Что вас беспокоит?
Состояние после пневмонии с приступами фибрилляции предсердий
Бабушка, 97 лет. Лежачая 2-й год после перелома шейки бедра. В ноябре перенесла двустороннюю пневмонию с тяжелым течением (падение сатурации до 75). Лечение в домашних условиях (амоксиклав 5 дней, цефтриаксон 9 дней). С декабря — приступы тахикардии с аритмией (ЧСС 150-170), на текущий момент было 5 эпизодов. Приступы на первый взгляд ничем не спровоцированы и возникают внезапно. В момент приступа — сильная слабость, скачет давление (от нормы до мин 80/50), иногда — потливость, одышка, повышение Т до 37.5. На боль не жалуется. Длительность от 10-15 минут до 2-3 часов (макс 6 часов). Последний приступ — 7 января (40 минут). В двух последних приступах давали разово метопролол 50 мг. Прикрепил фото ЭКГ от бригады скорой. Также на последнем приступе мы сняли ЭКГ сами с помощью кардиофлешки ECG Dongle S (приложены PDF до приступа и в момент приступа). По всем ЭКГ поставили фибрилляцию предсердий (в момент приступа), и признаки органических изменений в миокарде (в покое). Текущее лечение (не менялось год): - Золофт 50 мг утром - 2 раза в день ингаляции Беродуал 1 доза + Бекламетазон 2 дозы - Метопролол 12.5 мг утром (с 23 декабря) Текущее состояние: Давление 120/80, иногда падает до 100/60. Кислород 89-93%. Пульс 60-75-80, во сне бывают падения до 55. До метопролола пульс 80-90+, но так было всегда, сколько наблюдаем. Жалобы: - Одышка. Особенно заметно, когда начинает говорить. До пневмонии одышка была редко. - Слабость, немощность, часто лежит и постанывает. Иногда бывает потливость. - Общая сатурация снизилась после пневмонии. До болезни — 94-96%, после болезни — 89-93%. - Бессонница, ажитация, повышенная тревожность и т.д. — раньше было эпизодами, сейчас усилилось. - Снижение аппетита. - После каждого приступа общее состояние заметно ухудшается, это слышно даже просто по голосу. Вопросы: 1) Лечение ХОБЛ требует коррекции с учетом пониженной сатурации и постоянной одышки? Как быть с тем, что Беродуал аритмогенный, а у нас приступы аритмии? 2) Нужен ли доп. кислород от концентратора на постоянку? Если да, то до каких уровнях доводить? Сейчас подключаем, только если замечаем выраженное падение до 89-90, что бывает нечасто. 3) Может ли снижение сатурации в моменте (ниже 90%) провоцировать приступы тахикардии и аритмии? Терапевта будем вызывать после праздников, сейчас хотелось бы составить примерно общую картину, чтобы заранее знать, о чем говорить с врачом. УЗИ сердца пока нет возможности сделать, но мы эту возможность ищем.
Принятый ответ
Здравствуйте. По анализу лейкоциты, эритроциты норма. Не вижу в разрезе лейкоформулу, эритроцитарные индексы. ЭКГ до приступа- умеренные изменения миокарда. Ситуация высокая степень риска. У пациентки 97 лет, лежачая, после тяжёлой двусторонней пневмонии появились рецидивирующие эпизоды пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий с выраженной симптоматикой (сильная слабость, колебания давления, одышка, снижение сатурации). Нужно срочно и системно подходить к оценке причин и к коррекции терапии сочетание старческого сердца, постинфекционного повреждения легких и прежних ЛС (бронходилататоры) делает такие эпизоды более опасными. Ключевые клинические вопросы и краткие ответы. Может ли бронходилататор (Беродуал) провоцировать аритмию? Да. Беродуал содержит бета‑адреномиметик (Фенотерол/Сальбутамол) он может усиливать тахикардию и вызывать аритмии, особенно у пожилых с ишемией/органическими изменениями сердца. Нужен ли постоянный кислород от концентратора? Постоянная кислородотерапия показана при хронической гипоксемии в покое показатель насыщения крови кислородом 88% и ниже на воздухе или напряжение кислорода в артериальной крови 55 мм рт. ст. и ниже. При спорадических падениях до 89–90% временное подключение О2 оправдано, решение о постоянном кислороде после оценки сатураций в покое/днём/во сне и исследования газов крови. Может ли гипоксемия провоцировать приступы тахикардии/аритмии? Да. Низкая сатурация, гипоксия и гиперсимпатикотония могут провоцировать или усиливать желудочковые и наджелудочковые аритмии. Что важно сделать в ближайшее время (пошагово): Срочно записать/сохранить все ЭКГ (официальное заключение). Это важная документация для Кардиолога. Подготовить дневник эпизодов: время начала/конца, длительность, сатурация, АД, какие лекарства дали (и эффект). Немедленно обсудить с лечащим врачом или кардиологом возможность госпитализации при: частых эпизодах, падении АД ниже 90/60, одышке или ухудшении сатурации, спутанности сознания или после эпизода состояние значительно хуже. Не давать самостоятельные большие дозы Метопролола без контроля у пожилой пациентки с колебаниями АД это риск. Однократная разовая 50 мг доза может вызвать гипотензию. Лучше заранее обговорить алгоритм купирования с очным Врачом (какие препараты, дозы, вводные критерии). Обследования и исследования, которые нужно запросить у очного Врача: экстренно/в ближайшее время: ЭКГ в покое и во время/непосредственно после приступа (если возможно). Анализы крови: электролиты (K, Mg, Ca), креатинин и мочевина, ТТГ, тропонин (при подозрении на ишемию), общий анализ крови с развёрнутой лейкоформулой, эритроцитарными и тромбоцитарными индексами и СРЭ, СРБ. Пульсоксиметрия длительная (дневная/ночная) или капнография, если доступно. Как можно скорее: Эхокардиография (ЭхоКГ) оценить сократимость, клапанный статус, размеры предсердий/желудочков, тромбы/аневризмы. Суточный монитор Холтера/ручной монитор для регистрации частоты эпизодов. Рентген/КТ лёгких по показаниям (если сатурация не восстанавливается или есть подозрение на остаточные изменения после пневмонии). При планировании антикоагуляции оценка почечной функции (для выбора препарата). Рекомендации по терапевтической коррекции (варианты для обсуждения с очным Врачом): Пересмотр ингаляционной терапии: Рассмотреть отказ/замену Беродуала (коротко‑действующий бета2‑агонист с потенциалом аритмии). Вместо короткого бета‑агониста использовать только антимускариновый препарат (ипратропий) или перейти на тиотропий (длительно действующий LAMA) + ингаляционный стероид, если это приемлемо для ХОБЛ/астмы. Решение совместно с Пульмонологом. Контроль ритма/частоты: если цель контроль ЧСС при ФП с быстрым ответом, обсудить корректировку метопролола (разделение дозы, небольшое увеличение) или замену/добавление другого агента (Дилтиазем/Верапамил ИЛИ Дигоксин) выбор зависит от АД и бронхиальной реакции. У пациентов с нестабильным АД Дигоксин иногда предпочтительнее для контроля при спокойной гемодинамике, но действует медленно, эффект накопительный, помним о кумуляции и 2х фазности фармакотерапии: накопительная и поддерживающая. Для острых, тяжелых и длительных эпизодов Ккардиолог может предложить внутривенное лечение (в/в Метопролол, в/в Дилтиазем, в/в Амиодарон, но амиодарон у пациентки с постпневмонической легочной патологией следует использовать с крайней осторожностью). Антикоагуляция: большинство пациентов с ФП и высоким риском тромбоэмболии (в т.ч. пожилые и лежачие) нуждаются в антикоагуляции. Вопрос о начале ОК (прямые ОАК илиВарфарин) решает Кардиолог после оценки кровоточивости и функции почек. Это приоритетный момент, т.к. наличие ФП у лежачей пациентки высокий риск инсульта. Коррекция причин: исключить/лечить инфекции, анемию, электролитные нарушения, гипотиреоз/гипертиреоз все это может провоцировать аритмии. Обсудить кардиоверсию / абляцию / имплантацию устройства: в 97 лет инвазивные вмешательства обычно взвешивают очень осторожно; возможна роль паллиативного подхода и оптимизации медикаментозного контроля. При синдроме ,,брейди‑тахи,, рассмотреть необходимость постоянного кардиостимулятора в связи с последующей радикальной терапией ритма, но это индивидуально. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Практический план разговоров с очным Врачом (что спросить/попросить): Нужна ли госпитализация сейчас, учитывая частоту и тяжесть эпизодов?. Можно ли пересмотреть бронходилататоры (убрать/заменить Беродуал) ввиду аритмии? Какой алгоритм купирования приступа в домашних условиях безопасен для бабушки? (точные дозы, когда давать и когда вызывать скорую) Нужно ли начинать антикоагуляцию сейчас и какие риски при нашем состоянии? Назначьте ЭхоКГ, Холтер и анализы: K, Mg, Ca, креатинин, тропонин, ТТГ, общий анализ крови расширенный с лейкоформулой, эритроцитарными индексами и тромбоцитарными индексами, СОЭ, СРБ.
Когда вызывать скорую (немедленно): потеря сознания или предобморочное состояние. Резкая, стойкая одышка, появление цианоза, спутанность сознания. Давление постоянно ниже 90/60 после эпизода. Длительная (более 1-2 часа) неснижаемая тахикардия с выраженной слабостью/обмороком. Приоритеты сейчас: срочно показать Кардиологу с полным набором ЭКГ и Холтером и обсудить антикоагуляцию. Немедленно пересмотреть ингаляционную терапию с Пульмонологом убрать/заменить Беродуал при возможности. Оценить необходимость постоянного домашнего кислорода (если SpO2 в покое часто менее 88-90% показано). Провести ЭхоКГ и базовые анализы (электролиты, креатинин, ТТГ, тропонин, СРБ). Если хотите, могу составить короткий шаблон‑список для обращения к врачу (что передать Кардиологу, Пульмонологу и какие документы/ЭКГ приложить). Какая у вас сейчас самая частая сатурация в покое (утром/днём/во сне) пришлите, и я помогу более конкретно.
Похожие вопросы по теме
- 28 Января 20191 ответ
- 1 Мая 201911 ответов
- 6 Января 202010 ответов
- 31 Августа 202310 ответов