Что вас беспокоит?
Стенокардия покоя
Добрый день. Владимир Соломонович, 86 лет. 28.03.2025 перенес инфаркт без зубца Q. Сделана реваскуляризация, вставлен стент. Прохожу амбулаторное лечение. Принимаю беталок 50*2, эдарби\кло 40*12,5, аспирин кардио, эликвис, норваск 10, нольпазу, аторвастатин 40.ранексу 500*2. До этого в 2023 г были поставлены 3 стента в ПМЖА. Один из них зарос и стал причиной инфаркта. 11.09.2025г в связи с ухудшением самочувствия сделали контрольную АКГ и обнаружили рестеноз того же места (вставленного стента). В связи с тем, что был установлен стент в стент, а так как третий стент в стент не ставится, сделали баллонную ангиопластику с лекарственным покрытием. Тем не менее стенокардия не проходит. Днем боли связаны с эмоциями. Коронароспазмы? Последнее время появились ночные неприятности в области сердца. Одна ночь – во втором часу ночи проснулся от симптомов панической атака – тахикардия, подъем давления и пр. Через час прошло. Следующей ночью заснул на левом боку, проснулся в 3 ночи от сильной боли в левой половине грудной клетки боли (подмышкой). Думал – мышечная, но при перемене положения боль не исчезла. Снял нитроглицерином, значит боль коронарная. Значит ли это, что к стенокардии напряжения присоединилась стенокардия покоя (Принцметала?) ? То есть норваск ее не профилактирует? Что добавить к терапии? Молсидомин на ночь 2 мг? Тогда снять эдаоби-кло, иначе сильно упадет давление? Спасибо.
Принятый ответ
Здравствуйте, Владимир Соломонович!
В первую очередь необходимо понять в чем причина появления боли, особенно после ангиопластики. В этом может помочь - сцинтиграфия миокарда. Она показывает имеется ли клинически значимая ишемия( в процентах), нуждается ли она в очередной инвазивной визуализации или же можно корректировать медикаментозно.
Судя по жалобам и Вашему анамнезу, вероятность ишемической боли (возможно, даже с вазоспастическим компонентом) очень велика. В таких случаях обычно рекомендовано корректировать терапию, по возможности дотитровать бета-блокатор и ранолазин. Максимальная дозировка беталока-200 мг, максимальная доза ранексы- 2000 мг.
Подскажите, пожалуйста, какой у Вас обычно пульс и какое среднее давление?
Если повышение дозы невозможно, тогда обычно рекомендуется прием длительно действующих нитратов( например, моночинкве 20 мг 2 раза в сутки), под контролем давления, соблюдая безнитратный интервал 10-14 ч.
Мария Хоэль, спасибо большое. Сцинтиграфию надо делать с нагрузкой или можно ограничиться без нагрузки (87 лет)?. Может быть сменить беталок-зок на небиволол? Или просто увеличить дозу беталока? Нитраты сразу сбивают давление до 90, это не увеличивает риск инфаркта, который и так велик? Дело в том, что меня трижды стентировали и один и тот же стент (из пяти) постоянно и интенсивно зарастает..
Сцинтиграфия миокарда выполняется с медикаментозной нагрузкой, без нагрузки исследование не сильно информативно. Однако можно сначала посмотреть какое будет самочувствие после коррекции терапии, а потом решать вопрос о дополнительном обследовании.
Менять бета-блокатор не обязательно, обычно рекомендуется титровать беталок под контролем давления и ЧСС ( целевая ЧСС 55-60 в минуту).
Нитраты добавляются последними, только в случае, если бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ранекса в максимально переносимых дозировках не эффективны. Если подключать их к лечению, то обязательно необходимо пересмотреть гипотензивную терапию, чтобы не уйти в сильную гипотонию.
Мария Хоэль, спасибо, попробую подобрать терапию.
Была рада помочь!
Здоровья Вам.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Вообще сама по себе вазоспастический компонент сам по себе может присоединяться если есть факт курения, или сахарного диабета, либо же панические атаки.
Конечно, в такой ситуации можно поработать над эмоциональнвм фоном. Даже несмотря на обилие препаратов, есть антидепрессанты, которые разрешены кардиологическим пациентам, например, сертралин.
Что касается базовой терапии, возможно усиление терапии, направлением в сторону сосудорасширения. В частности, меняют на другой бэта блокатор, например, карведилол. Помимо классической бэта блокирующей функции, он ещё и расширяет дополнительно сосуды, что в том числе положительно влияет на кровоток в сосудах сердца. В таких случаях чтобы не было гипотонии, обычно эдарби Кло заменяют на просто эдарби.
Алена Германовна, спасибо большое. Проработаю вопрос с бета-блокатором. Курение исключено (никогда не курил), диабета как диагноза нет, гликированный гемоглобин в норме, но исключить начальные стадии 2 типа нельзя. А вот ПА появились после инфаркта, теперь бывают и ночью. Не уверен, что можно от них избавиться. Пока суть да дело, может попробовать перейти на 20 мг эдарби (вместо 40) без кло и добавить молсидомин под контролем АД? Судя по литературе эффект обкрадывание бывает не часто.
Молсидомин все же сейчас не очень активно используется ранолазин.
А по поводу антидепрессантов, они действительно помогают!
Принятый ответ
Здравствуйте! Ночные приступы болей в груди, купируемые нитроглицерином, действительно, могут указывать на вазасрастическую стенокардию. В идеале в этот момент выполнить ЭКГ. Также нельзя исключить эмоциональный компонент, панические атаки, тревожно депрессивное расстройство. Следует обратиться к психотерапевту или неврологу с опытом лечения таких состояний. Если панические атаки исключены, может добавить молсидлмин на постоянной основе, под контролем давления, эдарби кло заменить на эдарби без диуретика во избегание снижения давления.
Евгения Николаевна, Спасибо, молсидомин стал принимать по полтаблетки на ночь, пока эффекта не почувствовал, перейду на таблетку под контролем давления. Еще вопрос - норваск пью по 10 мг на ночь, но появились отеки на щиколотках и голени, надо отменять? Перейти на леркамен? Сбоя ритма не будет? У меня эпизоды мерцательной.
В таком случае можно перейти на леркамен в дозе 5-10 мг, так как это более сильный препарат, чем амлодипин. Сбоя ритма не будет. Если отеки не сократятся, следует выполнить узи сердца или обратиться очно к терапевту для исклюдения декомпенсации сердечной недостаточности
Похожие вопросы по теме
- 24 Февраля 20173 ответа
- 10 Ноября 20209 ответов
- 2 Августа 202110 ответов
- 5 Августа 20214 ответа