Что вас беспокоит?
Пневмония (ребенок 5 лет)
Добрый день. Дочери 5 лет 24.09 по рентгену поставили диагноз правосторонняя нижне-долевая пневмония. Сегодня 6-ый день в стационаре. Цефтриаксон колят внутримышечно 800х2 раза в день + азитромицин 160 х 1 раз в день. При повышении температуры выше 39 кололи уже 3 раза - Преднизалон по 30 мг. От кашля амброксол по 5 мл / 3 раза в день. Температура 38,7 поднималась 27.09. Ночью 28.09 и 29.09 днём (тоесть сегодня) сбили нурофеном с ношпой, потому что ноги холодные. Сегодня 29.09 сделали опять рентген Заключение- динамика слабо-положительная.
Принятый ответ
Здравствуйте
По самочувствию есть положительная динамика? Ребенок получает антибиотик уже 6 дней? Температура все так же поднимается? Или с 27.09 повышения температуры больше не было?
На рентген, если есть положительная динамика по самочувствию, состоянию мы не смотрим, так как рентген картина может до месяца приходить в норму
Татьяна Андреевна, ребёнок чувствует себя лучше, кушает, пьёт, встает ходит по палате. Температура была и вчера(28.09) в 10 вечера и сегодня уже была в 12 часов дня. Да, антибиотик 6 день сегодня.
Если температура на фоне приема антибиотика еще держится до высоких цифр, то скорее всего, антибиотик не подходит
Эффективность от антибиотика оценивает в течение 72 часов
Татьяна Андреевна, наш педиатр сегодня сказала, что заменит возможно азитромицин на сумамед. Цифтриаксон я так поняла она хочет оставить до 7 дней
Сумамед это и есть азитромицин
Татьяна Андреевна, нормально. А что по поводу цифтриаксона? Может его надо заменить чем-то?
В таком случае необходимо сдать кровь на атипичную флору (микоплазму, хламидии)
Если будет выявлен какой то из данных возбудителей, то цефтриаксон на них не действует
А к азитромицину данные возбудители в последнее время стали устойчивы.
Татьяна Андреевна, но если бы действовал на них цифтриаксон по логике, температуры быть уже не должно, правильно я поняла?
Татьяна Андреевна, меня беспокоит очень сильно если нужно будет сменить антибиотик, значит все эти дни кололи зря и прийдётся начать всё по новой? Снова колоть 14 уколов другого препарата?
Да, все верно, если бы на возбудителя пневмонии действовать цефтриаксон, повышения температуры бы уже не было
Можно рассмотреть вариант антибиотик не в уколах, а в таблетках
Просто, как правило, если по истечении 3 суток антибиотик не действует (повышается температура), то сразу думают о смене антибиотика
Татьяна Андреевна, а вы бы могли посоветовать какой-то антибиотик в таблетках заместо цефтриаксона? Будут ли таблетки эффективны в нашем случае? Я приложила анализы и рентген от 24.09 когда нас начали лечить. И приложила сегодняшний рентген, если не сложно можете посмотреть … я очень переживаю уже не знаю, забирать ребенка и ехать в другую больницу
А свежих анализов нет?
Татьяна Андреевна, рентген я прикрепила сегодняшний, анализ крови сейчас прикреплю.
И нам заменили цефтриаксон на капельницы Амклав
Амоксиклав?
В принципе, это препарат первой линии про пневмонии, как и цефтриаксон
Это антибиотик широкого спектра
По анализам есть положительная динамика (снижение лейкоцитов, снижение нейтрофилов) - эти показатели отвечают за бактериальную инфекцию
Татьяна Андреевна, но цефтриаксон получается до конца не может вылечить эту бактерию? Раз на 6 сутки у нас высокая температура? Какова вероятность того что Амклав поможет? Именно АМКЛАВ написано на коробке, инъекции для внутривенного введения
Возможна, бактерия устойчива к цефтриаксону
Должны были взять мазок из Зева при поступлении, так можно узнать, какой возбудитель, и какими антибиотиками можно на него воздействовать
Мазки брали?
Потому что, все таки, подбирать антибиотик методов подбора без анализы - не понятен смысль. Да, в начале, до получения анализов, такое разрешено, выбирается препарат широкого спектра, после выявления возбудителя смотрят, какой антибиотик на него воздействуют, и уже подключают нужный антибиотик, или остается тот, который и был, если он воздействует на бактерию
Татьяна Андреевна, амоксиклав другой подгруппы? Или его нет смысла капать? Потому что мазок вроде бы не брали у нас. Получается опять назначили наугад.
Амоксиклав - это тоже антибиотик широкого спектра, как и цефтриаксон
Татьяна Андреевна, здравствуйте, капаем амоксиклав, уже 7 капельниц поставили (3 раза в сутки). Сейчас опять температура 38,5) неужели не подошёл и он ?(
Что то кроме повышения температуры беспокоит?
Получается, сегодня 3 день амоксиклава?
Татьяна Андреевна, позавчера в обед начали капать, но получается день 3 идёт. Ничего не беспокоит, кроме температуры.
Татьяна Андреевна, ну и катетер пришлось снять, потому что опухла рука чуть выше введения катетера. Сказали поставят в другую руку вечером
Вы не узнавали, посев не брали у ребенка из рта?
Татьяна Андреевна, они взяли мазки ещё когда мы поступили, но они на коронавирус и ещё какие-то вирусы. Ничего в них не нашли. Больше не каких мазков не брали
Значит надо искать очаг инфекции
Выявлять возбудителя (сдавать анализ крови на стерильность), определять, к каким антибиотикам чувствительность, если что то будет выявлено
Татьяна Андреевна, завтра повторно биохимический анализ крови сдаём и ждём всё таки 72 часа с начала лечения новым антибиотиком. Спрошу завтра у доктора что за анализ на стерильность, почему сами не делают его не пойму
Принятый ответ
Здравствуйте, только на рентген не ориентируются. Важно, что объем поражения лёгких не усиливается. В Подобной ситуации ещё рекомендуют оценить анализ крови, уровень с реактивного белка может указывать на тяжесть инфекции и динамику от лечения.
Если по анализам динамики нет, то рассматривают вариант о пересмотре антибактериальной терапии.
Также, уточните вес ребёнка?
Надежда Александровна, кровь из пальца взяли, готов анализ будет после 16:00.
Вес - 16 кг
Отпишитесь по результатам анализа
Дозы антибиотиков верные
Надежда Александровна, я прекратила все анализы которые у меня сейчас есть. Но все они от 25.09. Повторно кровь сдали из пальца только сегодня, анализ ещё не готов
Здравствуйте
Признаки бактериальной инфекции по анализу
Ждем свежие результаты, чтобы оценить динамику и эффективность лечения
Надежда Александровна, рентген сегодняшний я прикрепила и анализ крови тоже. Ещё нам заменили цефтриаксон на капельницы Амклав
По анализу и рентгену есть слабая положительная динамика
Но
Признаки бактериальной инфекции сохраняются
Поэтому заменили антибиотик
Надежда Александровна, а цефтриаксон не подошёл именно организму дочери получается , или не эффективен оказался против инфекции самой? Как понять почему не помог ? Получается зря его кололи вообще ?
Возможно, возбудитель пневмонии ( микроорганизм) устойчив к этому антибиотику. Так бывает.
Как-то заранее это предугадать невозможно
Вы с ребенком в стационаре?
В целом на сегодняшний момент ребенку лучше или хуже?
Надежда Александровна, да мы с 24.09 в стационаре находимся. Улучшения по состоянию есть, кушать начала, ходить, повеселела. Дыхание у неё улучшилось , доктор слушает так говорит и сатурация 99. Только вот температура когда поднимается лежит. Сейчас вот опять температура 38,7, одну капельницу Амклава уже сделали. Или он так быстро не действует?
Это важно
Ориентируемся на общее самочувствие
По анализу без ухудшений
Пока рано оценивать эффективность антибиотика
На 2-3 сутки смотрим динамику
Надежда Александровна, а вы видели наш сегодняшний рентген? Мне писали что там в левом легком похоже на плеврит, по вашему мнению похоже на это? И серьезно ли это?
Да
Есть признаки плеврита
Я не стала этого писать , потому что я не рентгенолог.
На сайте есть раздел рентгенологии
По фото Купол диафрагмы и синусы четко не дифференцируются за счет наличия небольшого количества свободной жидкости в плевральной полости слева
Плеврит мог возникнуть на фоне пневмонии.
Кардинально лечение меняться не будет , рентген контроль в динамике
Надежда Александровна, то есть антибиотик должен вывести эту жидкость? Или куда она денется ?
Рассосется на фоне лечения антибиотиками
Лечим пневмонию и жидкость должна уйти
Пневмония распространилась на плевру , это привело к отеку, повышению проницаемости сосудов и накоплению жидкости (выпота) в плевральной полости
Принятый ответ
Добрый день. Обычно в подобных ситуациях проводят повторные анализы: ОАК, СРБ, посев из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ИФА крови на хламидии и микоплазмы IgG и IgM , и по показаниям пересматривают антибактериальную терапию
Нина Сергеевна, на второй день госпитализации взяли анализ на биохимию из вены. Сегодня вот из пальца взяли и всё
Уточните брали ли посев из зева , обычно берут при пневмонии
Нина Сергеевна, не брали сказали мне
Принятый ответ
Здравствуйте. Какие жалобы сейчас у ребенка? Ее что-то беспокоит на данный момент? Подскажите, пожалуйста, еще вес ребенка, чтобы оценить правильно ли дозирован антибиотик. Оценивается не только рентген грудной клетки, но также и общее состояние ребенка (есть ли улучшении в состоянии), аускультация легких, общеклинические исследования - общий анализ крови, уровень С-реактивного белка в биохимическом анализе крови.
Мария Александровна, вес ребенка 16 кг. Общий анализ крови делали только на второй день госпитализации. Сегодня только из пальца взяли
Вероника, поняла вас. Дозировка антибиотиков рассчитана правильно. Рекомендуется определить уровень с-реактивного белка в динамике, чтобы оценить правильность назначенных антибиотиков и решить вопрос о необходимости смены антибактериальных препаратов. Также обязательно рекомендуется обильное теплое питье, необязательно чистую водичку (можно сок, разбавленный водой, некрепкий чай или компот/морс, например). За сутки ваш ребенок с учетом веса должен получать не менее 1300 мл жидкости. Подскажите, пожалуйста, осматривал ли ребенка ЛОР-врач?
Мария Александровна, не осматривал ЛОР. К сожалению в поликлинике на данный момент такого специалиста нет
Мария Александровна, подскажите пожалуйста а кровь из пальца на этот С- реактивный белок не подойдёт ?
Жаль, что нет ЛОР-врача. А общий анализ мочи вы сдавали? Врачи что-то говорят про результаты анализов? Про С-реактивный белок: Нет, этот показатель определяют только по венозной крови, в биохимическом анализе крови.
Конечно радует, что есть положительная динамика,хоть и небольшая. С учетом того, что у ребенка сохраняется длительно температура - необходимо рассмотреть вопрос о смене антибактериальной терапии.
Мария Александровна, можно я прикреплю сюда анализы которые взяли у нас при поступлении в отделение? Вы сможете посмотреть там вообще есть хоть что-то про С-белок? Потому что я не нашла ничего
Да, прикрепляйте анализы, я изучу
Мария Александровна, спасибо большое, прикрепила всё что есть. Анализ крови из пальца который взяли сегодня, ещё не готов
Посмотрела анализы: кровь очень «токсичная», данные за острый бактериальный процесс. Высокая СОЭ — 36 мм/ч, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево: нейтрофилы палочкоядерные 40%, при норме до 6 %. Также в б/х анализе крови значительно повышен С-реактивный белок - 96 мг/л (норма до 5 мг/л). На рентгенограмме немаленькая площадь поражения. Хочется сравнить этот первый анализ с сегодняшним. Здесь однозначно требуется смена антибактериальной терапии
И как можно скорее это следует сделать
Мария Александровна, сейчас приложу сегодняшний рентген
Хорошо, жду
Мария Александровна, эти анализы у нас брали когда положили в стационар, сегодня повторно взяли кровь из пальца только
Мария Александровна, приложила
Незначительное улучшение есть, но не такое, которое мы ждем на 6й день от постановки диагноза и начала антибактериальной терапии двумя препаратами. По последней фотографии рентгенограммы четко не визуализируется левый реберно-диафрагмальный синус, что возможно свидетельствует о наличии плеврита слева.
Мария Александровна, откуда взялся этот плеврит? Странно почему наши врачи не увидели его. А его как-то отдельно лечат или вместе с пневмонией?
Я только предполагаю плеврит, так как цифровой рентген смотрится в идеале не по фотографии, а на компьютере. Плеврит часто сопутствует пневмонии. Различают по срокам возникновения 2 вида плеврита: синпневмонический (развивается в первые дни пневмонии) и метапневмонический - это форма плеврита, которая развивается как осложнение пневмонии, а не в начале заболевания. Если все-такт это плеврит, как я предполагаю по фотографии, то количество плеврального выпота небольшое. В таких случаях рекомендуется выполнение УЗИ плевральных полостей, чтобы оценить наличие плеврита и количество плеврального выпота.
Я посмотрела последний прикрепленный анализ крови (сегодняшний): по общему анализу крови положительной динамики нет, я бы даже сказала, что наблюдается отрицательная динамика. Следует в кратчайшие сроки сменить антибактериальную терапию.
Мария Александровна, нам заменили цефтриаксон на Амклав (капельницы), чего от него ждать?
Мария Александровна, а выведет ли антибиотик эту жидкость (плеврит) если он нам подойдёт ? Или это требует отдельного лечения? Стоит ли переживать?
Если честно, мне не хочется комментировать такие «назначения» коллег.. становится грустно. Амклав в этой ситуации не поможет, это шаг назад в терапии, если объясняться простым языком. Амклав - это стартовый антибиотик при воспалительных заболеваниях/состояниях, как пневмония , например. Если от него не видят эффекта - назначают обычно Цефтриаксон. Поскольку Цефтриаксон и азитромицин не дали нужного эффекта, то Амклав соответсвенно тоже не даст положительной динамики. Это бесполезная замена и потеря времени. Здесь нужен антибиотик другой группы.
По поводу плеврита: пока только наблюдение, в идеале выполнить УЗИ плевральных полостей, если такой возможности нет - тогда выполняется рентген-контроль. Сами правильно подобранные антибиотики не выводят жидкость из плевральной полости, они способствуют прекращению поступления жидкости в плевральную полость. По последней рентгенограмме вероятнее всего плеврит с незначительным объемом плеврального выпота, что хорошо.
Мария Александровна, а какой другой антибиотик ? Можете название сказать?
Мария Александровна, и куда денеться эта жидкость?
Если жидкость в небольшом количестве, то с ней ничего не делают. Дренировать плевральную полость не нужно. Грубо говоря, она «рассосется» самостоятельно при правильно подобранной терапии
Нам ещё ингаляции отменили , не понимаю почему. Педиатр не приходила
В вашем случае ингаляции играют второстепенную роль, на первом месте антибактериальная терапия
Принятый ответ
Здравствуйте.
Ознакомилась с результатами анализов и приложенными снимками.
По первому анализу крови резко выраженная бактериальная инфекция. Ребенку была назначена стартовая антибактериальная терапия. Всегда так делается, пока не будут получены результаты бак.посевов на флору и чувствительность к антибиотикам. Подскажите кашель у ребенка с мокротой есть?брали ли мазки посевы при поступлении на стерильность? возможно делали посев мокроты?
Эффективность от приема антибиотика обычно оценивается через 48- 72 часа, должна уже быть хоть какая то динамика.
Пневмония это не та нозология, которая лечится быстро, иногда требуется минимальный курс антибиотика, а иногда 2 и даже 3 смены курса терапии, в зависимости от возбудителя и его чувствительности.
в анализе от 29 числа по крови отмечается хорошая положительная динамика, значительно снизилось СОЭ и палочкоядерные нейтрофилы, да и общее количество нейтрофилов, снизились лейкоциты, но все еще остаются повышенными. На рентгенограмме есть хоть и слабая, но положительная динамика. Значит антибиотик работает , может не так хорошо как нам бы хотелось, но работает. Возможно частичная чувствительность к нему. Если эффект от терапии есть (нужно смотреть не только по анализам, но и по самочувствию ребенка), то терапия может быть продолжена до 10-14 дней. если динамика слабая или отрицательная, в таких случаях рекомендуется смена антибактериальной терапии. Все решается индивидуально.
Валерия Олеговна, здравствуйте. Нам заменили цефтриаксон на Амклав (внутривенно). Прокапали уже 7 капельниц , но сейчас температура снова 38,5. Неужели и он не подошёл ?
То есть вы получили полные 2 дня антибиотика, сегодня пошел 3 день лечения новым антибиотиком? Переделывали ли снимок? оАК крови в динамике? Что беспокоит кроме температуры? Изменился ли характер температуры?(к примеру подьемы не такие частые, или не до таких высоких цифр)?
Валерия Олеговна, да всё верно сегодня 3 день. Сегодня не переделывали снимки и анализы не брали. Вчера и сегодня ночью температура не поднималась выше 38, но я думаю это потому что ей гормон в вену вводили с 29 на 30 ночью. Возможно гормон держал температуру вчера
Обычно гормон так долго не работает, в среднем он оказывает эффект от 6 до 12 часов.
Сейчас выводы делать еще рано, сегодня только пошел 3 день лечения, температура все еще сохраняется, но уже не поднимается до 39 и выше, это хорошо. Температуры не было почти двое суток это тоже хороший знак.
Необходимо еще сегодня-завтра понаблюдать за ребенком.
Почему температура может сохраняться:
Одна из причин это пневмония вызванная атипичными возбудителями (микоплазма, хламидия), Они не чувствительны к обычным антибиотикам. Нужно переговорить с врачом и уточнить возможность сдать кровь именно на эти возбудители.
Так же температура может сохраняться при присоеденении вирусной инфекции (чтобы исключить этот факт, необходимо сдать ОАК в динамике).
Еще одна причина повышения температуры, это если есть осложнения основного заболевания ( к примеру плеврит, ателектаз), тогда температура после нормализации может опять подниматься, так как увеличивается объем воспалительного процесса ( чтобы подтвердить или исключить нужен повторный рентген ребенку).
Так же желательно сдать биохимию крови с определением СРБ и прокальцитонина.
Так же необходимо учитывать тот факт, что организм сейчас ослаблен от инфекции и он не может полноценно реагировать на нее, из-за этого температура может сохраняться более длительное время.
И к сожалению еще один из факторов это нечувствительность флоры к данному антибиотику. К сожалению так в медицине бывает и я встречала это на практике.
Так же желательно учитывая скачок температуры взять на исследование мокроту (если она есть) и кровь на стерильность.
Ситуация не простая, я понимаю ваше волнение. Сейчас нужно переговорить с врачом о возможности сдачи перечисленных анализов, поговорить о возможной смене терапии на резервные антибиотики если температура так и будет подниматься (это группа самых сильных по своему действию препаратов). Главное , что ребенок находится под наблюдением, в стационаре, и ему в любом случае будет оказана своевременная помощь
Валерия Олеговна, спасибо большое за ответ. Ждём педиатра, надеюсь прийдёт
В стационаре должен быть дежурный врач, и вечерний обход должен быть. В любом случае, вы можете обратиться к мс и сказать что у вас повторный подьем температуры, что вы хотели бы переговорить с врачом. Они сообщат врачу и врач обязательно к вам подойдет.
Пусть ваша малышка скорее идет на поправку🤞
Если будут вопросы, обращайтесь, будем стараться разобраться
Валерия Олеговна, да врач приходила , сказала завтра повторный анализ крови на биохимию сдадим и подождём как раз 72 часа с начала лечения новым антибиотиком
Валерия Олеговна, спасибо большое вам, понимаю что на расстоянии тяжело что-то точно понять, но всё равно спасибо за то что вникаете и тратите своё время
В целом тактика врача верная. Как врач работающий в реанимации, я понимаю что такое здоровье малыша и как оно важно для родителей.
Если я смогла хоть чем то помочь, я этому очень рада. Если возникнут вопросы обращайтесь . Здоровья Вам и вашему ребеночку.
Валерия Олеговна, спасибо и вам тоже
Похожие вопросы по теме
- 1 час назад21 ответ
- 2 часа назад18 ответов
- 2 часа назад5 ответов
- 3 часа назад3 ответа