Что вас беспокоит?
Лечение рака легких
Добрый день! Предыстория: - В октябре 2016 года была проведена операция: видеотораскоскопическая нижняя лобэктомия слева. Гистологическое заключение: аденокарцинома легкого. Затем пять лет все было в порядке. - ПЭТКТ от июля 2022 года показала сильную отрицательную динамику, много мета в легких. У мамы начали отказывать ноги, были обнаружены мета в позвоночнике - и хирург направил на операцию на позвоночник. Операция (удаление объемного образования Тн7, декомпрессии спинного мозга) сделана в августе 2022 года - проведена гистология и анализ на мутации EGFR: Ex19 Del. Назначен Афатиниб, который быстро дал хорошую реакцию. - КТ октября 2024 года дало сильную отрицательную динамику по легким. Была взята биопсия при бронхоскопии - определена мутация T790M. Назначен Осимертиниб - прием начался 14.01.2025. Мама почувствовала себя гораздо лучше, КТ показывала уменьшение опухолей. Ситуация сейчас: - КТ сентября 2025 года показала рост одной из опухолей. А сегодняшнее КТ (25.11.25) показало уже системное ухудшение в легких (приложу заключение). - Субъективно мама по-прежнему чувствует себя хорошо, анализы в норме. Вопросы: 1. Нужно ли делать ПЭТ-КТ? Или в сложившейся ситуации она не даст новой информации? 2. Нужно ли что-то менять в лечении? Добавлять? Если осимертиниб перестал помогать, может ли помочь химия? Если да, то какая? Имеет ли химия при данном типе рака хоть какую-то эффективность? Или необходимо продолжать осимертиниб? 3. Я беспокоюсь, что химиотерапевт начнет настаивать на переходе на химию, так как осимертиниб - дорогостоящий препарат. Есть ли у пациента какая-то возможность настаивать на сохранении лечения? (Если это правильная стратегия.)
Здравствуйте! ПЭТ-КТ имеет смысл, если КТ показывает неоднозначные результаты или нужно уточнить активность процесса. В вашем случае, если КТ от 25.11 четко показывает системное ухудшение, ПЭТ-КТ может дать дополнительную информацию о метаболической активности очагов, но это не критично для принятия решения.
Скорее, это подтверждающий метод.
Осимертиниб перестал работать - это факт. Однако, хоть химиотерапия при EGFR-мутантном раке имеет свою эффективность, она ниже, чем у таргетных препаратов. Обычно используют платиносодержащие схемы (цисплатин/карбоплатин + пеметрексед).
Перед переходом на химию нужно исключить появление новых мутаций, которые могут объяснить наличие резистентность. Для этого нужна повторная биопсия. Комбинированные подходы осимертиниб + химиотерапия или осимертиниб + иммунотерапия (пембролизумаб) показывают лучшие результаты, чем монотерапия.
Иммунотерапия может быть рассмотрена, если позволяет статус PD-L1. Если лечение проводится в рамках ОМС или программ льготного лекарственного обеспечения, решение о препарате должно приниматься на основе медицинских показаний , а не стоимости. Если же это частное лечение - здесь уже вопрос к финансовым возможностям.
Алена Георгиевна, статус PD-L1 не позволяет говорить об иммунотерапии.
Лучевая терапия в данном случае не рассматривается?
Лечение по ОМС.
А что даст повторная биопсия? Речь ведь уже не идет о подборе другого таргетного препарата? Это для подбора химии?
Повторная биопсия нужна для подтверждения диагноза, все таки метод имеет свои ограничения (опухоль может состоять из разных фенотипических участков). Повторная биопсия может позволить подобрать новую таргетную терапию, если будут найдены точки воздействия на опухоль.
Принятый ответ
Лучевая терапия не показана в этом случае
Здравствуйте
1 - данных КТ вполне достаточно, общая динамика ясна и вряд ли ПЭТ даст какую-то новую информацию
2 - да, безусловно
Прогрессия по КТ в онкологии оценивается по шкале RECIST 1.1
Таргетный очаг вырос с 13.2 до 17.9 мм - то есть рост составил 35 процентов
Любой прирост более 20 процентов - является прогрессией
НО! оно должен быть не менее 5 мм в абсолютных цифрах
Так же появились мелкие очаги 3 мм - которые пока сложно трактовать
Поэтому прогрессия пока с большой натяжкой - но к этому идет
В подобных ситуациях Оси НЕ отменяют!
Но для усиления добавляют 4 курса платиносодержащей химиотерапии
Далее - Осимертиниб в монорежиме с оценкой КТ каждые 12 недель
3 - стратегию описал в пункте 2
Владислав, платиносодержащая терапия доступна по ОМС?
Решение в данном случае принимает химиотерапевт? Или нужно через консилиум?
полностью доступна по ОМС
любое решение в онкологии принимает только консилиум
Владислав, поняла, спасибо!
Удачи Вам! Пишите в случае вопросов!
Владислав, спасибо большое!
Владислав, хотела уточнить - я правильно поняла, что на время химиотерапии прием Осимертиниба продолжается, его ни на сколько не прерывают?
Принятый ответ
да, все верно
Здравствуйте. По КТ уже видно прогрессирование, поэтому ПЭТ-КТ обычно не даёт новой информации и редко влияет на решение. В таких случаях чаще продолжают осимертиниб и обсуждают добавление химиотерапии, потому что при EGFR-мутациях она сохраняет эффективность и может снова взять болезнь под контроль.
Решения принимают по динамике КТ и самочувствию, а не по стоимости препарата.
Алексей Андреевич, к сожалению, перед назначением Осимертиниба мы столкнулись с сильным давлением - мол, не надо определять мутацию, все равно ее нет. Идите на химию. Отсюда мое волнение.
Все поняла, спасибо!
Здравствуйте
По данным КТ отмечена отрицательная динамика что расценивается как начинающееся прогрессирование на фоне осимертиниба. В такой ситуации препарат не отменяют а усиливают лечение, добавляя 4 курса химиотерапии на основе платины и пеметрекседа, после чего продолжают осимертиниб в поддерживающем режиме. ПЭТКТ не требуется, так как тактика определяется КТ. Переход на одну лишь химию нецелесообразен.
Добрый день,Наталья!
Судя по КТ от 25.11.25 речь идет о прогрессировании . Определяется рост старых очагов, появление новых . Это говорит о том,что осимертиниб больше не сдерживает рост опухоли так как мы бы этого ожидали.
1. Нужно ли делать ПЭТ-КТ? Или в сложившейся ситуации она не даст новой информации?
ПЭТ‑КТ в таких случаях не показана. Здесь картина итак ясна,данные по ПЭТ-КТ не изменят тактику.
2. Нужно ли что-то менять в лечении?
Осимертиниб как монотерапию продолжать уже нецелесообразно .
Можно рассмотреть два варианта:
1. Повторная биопсия и молекулярное тестирование (предпочтительнее NGS).
Лучше взять ткань из одного из новых или растущих очагов ,чтобы найти новые мишени. Если какая-либо мишень будет выявлена,можно подобрать новый таргетный препарат.
2. Переход на химиотерапию
Химиотерапия при EGFR‑опухолях после отказа от таргетных препаратов работает. Назначается схема с пеметрекседом и карбоплатином.
Возможно и комбинированное лечение -осимертиниб+химиотерапия.
3. Я беспокоюсь, что химиотерапевт начнет настаивать на переходе на химию, так как осимертиниб - дорогостоящий препарат. Есть ли у пациента какая-то возможность настаивать на сохранении лечения? (Если это правильная стратегия.)
Осимертиниб часто оставляют в таких ситуациях исходя из того,что опухоль неоднородна: не все её клетки уже устойчивы к осимертинибу. Если продолжить приём препарата, можно сохранить контроль над теми клетками, которые ещё чувствительны к нему (то есть на них осимертиниб всё ещё действует).
Ответ дополню ниже.
При назначении лечения онкобольным по ОМС вопрос о выборе из-за стоимости вообще некорректен.
Да,мы , конечно,к сожалению,часто сталкиваемся с ограниченной доступностью препаратов из-за высокой стоимости, но пациентов это касаться не должно, это не их забота.
Вы правильно делаете,что уточняете моменты по возможным схемам терапии до консилиума, чтобы была возможность задать нужные вопросы врачам.
Можно ссылаться на клинические рекомендации по лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO.
Если что-то непонятно или остались дополнительные вопросы,готова ответить.
Юлия Дмитриевна, спасибо за подробный ответ!
А как принимается решение между 1 и 2 - новая биопсия или сразу переход на химиотерапию?
Химиотерапия должна быть платиносодержащая, верно?
Такая химиотерапия назначается через консилиум?
Принятый ответ
Предпочтительно, конечно провести повторную биопсию и NGS -тестирование.
Просто не всегда и не во всех учреждениях этот вариант доступен.
Ещё иногда бывает технически сложно выполнить повторную биопсию.
Или если биопсия и NGS занимают очень много времени, которого часто нет у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием.
Химиотерапия должна быть платиносодержащая -карбоплатин-это препарат платины.
Любая смена лекарственного противоопухолевого лечения ( за исключением коррекции доз уже назначенных препаратов) назначается консилиумом врачей.
В любом случае , несмотря на сложности в нашей системе, обычно врачи на консилиуме принимают решение, взвешивая все "за " и "против" . Если какой-либо метод диагностики или схема лечения доступны и будут эффективны для конкретного пациента , большинство врачей выберут наилучший вариант.
Юлия Дмитриевна, поняла, спасибо большое!
Похожие вопросы по теме
- 14 Июня 20227 ответов
- 25 Апреля 202410 ответов
- 8 Мая 202518 ответов
- 10 Октября 202521 ответ