Что вас беспокоит?
Боли в ноге и ягодице.
Здравствуйте! Прошу помочь в следующем: с середины июля появились боли на правой ноге начиная от голеностопа и выше по передней части между большой и малой берцовыми костями. Болело только когда пройдешь немного. Припухлости не было. Растирал деклофенак гелем. Колол кетонал (действия не ощущал) В дальнейшем эту боль стала сопровождать боль в ягодице (в области, где обычно уколы ставят). Поясница не болела. В сентябре был у травматолога. Назначено обследование и лечение. (прикрепил). Месяц назад стала неметь стопа с внутренней стороны. Недели три назад боли стали усиливаться. Появилась боль в крестце. Болит даже когда лежу. Самостоятельно стал пить немесил и снизил нагрузку на ногу. Через пять дней стало полегче. Самостоятельно сделал МРТ пояснично – крестцовой области (прикрепил). Невролог посоветовал пить лорноксикам (не чувствую действия). Неделю назад стало хуже даже, чем было. Болеть стало даже когда сижу, чего раньше не было. Боли сильные и появилось ощущение, что болит вся нога. При пальпации боли не ощущаю. Ходил превозмогая их. Сейчас хожу мало. А ходить мне нужно, так как у меня были проблемы с сердцем (инфаркт в 2017). Есть так же миастения, поэтому много чего нельзя, например релоксанты. Что мне делать? Скоро будет три месяца, как болит. Причем все это на фоне медрола (принимаю по 13 таблеток через день в связи с миастенией).
Выраженный остеохондроз и спондилоартроз L4–S1.
Протрузия диска L4–L5 с парамедианной грыжей слева до 5 мм, вызывающей умеренное сужение позвоночного канала.
Таким образом, ваша клиника полностью объясняется:
Компрессией правого корешка L5 или S1,
вторичным мышечно-тоническим синдромом ягодичной области,
и воспалительно-отёчным компонентом в канале.Почему обычные НПВС (кетонал, лорноксикам) не помогают
На фоне медрола (глюкокортикостероид), который вы принимаете из-за миастении, организм уже адаптирован, и противоотёчный эффект НПВС минимален.
Кроме того, медрол частично маскирует воспаление, но не устраняет механическую компрессию.
Миорелаксанты вам противопоказаны, поэтому спазм глубокой мускулатуры (грушевидной, квадратной мышцы поясницы) остаётся и усиливает боль.
Что нужно делать сейчас
Этап 1. Диагностическая и лечебная блокада
Поскольку боли стойкие >3 месяцев, при неэффективности медикаментов, показано:
Селективная блокада корешка L5 справа под контролем УЗИ или рентгена (медрол в малой дозе + лидокаин).
Это безопасно при вашей дозе системного медрола, но выполнять должен опытный нейрохирург или анестезиолог-больник.
При положительном эффекте — курс физиотерапии через 3–5 дней.
Этап 2. Физиотерапия (без обострения)
После снижения боли —
магнитотерапия или лазеротерапия на поясницу (умеренно);
лечебная физкультура: упражнения лёжа, без осевой нагрузки (растяжение поясницы, движение стопой вверх-вниз, изометрическое напряжение ягодиц).
Этап 3. Медикаментозная поддержка
Противоотёчные: Диакарб 250 мг утром × 3 дня, затем перерыв 2 дня (по согласованию с кардиологом!).
Нейропротекторы: витамины группы В (Мильгамма, Комбилипен, 10–14 дней внутримышечно или перорально).Анальгетики с центральным компонентом: при выраженной боли можно кратковременно — Трамадол 50 мг 1–2 р/д.
Ношение ортопедического корсета (3–4 ч/день при ходьбе, не дольше, чтобы не атрофировать мышцы).Что нельзя делать сейчас
Не стоит:
делать резкие наклоны,
поднимать вес >3 кг,
Сергей Владимирович, Большое спасибо! Всё ясно и чётко! По поводу трамадола. Его вроде бы тоже нельзя при миастении? Или если недолго допустимо?
Принятый ответ
Очень точный и важный вопрос — и вы совершенно правы, что его нужно уточнить именно при миастении.
Трамадол — это опиоидный анальгетик центрального действия, который:
подавляет болевую передачу в ЦНС (через μ-опиоидные рецепторы и серотонинергическую систему);
может угнетать дыхательный центр и усиливать нервно-мышечную слабость.
При миастении это крайне важно, потому что сама болезнь связана с нарушением передачи импульса на уровне нервно-мышечного синапса.
Любое средство, угнетающее ЦНС или дыхание, может:
вызвать усиление слабости,
спровоцировать дыхательную недостаточность, особенно если пациент принимает Медрол (метилпреднизолон), который изменяет электролитный баланс и реакцию мышц.
Почему не рекомендуется
В международных рекомендациях (например, Myasthenia Gravis Foundation of America, 2022) трамадол включён в список нежелательных препаратов при миастении, потому что:
может усилить нейромышечную блокаду,
вызывает седацию и угнетение дыхания,
при сочетании с антихолинэстеразными средствами (например, пиридостигмин) может привести к нестабильной реакции.
Даже кратковременное применение (1–2 дня) потенциально опасно при выраженной слабости или дыхательной форме заболевания.
Чем можно заменить при боли
В зависимости от причины боли (например, послеоперационный болевой синдром или мышечно-тоническая боль в спине), безопаснее использовать:
Парацетамол — до 3 г/сут,
Ибупрофен — 200–400 мг до 3 раз в сутки (если нет язвенной болезни),
Найз (нимесулид) — 100 мг × 1–2 раза в день, коротким курсом,
Лидокаин-пластырь или мазь с НПВС — при локальной боли,
Габапентин или Прегабалин — при нейропатическом болевом компоненте (назначаются с осторожностью, не угнетают нервно-мышечную передачу).
Итого
При миастении применение трамадола нежелательно, даже кратковременно, из-за риска угнетения дыхания и усиления мышечной слабости.
При необходимости анальгезии предпочтение следует отдавать неопиоидным анальгетикам (НПВС, парацетамол, местные средства).
Если боль выраженная и не снимается этими средствами, — решение о назначении трамадола может принять только врач в стационарных условиях, под контролем дыхательной функции.
Сергей Владимирович, Спасибо. Понял!
Здравствуйте! в таких случаях рекомендуют препараты в следующих дозировках:
НПВС на выбор:
-Эторикоксиб (Аркоксиа) 30 мг по 1 таб. х 2 р./сут. после еды – 3-5 дней (под контролем АД)
-таб.Ксефокам 8 мг 1 таб 2 р/д 7-10 дней (под контролем АД)
+Омепразол 20 мг, 1капс 1р/cут. за 30 мин до еды - 5-7 дней
Местно можно применить: гели с НПВС (диклофенак, ибупрофен (Дип рилиф®), кеторолак, кетопрофен)
Пластыри с НПВС (вольтарен®, салонпас ®) на кожу над болезненной областью на 24 ч.
также миорелаксант - Тизанидин (Сирдалуд) 2 мг по 1 таб. х 2 р./сут. после еды – 5-7 дней (под контролем АД) или Мидокалм 150 мг 3р/сут. в течение 7 дней
ограничение тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей на период лечения
после снижения боли лечебная физкультура, с частотой 2-3 раза в неделю на протяжении минимум 8 недель, - наиболее исследованным является комплекс упражнений Тай-Чи, который состоит из непрерывных плавных движений, при выполнении которых человек должен полностью сконцентрироваться на них или кинезиотерапия
- лечебное плавание в бассейне, также аппликатор Кузнецова 15 минут в день
при неэффективности НПВС, для профилактики хронической боли рекомендуют прием:
Габапентин (Тебантин, Катэна®):
Начальная суточная доза составляет 900 мг, разделённая на три приёма; при необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной - 3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (300 мг 3 раза в сут.) или в течение первых 3-х дней дозу можно увеличивать постепенно до 900 мг в сут. по следующей схеме:
1-й день: 300 мг 1 раз в сут.;
2-й день: 300 мг 2 раза в сут.;
3-й день: 300 мг 3 раза в сут.
Ростислав Сергеевич, Спасибо большое!
Похожие вопросы по теме
- 30 Октября 20151 ответ
- 21 Сентября 20161 ответ
- 3 Ноября 20161 ответ
- 13 Февраля 20178 ответов