Что вас беспокоит?
Текущая терапия не держит давление.
Здравствуйте. Моей маме 79 лет. Гипертоник с сорока лет. Последние десять лет принимала леркамен 10мг и он держал давление. Но с лета резко перестал справляться даже леркамен 20мг совместно с гипосартом 8мг. Давление поднимается до 190/100 по утрам. Врач назначила на ночь Гипосарт 32 мг, утром леркамен 20мг. На утро стабильно высокое давление не ниже 170/90. Днём держится где-то до 6-8 вечера в пределах 130/70. Был момент что она принимала на ночь всё сразу и гипосарт 32мг и леркамен 20 мг, но утром всё равно было высокое, что приходилось пить физиотенз 0.2мг. Физиотенз снижает давление за 1-2 часа с 190/100 до 115/70 ( на правой руке) на левой -100/ 55. Ощущает очень сильную слабость и сонливость ( спит часа 2). Давление потом держит весь день не выше 130/ 70 вечером. Пульс преимущественно от 62 до 75. Редко вечером в покое бывает 55. Помогите подобрать правильные препараты для поддержания давления. Сложность в том, что у неё закрытоугольная глаукома на обоих глазах и катаракта на одном глазу, субклинический тиреотоксикоз с многоузловым зобом ( уже 10 лет гормоны держаться Т3 и Т4 свободные в норме, ТТГ снижен), высокий холестирин ( но при этом от статинов уже через несколько дней сильно болят мышцы и падает пульс до 50). Варикоз наружных вен обеих ног. Атеросклероз на ногах до 40%. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Анализы: биохимия, клинический анализ крови, на гормоны щитовидной железы, на свёртываемость крови делали в конце октября.
Здравствуйте! У пациентов старшей возрастной группы особенно актуален поиск вторичных причин стойкого повышения давления - и самые частые это атеросклероза с формированием бляшек более 50% - проверяли и сосуды шеи? Инфекции мочевых путей - анализ мочи ? Почечная недостаточность- кровь на креатинин, мочевину , калий . Учитывая повышение в утренние часы - не храпит ? Проводился Холтер ?
В плане коррекции для пациентов старше 70 лет и с сопутствующими заболеваниями подходит Эдарби кло 40/12,5 мг утром , и просто Эдарби 40 мг вечером . Леркамен можно или продолжить в дозе 20 мг или перейти на Амлодипин 10 мг ( если ранее не было побочного эффекта в виде отечности лодыжек что бывает ) . При хороших показателях креатинина дополнительно 25 мг а затем и 50 мг спиронолактона показаны при стойком повышении давления.
Джахбат Нажиюллаевна, спасибо за ответ. Пожалуйста посмотрите прикреплённые результаты анализов. К сожалению нет сканов узи шеи и узи сердца, но я переписала заключения обследований. Инфекций мочевыводящих путей точно нет, нет никаких жалоб, мочу сдавали кажется весной была в порядке. Холтер проводился несколько лет назад, серьёзных отклонений не было. Иногда она храпит но не сильно. Я боюсь насчёт эдабри кло так как там есть риск обострения глаукомы. Может есть препарат который можно было бы добавить к уже применяемым или чем-то заменить гипосарт ( мама его почему-то не любит).
Глаукома не является ограничением для приема Эдарби кло . В случае стойкого повышения давления без препарата с мочегонном эффектом не обойтись чаще . Или добавить индапамид 2,5 мг утром к гипосарту или же заменить на Эдарби кло 40/12,5 - это наиболее эффективные препараты этой группы .
В анализах обращает внимание снижение гемоглобина и если нет явной причины то искать причину и частые это эрозий или язв желудка или онко процессы . Креатинин и мочевина у норме - работа почек не нарушена значимо .
Принятый ответ
Холестерин значительно повышен и учитывая наличие холестериновых бляшек уже без статинов не защитить сосуды - можно рассмотреть наиболее мягкий из них Ливазо 4 мг 1 раз вечером .
Джахбат Нажиюллаевна, я переживаю что при приёме диуретиков у мамы может возникнуть обезвоживание, так как она очень мало пьёт воды и ни на какие уговоры не поддаётся. Она принимает тромбо асс 100 мг для разжижения крови из-за варикоза каждый день. Возможно есть какая-то другая схема лечения без диуретиков? У неё вообще нет отёков, даже ноги почти не отекают, хотя должны по идее из-за варикоза. Плюс частые запоры. В общем я не знаю как быть.
Здравствуйте, Надежда!
1. Обычно, когда двойная терапия не справляется с давлением, необходимо переходить на тройную терапию ( например арифон ретард 1,5 мг утром, апроваск 300+10 вечером). Вечерний прием препарата должен отрегулировать утреннее давление.
2. Эффективность антигипертензивной терапии необходимо оценивать через 2-4 недели. Нужно подождать пока препарат накопиться. На этот «нестабильный» период обычно рекомендуется пользоваться препаратами «скорой помощи» по потребности. Важно записывать дневник давления.
3. Пульс в пределах 55-85 не является патологией.
4. Что касается холестерина, сдавали ли вы липидный спектр? Пробовали ли вы разные статины? Назначали ли ливазо?
5. По анализам обращает на себя внимание калий. Пока что он по верхней границе нормы, но это очень важно его отслеживать, чтобы он не повысился, так как на фоне терапии от давления он может стать еще выше и это небезопасно для сердца. Желательно соблюдать гипокалиевую диету и проконтролировать через месяц.
6. Также по анализам видна анемия, скорее всего она относится с анемии хронических заболеваний, так как дефицит железа и В12 не выявлены. Однако в таких случаях важно убедиться, что нет никаких источников скрытого кровотечения( в этом помогает анализ кала на скрытую кровь).
ОльгаМария Хоэль, спасибо за ответ. Правильно ли я вас поняла что вы предлагаете добавить к уже существующим препаратам ещё два. Т е. утром Леркамен 20мг + арифон ретард 1,5 мг, а вечером к гипосарту 32мг + апроваск 300+10 . Или кем-то из них заменить текущий препарат? Из статинов пила аторвастатин 20мг и какой-то бад ( не помню название) ранее уже через несколько дней сильные мышечные боли.
Нет, извините, наверное, я неправильно объяснила.
В тройной терапии всего 3 препарата( арифон ретард 1,5 мг - это индапамид утром, апроваск 300+10 это комбинированный препарат сартан+ амлодипин на вечер). Гипосарт и лерканидипин при этом не нужно принимать.
По поводу статинов, в группе этих препаратов есть много вариантов. Когда переносимость одних плохая, обычно рекомендовано попробовать другие с меньшим количеством побочных эффектов( например, ливазо 2 мг), с контролем АЛТ.АСТ, КФК каждые 3 мес.
ОльгаМария Хоэль, спасибо что пояснили. Я переживаю по поводу приёма диуретиков, так как мама пьёт очень мало воды ( никакие уговоры не помогают) и если возникнет обезвоживание и сгустится кровь, то это и варикоз ухудшит и давление наоборот может подняться а не опуститься. У меня так было после операции, мне сказали водой разжижить кровь и действительно давление само опустилось.
Понимаю Ваши переживания. Такое редко, но бывает особенно с более сильными петлевыми диуретиками, такими как фуросемид или торасемид. Однако индапамид в такой дозировке очень слабый диуретик, он оказывает больше гипотензивный эффект, чем диуретический.
В случае, когда диуретики по какой-то причине нежелательны, рекомендуют начинать терапию с двойной комбинации и посмотреть в течение 3 недель. Если все равно давление будет высоким, то только тогда добавить диуретик третьим препаратом. Однако нужно учесть, что при таких высоких цифрах скорее всего диуретик все таки понадобиться. Антигипертензивная терапия в первую очередь направлена на защиту от сердечно-сосудистых осложнений, ее не нужно бояться.
ОльгаМария Хоэль, придётся попробовать этот статин. Правда я читала что при заболеваниях щитовидной железы с приёмом статинов могут возникнуть проблемы. Но это наверное уже вопрос к эндокринологу.
Принятый ответ
Надежда, Вы правы. У пациентов с заболеваниями щитовидной железы более часто встречаются побочные эффекты от статинов. Это не противопоказание к их приему, но из-за этого пациенты требуют более тщательного контроля за показателями АЛТ/АСТ и КФК. Препарат ливазо в этом случае выигрывает за счет меньшего риска возникновения побочных эффектов. Контроль кардиолога и эндокринолога в любом случае нужен.
ОльгаМария Хоэль, спасибо за пояснения.
Здравствуйте
Учитывая высокие цифры давления на фоне двойной терапии рекомендуют усиление базовой терапии (при этом по данным обследования и анализов нет выраженных отклонений
В таких случаях рекомендуют добавление терапии тиазидного диуретика 2.5 мг утром, также при отсутствии побочных эффектов на амлодипин(целесообразно его применять вместо лерканидипина, он поэффективнее)
Препарат гипосарт эффективный и длительного действия, но в таких случаях (при суточных колебаниях) возможно его разделения на 2 приёма (по 16 мг утром и вечером) или замену на более сильный препарат из этой группы (эдарби)
Учитывая глаукому не безопасно ночная гипотония, также не рекомендуют приём короткодействующих препаратов (моксонидин или капотен) , вызывают резкое снижение давление и ухудшение состояния
Если на фоне коррекции терапии через 2-3 недели давление будет часто повышаться выше 140/90 , то рекомендуют добавление верошпирон 25 мг
Также учитывая резкую дестабилизацию цифр давления с лета, то рекомендуют выполнение узи почек и почечных артерии (исключить вторичную причину, так называемую вазоренальную гипертонию- сужение почечных артерии)
От холестерина препарат принимаете?
Ахмед Шахбанович, спасибо за ответ. На данный момент она прекратила приём аторвастатина 20мг из-за мышечных болей. Все врачи в качестве дополнительных препаратов назначают мочегонные. Но я боюсь, что они могут навредить в её случае, так как она пьёт очень мало воды (несмотря на мои просьбы пить больше), я боюсь обезвоживания и сгущения крови.Сейчас она принимает ещё тромбо ас 100мг каждый день из-за варикоза.
Принятый ответ
Тиазидные диуретики (индапамид, хлорталидон или гидрохлортиазид), это мочегонные для лечения давления (они не рекомендуют для снятия отеков, не обладают сильным мочегонным эффектом как к примеру фуросемид или торасемид) , поэтому данные препараты безопасны и очень эффективны, особенно у пожилых
Ахмед Шахбанович, спасибо за пояснение.
Ахмед Шахбанович, спасибо за пояснение. попробуем добавить эти препараты.
Здравствуйте!
Смотрите, к сожалению, с щитовидной железой все же желательно разобраться, так как его снижение в том числе влияет на давление.
К сожалению, имеется анемия. В подобных случаях обычно назначают препараты железа, а также стараются выяснить, что явилось причиной (гинекология, ЖКТ).
Так как есть крупная бляшка, она в том числе влияет на цифры давления, и если были боли на розувастатин и аторвастатин, в таких случаях пробуют питавастатин, это современный статин, который обычно хорошо переносится. Но очень важно постараться подобрать терапию, так как важно стабилизировать бляшки, чтобы не было инсульта. Если и он не подойдет, то рассматривают приём эзетемиба (он не с группы статина).
При этом по узи общая сократимость не нарушена, клапаны работают правильно!
Что касается ночного повышения давления, есть еще факторы, которые могут влиять на такие скачки. А именно, нет ли храпа? Остановок дыхания ночью?
Алена Германовна, спасибо за ответ. Я не знаю насколько серьёзный у неё может быть храп ночью, но не исключаю этого. Так как вечером она дремлет и бывает подхрапывает, но часто спит с открытым ртом, что он у неё пересыхает. Я упустила этот момент из виду. Ещё меня беспокоит что на разных руках у неё разное давление разница от 15 до 18 единиц. При этом много лет она мерила на левой ( а там как раз меньше) значит мы учитывали более низкое давление чем у неё было. При этом на правой она не может мерить из-за сильной боли в руке. Нужно ли проверить вены непосредственно на руках?
В таком случае проверяют артерии верхних конечностей, так как боли может давать атеросклероз.
Ага, так, значит важно исключать ещё синдром обструктивного апноэ сна, для этого обычно выполняют полисомнографию.
Скажите, какие рост и вес? Есть отеки?
Алена Германовна, рост 155, вес 65. Видимых отёков нет. По поводу атеросклероза верхних конечностей. Он конечно наверняка у неё есть. Просто по идее он должен быть более выражен на руке с меньшими показателями, но там мерить не больно. А очень больно как раз на правой руке где показатели выше ( что обычно означает нормальную проходимость.
Принятый ответ
Ну как раз часто при атеросклерозе давление бывает выше, так как жестче стенки.
Смотрите, по терапии, возможно, стоит рассмотреть в таком случае перенос гипосарта и леркамена на вечер. Либо его замену на эдарби 40-80 мг вечером.
На утро возможно либо отделено мочегонное, например, индапамид, либо вместо эдарби вечером-дают обычно эдарби Кло утром 80+25 мг
Алена Германовна, спасибо за пояснение. О таком варианте с атеросклерозом я не думала.
Похожие вопросы по теме
- 5 Ноября 20201 ответ
- 28 Января 20219 ответов
- 30 Октября 202119 ответов
- 25 Октября 202228 ответов