Что вас беспокоит?
Клинические рекомендации
Здравствуйте, помогите пожалуйста разобраться верно ли все было назначено, согласно клиническим рекомендациям минздрава. хочу понять все ли назначено корректно моей маме. возраст 67 лет в анамнезе у нас : Рак молочной железы II ст(pT2N1M0) после комплексного лечения в 2015 году. Радикальная мастэктомия по Маддену слева. Гистология: низкодифференцированная инвазивная аденокарцинома с участками скирозной формы роста, в олном из исследуемых лимфо узлов 1 мтс. - ИГХ HER2 негативный статус, Er5, Pr5, Ki 67 40%. проведено 6 курсов ПХТ по схеме CAF. с 25.04.16 по 27,05,2016 лучевая терапия 46 гр на зоне п/операц рубца и зоны лимфооттока. далее Тамоксифен 20 мг/сутки 5 лет. 21,08,2025 взята жидкость из левой плевральной полости для цитологического анализа. цитограмма : цитограмма метастатического выпота с наличием комплексов аденогенного рака. выставлен диагноз: С50.4 Злокачественно новообразование верхненаружного квадранта молочной железы II ст(pT2N1M0) после комплексного лечения в 2015 году, Прогрессирование. Специфический плеврит слева. Назначено: Онкомаркеры, КТ головной мозг, Грудная клетка, брюшная полость и малый таз с контрастом. прилагаю результаты КТ и заключение консилиума, просьба дать оценку проведенным действиям согласно клиническим рекомендациям, все ли возможные обследования нам были назначены? может нужно было сдавать еще анализы на какие то мутации, нужно ли было назначить сценографию? Также просьба уточнить можео ли чем то помочь облегчить кашель, наверное это из за плеврита или побочка от Рисарг, 2 раза желали торакоцентез, откачивали 1200мл примерно,сколько там всего жидкости не говорят,но она возвращается обратно. А также жжёт руку и послеоперационный рубец со стороны операции, мама связывает это с приёмом таблеток,может это лимфостаз? Или что ещё может быть
Здравствуйте
Судя по представленным данным речь идет о прогрессировании люминального рака молочной железы - в виде появления метастазов
Золотой стандарт лечения метастатического гормончувствительного РМЖ в первой линии - это комбинация ингибиторов ароматазы (например, Анастразол) и анти-CDK4/6-препаратов (например, Рибооциклиб)
Это базовое фундаментальное лечение
И оно было назначено консилиумом
Так же обязательно рекомендуется определение мутации PIK3CA - на предмет возможности назначения Алпелисиба
И при очагах в костях совершенно справедливо назначают остеомодифицирующие агенты - Золедроновую кислоту (бисфосфонат) или Деносумаб - ингибитор RANK-лиганда
Выполнение остеосцинтиграфии обязательно!
Владислав, спасибо за ответ, а можете предположить, почему нам не назначили остеосцинтиграфию и анализ на мутации? (это кстати кровь из вены или что). более того врач дал направление на КТ, поставили на очередь на 23 декабря, результаты вообще отдадут в феврале
мутация PIK3CA не влияет на выбор лечения в первой линии
это анализ по опухолевому блоку либо по свежей опухолевой ткани
но учитывая сроки - в архивном блоке это будет неинформативно
а забор свежей ткани затруднителен
Остеосцинтиграфия на тактику никак не повлияет - она лишь укажет количество костных очагов
Лечение назначено полностью корректно и никакой ошибки со стороны врача или консилиума НЕТ
Владислав, спасибо и последний вопрос, выходит нам можно не делать этот анализ на мутации и саму остеосцинтиграфию, так как мы уже получаем золедроновую кислоту?
сцинтиграфия нужна в плановом порядке
по ней можно посчитать количество костных очагов - чтобы было с чем сравнивать в будущем и понимать - если ли эффект от лечения или нет
мутация - при отсутвии возможности биопсии - не применима
Владислав, благодарю Вас!
Принятый ответ
Удачи Вам!
Здравствуйте
Назначенные обследования и лечение соответствуют клиническим рекомендациям для метастатического гормоноположительного HER2-негативного РМЖ. Проведены необходимые обследования. Правильно назначен анастрозол и золедроновая кислота. Дополнительно возможна молекулярная диагностика (PIK3CA). Кашель вероятнее всего связан с метастатическим плевритом, требуется консультация торакального хирурга. Жжение руки скорее всего связано с лимфостазом
Рустам Гамирович, спасибо за ответ, почему же нам не назначили анализ на мутации? есть у вас какие то предположения и как мне грамотно его потребовать?
Можно попросить лечащего врача провести молекулярно-генетическое исследование опухоли чтобы оценить возможность таргетного лечения
Рустам Гамирович, благодарю Вас!
Принятый ответ
Пожалуйста. Всего вам хорошего.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Всё назначено по клиническим рекомендациям Минздрава РФ для метастатического гормоноположительного HER2-негативного рака молочной железы. Обследования (КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза и головного мозга, онкомаркеры), полный объём перед началом системной терапии. Назначение анастрозола и золедроновой кислоты абсолютно корректно.
Дополнительно в плановом порядке желательно выполнить остеосцинтиграфию для оценки динамики костных очагов и (при наличии архивного парафинового блока) определить мутацию PIK3CA, она важна при следующих линиях лечения (возможность назначения алпелисиба). Кашель связан с плевритом, помогают периодические торакоцентезы, ингаляции с физиологическим раствором или центральные противокашлевые сиропы (омнитус, бутамират). Жжение руки и рубца вероятнее всего проявление лимфостаза, полезен осмотр лимфолога, ручной дренаж и мягкий компрессионный рукав.
Алексей Андреевич, здравствуйте, спасибо за столь подробный ответ, единственное я не понимаю требовать ли мне сейчас направление на мутацию PIK3CA или нет? Как мне грамотно попросить врача, чтобы его это не возмутило? Как я понимаю фенотип опухоли мог измениться,но технически не было возможности взять новую гистологию, очаги маленькие. Что конкретно даст нам этот анализ на мутации? Врачам мы доверяем, но все же слепо довериться и рисковать жизнью моей мамы я крайне не хочу, вот пытаюсь выяснить.
Алексей Андреевич, простите, а анализ на мутацию PIK3CA, это не кровь из вены? Что то я запуталась с этим вопросом. Вы что то про архив блока написали, просто 10 лет прошло почти, с момента операции и были в ремиссии до августа этого года
Здравствуйте,Марина!
Описанная картина -это отсроченный рецидив рака молочной железы. Опухоль изначально относилась к люминальному В подтипу . Такой подтип склонен к поздним рецидивам.
Прогрессирование подтверждено цитологически (в плевральном выпоте обнаружены раковые клетки) и визуализационно: по КТ с контрастом метастазы в печень , кости и плевру .
Проведённый объём обследования соответствует клиническим рекомендациям .
При подозрении на метастазы обязательно выполняется КТ грудной клетки, брюшной полости и костей .
Сцинтиграфия костей не требуется. Она чувствительна к остеобластическим ("наращивающим кость") метастазам . При раке молочной железы преобладают остеолитические ("разъедающие кость") очаги, которые КТ видит чётко, а сцинтиграфия часто пропускает.
Динамику оценивают по КТ - именно она включена в стандарты мониторинга (контроль каждые 2–3 месяца при системной терапии).
Повторная сцинтиграфия на тактику лечения не повлияет.
Генетическое тестирование не выполняется в начале лечения . Оно показано только при прогрессировании на фоне лечения, чтобы рассмотреть алпелисид (ингибитор PI3K) или фулвестрант при мутации ESR1. Сейчас оно нецелесообразно.
Назначение анастрозола + рибоциклиб - это терапия первой линии, рекомендованная всем женщинам в постменопаузе с HER2-негативным гормонопозитивным метастатическим раком молочной железы .
Золедроновая кислота также назначена верно - при костных метастазах она вводится 1 раз в 4 недели для профилактики скелетных осложнений (патологических переломов, спинальной компрессии).
Кашель и одышка вызваны гидротораксом и ателектазом лёгкого - механическим сдавлением дыхательной ткани жидкостью.
Рибоциклиб не вызывает кашель .
Ответ дополню ниже.
Принятый ответ
При рецидивирующем выпоте (когда жидкость накапливается в течение 2-4 недель) возможно проведение химической плевродезии: после эвакуации жидкости вводят тальк - он вызывает воспаление и сращение листков плевры, в большинстве случаев это позволяет прекратить повторное накопление.
Такая тактика применяется не везде и не всегда эффективна. Но если есть возможность,стоит попробовать,чтобы уменьшить накопление жидкости .
Жжение в руке и по рубцу -не лимфостаз.
Лимфостаз 1-2 степени сопровождается отёком (измеряется разница объёма рук больше 2 см), уплотнением подкожной клетчатки, ощущением "распирания", ограничением движений. Если этого нет , диагноз не ставится.
По описанию более вероятен постмастэктомический синдром. При радикальной мастэктомии повреждаются нервы. Это приводит к хронической нейропатической боли . Лечится препаратами первой линии для нейропатической боли: прегабалин или габапентин .
Если есть ещё какие-либо вопросы,готова ответить.
Юлия, огромное Вам спасибо! так все четко описали,что теперь все ясно и сомнений нет,что на данном этапе мы полностью получили необходимую помощь.
Похожие вопросы по теме
- 25 Февраля 202112 ответов
- 9 Мая 202117 ответов
- 20 Мая 20211 ответ
- 13 Октября 20218 ответов