Что вас беспокоит?
Рак щитовидной железы
Здравствуйте. Помогите разобраться ординатору. Наши клин реки не дают мне понимания полного, или я слишком глуп для их понимания. 1. Какие показатели нужно контролировать после удаления щитовидной железы по поводу рака ЩЖ (любого?). 2. Исходя из контролируемых показателей, при каких референсах, мы должны бить тревогу и говорить о рецедиве рака ЩЖ? 3. Как происходит подбор нужной терапии левотироксином натрия? Как подбираютс целевые ТТГ? Где нужно ТТГ держать до 0,5, а где до 0,1? Кто отводит пациента в какие-то группы риска? 4. Только ли мы по ТТГ оцениваем, есть ли рецидив? Что делать, если Т4 слегка повышен, а ТТГ до 0,5 после рака папиллярного? Обращаем ли мы вообще внимание на Т4? Помогите, пожалуйста, разобраться, или порекомендуйте литературу для прочтения. Клин.реки тяжелы для понимания. Излазил их, но до конца не разобрал. На практике не совсем сходится то, что я вижу в клинически рекомендациях. Заранее благодарю.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В случае наиболее распространённой ситуации - дифференцированный рак и полное удаление железы, контрольными точками выбирают уровни ТГ и антител к ТГ. Это не маркеры рака, это маркеры наличия щитовидной ткани. То есть, при частично сохранённой железе их смотреть смысла нет.
Референсы - это ТГ менее 1 нг/мл и/или стабильный уровень антител к ТГ. Важно - это признаки не рецидива рака, а биохимического рецидива, то есть нарастание просто ткани железы тоже может к этому приводить, поэтому требуется дополнительное обследование.
Целевой ттг устанавливает врач-эндокринолог с учётом группы риска рецидива, установленной онкологом. Риск оценивается исходя из того, есть ли вероятность повторного развития рака (например, были отдалённые метастазы, резецировпна не вся опухоль и т.п.). Если он есть - определяется группа высокого риска и назначается такая доза левотироксина, которая полностью подавляет собственное производство (и рост тиреоидной ткани), поддерживая ттг менее 0,1. Если подобному пациенту нельзя удерживать на столько низкий ттг (например, есть сердечно-сосудистые риски) - то выбирается режим мягкой супрессии с ттг менее 0,5.
Всём остальным пациентам, а также пациентам с более, чем 5-летней ремиссией, рекомендована просто заместительная терапия, поддерживающая ттг менее 4,0 ммоль/л и нормальное самочувствие.
ТТГ - не критерий рецидива или его риска, это показатель потребности в гормонах щитовидной железы. ТГ и антитела к ТГ - показатели наличия в организме тиреоидной ткани, но не самого рецидива.
Т4 контролируется только у пациентов на супрессивной терапии, чтобы исключить передозировку левотироксина.
В чем оказалось несоответствие, с которым Вы столкнулись?
Принятый ответ
Здравствуйте. После удаления щитовидной железы по поводу любого рака, нас интересует компенсация и рецидив. Из этого следует, что мы контролируем уровень ТТГ, тиреоглобулин и антитела к тиреоглобулину (только если удаление щитвоиьной железы было полное). Почему именно тиреоглобулин и антитела к ТГ, потому что это показатели наличия тиреоидной ткани. Если ее удалили, и вдруг данные показатели начали расти, значит где-то есть ткань железы, что очень подозрительно и заставляет искать дальше.
Нормы зависят от того проводилась ли радиойодтерапия или нет. Если она проводилась, то нормы такие:
Норма: ТГ < 0.2 нг/мл при супрессии ТТГ (на фоне приёма левотироксина).
ТГ < 1 нг/мл после стимуляции (ТТГ повышен).
Подозрительно:
ТГ ≥ 1 нг/мл при супрессии ТТГ — возможен остаток ткани или рецидив.
ТГ ≥ 10 нг/мл после стимуляции — высокая вероятность рецидива/метастазов.
Если же проведена только операция, то ткань железы могла остаться и нормы чуть мягче до 5–10 нг/мл при низком ТТГ. Также тревожный знак если ТГ растет по времени.
У антител к ТГ Норма: < 115 МЕ/мл (зависит от лаборатории).
Подозрительно:
Любое повышение АТ-ТГ или отсутствие снижения после операции.
Рост титра АТ-ТГ во времени — может указывать на рецидив (даже если ТГ низкий).
Снижение или исчезновение АТ-ТГ — благоприятный признак.
Любой рост ТГ или антител к ТГ это показание для проведения УЗИ, КТ и сцинтиграфии.
Также обязательно раз в 6-12 месяцев делать УЗИ, с таким же промежутком берут анализы. После операции сразу необходимо оценить через 3 месяца.
Дозировка левотироксина подбирается индивидуально, по весу, а дальше увеличивается в зависимости от необходимых значений и контролируется ТТГ, пока нужных значений не достигнете.
Значения подбираются по риску. Риск оценивает хирург и лечащий эндокринолог.
Принятый ответ
Здравствуйте!
После операции по поводу рака щитовидной железы, особое внимание уделяется предотвращению осложнений и выявлению возможных рецидивов. Именно поэтому важен контроль уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоглобулина (ТГ) и антител к тиреоглобулину (если щитовидная железа была удалена полностью). Эти маркеры позволяют судить о наличии остаточной ткани щитовидной железы. Если показатели начинают увеличиваться, несмотря на проводимое лечение, это может свидетельствовать о присутствии остатков тканей железы, либо сигнализировать о рецидиве опухоли.
Показатели нормальных уровней тиреоглобулина варьируют в зависимости от того, проводилось ли пациенту дополнительное лечение радиоактивным йодом (радиойодтерапия)- это означает высокий риск рецидива:
- Нормальным уровнем тиреоглобулина (ТГ) считается значение менее 0.2 нг/мл при подавленном уровне ТТГ (при приеме препаратов левотироксина),
- До 1 нг/мл после отмены терапии и повышения уровня ТТГ,
- Подозрение возникает при значениях ТГ ≥ 1 нг/мл при низких уровнях ТТГ (супрессия),
- Значения ≥ 10 нг/мл после стимулирования указывают на высокий риск рецидива или метастатического поражения.
Если пациент прошел лишь операцию без последующей радиойодтерапии-был низкий риск, значения допускаются чуть выше (до 5–10 нг/мл при низкой концентрации ТТГ), однако, юбое повышение уровня тиреоглобулина должно настораживать.
Что касается антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), то нормальный показатель составляет менее 115 МЕ/мл (точный диапазон определяется конкретной лабораторией). Повышенные уровни АТ-ТГ или отсутствие их уменьшения после оперативного лечения требуют особого внимания. Рост титра антител во времени даже при стабильном уровне тиреоглобулина,также свидетельствует о потенциальном риске рецидива.
Пациентам рекомендуется регулярно проходить узи каждые 6–12 месяцев и сдавать кровь на указанные показатели. Первичное обследование проводяи через три месяца после операции.
Риск выставляет хирург-эндокринолог, онколог, как правило риск указывается в выписке , после проведённой операции.Либо выставляется самостоятельно, лечащим эндокринологом, на основании гистологии, наличия метастазов, инвазии опухоли
Принятый ответ
Здравствуйте. Выше коллеги подробно расписали ответы на все вопросы, не буду еще раз повторять все тоже самое,
Со своей стороны скажу, что во времена ординатуру мне очень помогало просмотр видео материалов профессоров ЭНЦ. В частности у доктора Фадеева есть канал с его лекциями.
Ну конечно основные инструменты на что мы можем ориентироваться это национальное руководство и клинические рекомендации.
Так же есть такая хорошая книга, как базисная эндокринология-под редакцией Шобек ( не скажу, что она написана очень простым языком, но там буквально расписаны все механизмы регуляции гормонов)
Принятый ответ
Здравствуйте! На ютубе есть лекции профессора Слепцова И.В.
Он подробно рассказывает и про диагностику и про выбор тактики лечения и про послеоперационное ведение пациентов с раком щитовидной железы.
Похожие вопросы по теме
- 11 Сентября 20221 ответ
- 12 Октября 20228 ответов
- 5 Июля 20236 ответов
- 24 Октября 202511 ответов