня мочевой кислоты (милурит, аллопуринол, фебуксостат). Обсудить данные препараты с онкоурологом.
Стараться питаться полноценно, дробно. Питьевой режим обязателен, чтобы почки фильтровали, при этом будет уменьшаться сгущение крови, уменьшится уровень мочевой кислоты, давление.
По гемоглобину - при нарушении почечной функции идет нарушение гемопоэза. Обычно идет контроль Вит В12, фолиевой кислоты, ферритина. И уже по данным анализов коррекция терапии по анемии.
По давлению: с учетом того, что идет снижение чсс (дозу конкора желательно уменьшить до 2,5 мг).
Из дневника видно, что давление больше к вечеру. Возможно увеличение дозы амлодипина 10 мг с утра. Престариум пока оставить до 5 мг. Наблюдение за давлением. Резко увеличивать дозы препаратов не хочется, так как может быть и снижение немотивированное.
По поводу д-димера - желательно посмотреть узи вен нижних конечностей (акситиниб увеличивает риск тромбоза).
Что касаемо экг (есть снижение зубца r по передней области и по нижней, но он присутствует, плюс реполяризационные изменения). Это может быть на фоне приема иммуносупрессоров, анемии. Экг и эхо в динамике посмотреть. А желательно экг сделать с дополнительными отведениями.
Эликвис без отмены, это профилактика тромбоэмболий.
Скажите , пожалуйста, есть ли боли в области сердца у мамы? И если есть, то какого характера?
Наталья Владимировна,
УЗИ сердца, вен - планируем. Просто достаточно сложно все организовать с учетом маломобильности.
По поводу болей в области сердца - говорит что изредка бывает, как сдавленность в районе солнечного сплетения.
Да, я Вас прекрасно понимаю. А скажите, пожалуйста ,в стационар не смогут положить, чтобы дообследование провести по сосудам , эхо и экг в динамике провести, желательно холтер поставить?
При таких жалобах и экг, дополнительно и тропонин бы посмотреть
Уточните еще, пожалуйста, что по гормонам щитовидной, какой результат последний?
Наталья Владимировна,
не могут, к сожалению.
просто постоянно отправляют на консультации то с одним специалистом, то с другим. в зависимости от того, какой из анализов уходит в отклонение.
Наталья Владимировна,
ТТГ = 0.019 мкМЕ/мл
(Т4) свободный = 26.20 пмоль/л
(Т3) свободный = 4.69 пмоль/л
Антитела к рецепторам ТТГ = 0.86 МЕ/л (ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ)
Антитела к тиреопероксидазе = 47.00 МЕ/мл
Спасибо за уточнение.
Признаки тиреотоксикоза. Антитела к тпо повышены, но не сильно.
Учитывая, что акситимиб вызывает протеинурию, то возможно уменьшение дозы, либо совсем отмена препарата, до восстановления почечной функции (то есть уменьшение количества выделяемого белка). Чем выше почечной повреждение, тем выше давление.
То есть если будет перерыв , то это восстановление для почек, восстановление для щитовидной. Контроль ттг, т4 св. Суточной протеинурии, мочевой кислоты.
Получается и тиреотоксикоз дает повышение давления, и почечное повреждение даёт подъём АД.
Канефрон не решит проблемы с выведением белка почками. Тут влияние иммуносупрессивных препаратов идет.
По давлению рекомендации оставляю (единственно, наверное, можно престариум поменять на валсартан , лозартан , телмисартан, они дополнительно снизят уровень мочевой кислоты). А амлодипин дозу увеличить.
Резко снижать давление тоже не желательно. То есть для почек оптимально 130/80. Ниже, нарушается почечная фильтрация, что тоже плохо.
Экг, эхо, узи сосудов. Если нет мест допустим в профильном отделении, может терапия возьмется госпитализировать? Почему нет? И проведение обследования ч условиях стационара. Тем более пациент маломобильный. Все показания для госпитализации. Состояние серьезное и обследование амбулаторно не желательно, риски очень большие.
Наталья Владимировна,
при замене престариума на валсартан/ лозартан / телмисартан в каких дозировках должны быть препараты? и как проводить замену? просто перестать пить престариум и начать новый препарат? или это делается как-то постепенно? как правильно переходить на новый препарат?
и увеличение дозировки амлодипина - это делается сразу - вместо 5мг просто начать давать 10мг?
по времени приема - какое то разделение между препаратами должно быть?
по обследованию и госпитализации - поняла Вас, будем принимать решение.
Можно для начала увеличить дозу амлодипина и понаблюдать за давлением в течение нескольких дней. Если эффекта не наступает, то переход с престариума ,например на валсакор 80 мг, или телмисартан 40 мг , или лозартан 50 мг (но его лучше на 2 раза, слабовать по сравнению с предыдущими , помягче действие, и меньше длительность действия, не суточное). Но амлодипин при этом не отменяем
Наталья Владимировна,
спасибо за ответы.
Остается только немного неясности:
1) амлодипин увеличивать - это сразу в прием 10 мг, или как то разбивать их на 5 и 5?
2) престариум пили на ночь - просто в один из вечеров не пить престариум, и начать, например, вальсакор 80мг?
3) каких производителей Вы бы посоветовали для вальсакор, телмисартан и лозартан?
Принятый ответ
1) прием амлодипина 10 мг ,с утра как и принимали.
2) пока престариум вечером 5 мг. Наблюдаем за давлением.
Нет эффекта - переход на препараты другие сразу , не постепенно.
3) если судить по эффективности, то телмиста и валсакор прекрасно себя зарекомендовали.
Наталья Владимировна,
Благодарю за Ваши ответы.
Если ЭХО и иные исследования пройдем амбулаторно, я с Вашего позволения, вернусь к Вам за индивидуальной консультацией.
Конечно обращайтесь! Буду рада быть полезной!
Пусть все у Вас и Ваших близких будет хорошо!
Похожие вопросы по теме
- 20 Февраля 202319 ответов
- 10 Октября 20242 ответа
- 29 Сентября 202521 ответ
- 22 Октября 202535 ответов