Что вас беспокоит?
Какова вероятность туб процесса у ребенка
Здравствуйте. Ребенок 5 лет (почти 6). Бцж поставлена в 2,2. В 2.9 манту отр., в 3.10 манту отр., в 4,10 манту пап 3мм, в 5.10 манту пап 10мм, в связи с чем отправлен к фтизиатру. ОАМ, ОАК - норма. Рентген ГК проводили а 5.8 - норма, ФЛГ родителей свежее - норма. Сделали Т-Спот. Результаты: Антиген А-2, Антиген B -14. Сделали МСКТ ГК. Результаты: Единичный мелкий плотный очаг в S1-S2 левого легкого диаметром 1-2мм. 2 очага субплевральной локализации в S9-S10 правого легкого: один более вероятно соответствует участку линейного пневмофиброза, второй также может соответствовать очагу воспалительной этиологии. Все остальное в норме, в т.ч. Лимфоузлы. Ребенок ни на что не жалуется, аппетит хороший, вес не снижался, температуры субфебр нет, ночной потливости нет. Окружение все здорово, контактов с туб не было. Из анамнеза у ребенка: двусторонняя врожденная пневмония (месяц лечился, неделя на ИВЛ), 2 операции на сердце в возрасте до года (впс- неполная форма АВК, стеноз клапанов ЛА), вторая операция с разрезом грудины, с искусственным кровообращением, более 5 часов, на ИВЛ после операции 4 дня. Насколько помню, была жидкость в легких после операции, которую убирали. В возрасте 3-4 года - несколько приступов ложного крупа на фоне орви (купировались пульмикортом). Стридор до года. В прошлом году бронхит (ставили по рентгену). Болел ко видом (в форме орви, тогда машет всем брали, подтвердился). В 3,5 удаляли аденоиды и частично миндалины. Находили лямблии (не лечили) В течение прошлого года были проблемы с правым ухом - отиты. Несколько раз чистили ухо под наркозом с интубацией. В 5.6 - операция по удалению холестеатомы уха с интубацией - порядка 3 часов. Ребенок аллергик. Периодически ловим сыпь на что-то. Прямо с рождения периодически повышены эозинофилы. Есть проблема с печенкой (увеличена немного, печеночные показатели всегда или чуть выше нормы или по верхней границе. Есть проблемы со зрением (правый глаз очки +5) Вопросы: 1. могут ли образования в легких быть причиной не туб процесса, а последствия перенесенных вмешательств и болезней ? 2. Может ли быть «погрешности» на МСКТ из-за послеоперационного рубца на грудине (там внутри есть металлические швы) 3. В описании МСКТ написано «артефакты», то есть ребенок немножко двигался. Может ли быть неверный результат из-за этого? 4. Читала, что ТSpot если только положительный B говорит о перенесенном туб контакте, но не об активном процессе. Так ли это? 5. Наиболее вероятно в нашей ситуации: 5.1 наблюдательная тактика (контроль КТ, T-Spot) 5.2 наблюдательная тактика (контроль КТ, T-Spot) с профилактическим лечением 5.3 сразу отправят в туб диспансер на лечение? Очень переживаю. Ребенок в свои 5 лет натерпелся очень много, одни наркозы, операции больницы. Ребенок на инвалидности по кардиологии и нам предстоят еще операция на сердце в ближайшее время. (Пока до декабря отпустили).
Здравствуйте, Ольга! Ситуация действительно требует тщательного разбора. По результату р.Манту, - однозначно консультация фтизиатра с дообследованием. Обследование вы прошли, положительная проба+ наличие изменений в лёгких очагового характера склоняются в пользу туберкулёза . Но учитывая такой анамнез, однозначно назвать данные изменения( очаги) туберкулёзного характера нельзя т.к оперативные вмешательства, ковид, перенесённая пневмония, все эти факторы могли оставить следы в лёгких.
2. погрешности на КТ тоже могут быть, да и артефакты в т.ч. 4. Положительный Т-спот это не обязательно перенесённый процесс, но и при активном процессе эта проба положительна.
Из 5 пункта, ваш случай представят на врачебную комиссию, детально изучат документы КТ и определяться с тактикой.
Дамир Абдуллаевич, здравствуйте. Спасибо за ответ!
Еще вопрос: я читала, что иммунитет после бцж может формироваться и через 2 года, то есть не сразу. После бцж получается, что у нас через пол года и через год проба была отрицательная, а через 2 и 3 года вот стала положительная. Может быть что это иммунитет выработался или все-таки это встреча с бактерией?
Ольга, стимуляция иммунитета и выработка антител происходит приблизительно через неделю после вакцинации. окончательно иммунитет сформировывается через 1.5- 2-3 месяца после вакцинации. Вероятность встречи с МБТ нельзя исключить по результату именно т-Спот. Как и писал выше, такое количество факторов -операции, болезни могли оставить следы в лёгких. Через 3 месяца можно повторить Т-спот, повторить КТ. Сравнить КТ с предыдущим результатом ( желательно делать в той же клинике). Одним из вариантов, может быть - ТМК с ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России.
Дамир Абдуллаевич, спасибо за ответ!
Почему же тогда первые 2 манту были отрицательными после БЦЖ? Я читала, что бывает врожденный иммунитет, но такие дети вообще никогда не заболевают и у них не бывает положительных проб. Также я читала, что иногда бывает так, что иммунитет не отвечает на прививку, в результате чего происходит туб инфицирование именно от прививки, а иммунитет спит. Потом через несколько лет может развиться активный туберкулез. Это правда?
Принятый ответ
Ольга, у Вас очень интересные познания и вопросы, на них не письменно. а у устно отвечать нужно т.к в тексте весь патогенез туберкулёза и особенности туберкулёза не напишешь. Постараюсь очень коротко. После вакцинации БЦЖ. каждый организм реагирует индивидуально, действительно встречаются в практике 100% вакцинированные дети, но р,Манту бывает отрицательной. Прививка вакциной БЦЖ М более щадящая и не вызывает порой характерные 4 стадии формирования рубчика, но это не означает, что не формируется иммунитет. Диаскинтест - очень замечательная проба. разработанная российскими учёными. Эта проба реагирует положительным результатом на наличие антител к диким штаммам МБТ т.е если в организм попали дикие штаммы (не БЦЖ), то реакция должна быть положительной. Так вот, порой у больных!!! твс эта проба бывает отрицательной , даже с нормальным иммунитетом. Так и проба Манту может давать такие казуистические результаты. По поводу врождённого иммунитета, действительно, возможно, но больше генетическая резистентность к развитию туберкулёза. Туберкулёз не высококонтагиозное заболевание и в коллективе если есть больной туберкулёзом не заболевают 100% людей, как допустим при ОРВИ или ГРИППе. каждый человек в своей жизни встречается с МБТ, происходит инфицирование. Попавшая в организм МБТ может находится в дормантном состоянии ( спящем), не иммунитет спит ( как Вы написали). Как только ослабевает иммунитет МБТ из дормантного состояния может переходить в активно размножающуюся МБТ, которая приводит к развитию твс. Постарался кратко, может где то будет не понятно. Если остались вопросы, спрашивайте.
Здравствуйте, Ольга.
Изменения в лёгочной ткани описанные у вашего ребенка носят поствоспалительный характер.
На КТ ошибиться не могли, это очень точный вид исследования.
Т-СПОТ через какое время после пробы Манту проводили?
Тактика, через 6 месяцев повторить все исследования и уже на основании новых результатов принимать решение о необходимости профилактического лечения.
Анна Витальевна, здравствуйте. Ребенку поставили манту в понедельник и в этот же день вечером он заболел (сопли, температура, красное горло). Вероятно, что уже заболевал при постановке манту, плюс мы ее мочили, тк первый день вообще не было никаких следов, только место от укола. Т-спот делали чуть меньше чем через 2 недели. Ребенок уже был без признака ОРВИ, но мы в этот же день сдавали и ОАК и он был в норме.
Еще вопрос: я читала, что иммунитет после бцж может формироваться и через 2 года, то есть не сразу. После бцж получается, что у нас через пол года и через год проба была отрицательная, а через 2 и 3 года вот стала положительная. Может быть что это иммунитет выработался или все-таки это встреча с бактерией?
Анна Витальевна, я прикрепила описание мскт. Там в самом описании более развернуто описаны эти очаги, посмотрите, пожалуйста.
Также я нашла, что пневмония у ребенка была именно в нижних отделах легких . Могут ли описанные очаги теоретически быть последствием той пневмонии? Или вряд ли, тк прошло уже 5 лет.
Ознакомилась с КТ ОГК. Скажите пожалуйста, получается КТ ОГК проводили после того как ребенок перенес ОРВИ?
Анна Витальевна, да, получается почти сразу. Но пока болел но он не кашлял. Была температура, красное горло и сопли. Также педиатр его слушала, сказала хрипов нет. Болел неделю и после еще закладывает нос периодически. ОАК И ОАМ были в норме, сдавали одновременно с Т спот. Мскт делали через несколько дней после Т спот
Принятый ответ
Спасибо за ответ.
Учитывая, что КТ ОГК проведено сразу после ОРВИ, я бы рекомендовала поступить следующим образом. Провести ребёнку курс лечения антибиотиками широкого спектра действия на протяжении 10-14 дней. Хоть кашля у ребенка и не было, но вирусная инфекция может вызвать изменения в лёгочной ткани. Через 4 недели от первого КТ ОГК провести второе, контрольное и сравнить. Если изменения в С9-10 на Фоне приема антибиотиков уменьшаться, то туберкулез маловероятен. Конечно фиброз никуда уже не уйдет и единичный очаг в С1/2 тоже вряд-ли уйдет, это поствоспалительные изменения. А вот очаг который описан как прилежащий к плевре размером 6*6 должен уйти.
Здравствуйте, Ольга. По Вашему описанию без дополнительного обследования туберкулёз исключить нельзя. Но больше данных за поствоспалительные, послеоперационные изменения. Тспот, для профилактики ложного результата, рекомендуется делать через 3-4 недели после Манту и через 2-3 месяца после Диаскин-теста, не раньше. Кроме того, положительный результат не показывает сам туберкулёз. Это означает, что ребенок столкнулся с туберкулёзной палочкой (чаще случайно, из окружающего воздуха), и у него формируется индивидуальный, естественный противотуберкулёзный иммунитет. Поэтому, необходим повтор Манту/Тспот через 2-3 месяца. Дальнейшая тактика по результатам. Если результат будет положительный, врач может повторно назначить КТ легких, желательно на одном препарате , чтобы исключить погрешности, артефакты. До декабря фтизиатр проведет повторное обследование. Но я думаю, туберкулез у малыша будет исключён.
Елена Ивановна, здравствуйте! Спасибо за ответ!
Еще вопрос: я читала, что иммунитет после бцж может формироваться и через 2 года, то есть не сразу. После бцж получается, что у нас через пол года и через год проба была отрицательная, а через 2 и 3 года вот стала положительная. Может быть что это иммунитет выработался или все-таки это встреча с бактерией?
Также я прикрепила само мскт, в описании более подробно описаны очаги, посмотрите пожалуйста.
Я так понимаю, что наиболее подозрительный очаг в S10 правого легкого?
Также нашла в документах, что пневмония у ребенка была именно в нижних отделах правого и левого легкого. Могут быть эти очаги последствием той пневмонии или вряд ли, ведь прошло уже 5 лет
Ольга, туберкулез, в основном, поражает верхние отделы легких, в S1-2 плотный мелкий очажок. Но он, как и очаги в нижних отделах легких, больше похож на поствоспалительный. Но необходимо дообследование, повтор КТ. В первые 3 года после вакцинации у детей идет наиболее активное формирование поствакцинального иммунитета, поэтому реакция Манту в это время может быть положительной и достаточно большой. Главное, чтобы не было увеличения результата. У Вас как раз отмечается увеличение результата и Тспот положительный, а он от вакцинации БЦЖ не зависит. Зависит только реакция Манту. Но малыш во время тестирования начинал заболевать, т.е. была вирусная инфекция, и Тспот был сделан рановато после Манту. Поэтому и необходим повтор обследования. Постарайтесь, чтобы при повторе у малыша не было признаков ОРВИ.
Елена Ивановна, спасибо за ответ!
Почему же тогда первые 2 манту были отрицательными после БЦЖ? Я читала, что бывает врожденный иммунитет, но такие дети вообще никогда не заболевают. Также я читала, что иногда бывает так, что иммунитет не отвечает на прививку, в результате чего происходит туб инфицирование, а иммунитет спит. Потом через несколько лет может развиться активный туберкулез. Это правда?
Принятый ответ
Ольга, всё очень индивидуально. И очень многое зависит от общего иммунитета самого ребенка. Кроме поствакцинального, у детей начинает формироваться и индивидуальный, естественный иммунитет. Мы взрослые в подавляющем большинстве уже давно инфицированы и у нас, у каждого свой иммунитет. У кого-то сильнее, у кого-то слабее. Это зависит от многих факторов, и большое значение имеет общий иммунитет ребёнка.
Здравствуйте.
Очаг по типу пневмофиброзу действительно соответствует поствоспалительной этиологии, но очаг в S10 воспалительный. Это свежий процесс, который требует диагностики.
T-SPOT / Диаскин тест положительный говорит об иммунной ответе после контакта с палочкой. Поэтому невозможно сказать, что это перенесённый контакт, а тем более сомнительный очаг в лёгком.
В таких случаях рекомендуется повторить обследования в виде Диаскин теста /t-SPOT через 3-6 месяцев с контролем КТ огк, сдача общего анализа крови для решения о антибиотикотерапии, так как очаг воспалительный.
Похожие вопросы по теме
- 6 Февраля 20211 ответ
- 14 Августа 20211 ответ
- 4 Сентября 20238 ответов
- 16 Октября 202319 ответов