Что вас беспокоит?
Хроническая мигрень. Дальнейшая тактика.
Диагноз на 05.12.24: хроническая мигрень. Мигрень без ауры. Мигрень с аурой. Головные боли, связанные с избыточным употреблением анальгетиков. Хроническая инсомния. Тревожное расстройство. Рекомендовано: Ордис, амитриптилин, пароксетин с постепенным повышением дозировок. К 10.02.25 я уже принимала Пароксетин 20 мг утром, Амитириптилин 25 мг вечером, Ордис 8 мг вечером. За период с февраля по декабрь 2025 года были некоторые корректировки в лечении. К моменту последней очной консультации невролога по настоящее время я принимаю Ордис 8 мг утром, Пароксетин 5 мг утром, Ордис 8 мг вечером, Амитриптилин 37,5 мг вечером. Диагноз на крайнем приеме 09.01.26: хроническая (рефрактерная) мигрень. Мигрень без ауры. Мигрень с аурой. Головные боли, связанные с избыточным употреблением анальгетиков. Железодефицитная анемия. Анамнез(Динамика симптомов за время лечения): при достижении дозировки амитриптилина 25 мг частота головных болей с 3-4 раз в неделю уменьшилась до 3-4 раз в месяц, их интенсивность снизилась, но затем снова головные боли участились, мне повысили дозировку амитириптилина до 37,5 мг, на фоне чего снова было положительная динамика 2-3 месяца и затем опять учащение. К сентябрю-октябрю 25 частота головных болей снова увеличилась, и вернулась их сильная интенсивность, тогда мне добавили ещё Ордис 8 мг на утро. Параллельно с этим мне снижали дозу пароксетина до 5 мг постепенно. Подробный анамнез описан в приложенном протоколе консультации от 05.12.24. Жалобы на сегодняшний день: беспокоят головные боли, возникающие беспричинно, а также провоцирующиеся или усиливающиеся эмоциональным напряжением, утомляемостью, духотой, стрессом, интенсивной физ нагрузкой. Головные боли бывают сразу после пробуждения, бывают ночные интенсивные боли, заставляющие проснуться и пить НПВС(но это редко, особенно если долго терплю не пью таблетку и ложусь спать с уже сильной головной болью). Головная боль разная, когда то как ноющая, слабая в лобно-височной области, когда то интенсивная в этой же области с прострелами в глаз, затылок с одной стороны, почти всегда сопровождается давлением на глаза. Чаще всего когда такие интенсивные боли, мне хочется лечь в тишине и закрыть глаза. Также сейчас меня беспокоит сонливость по утрам, набор лишнего веса(поправилась на 5 кг), отечность, жуткая тяга к сладкому и постоянный голод, особенно по утрам, гипотония до 90/50 мм рт ст, тахикардия, сухость во рту. Сон в норме, тревоги нет. В целом, за год лечения конечно прогресс есть, но головные боли по прежнему есть и бывают очень интересные с эпизодами учащения до 3-4 раз в неделю, с необходимостью прибегать к НПВС и триптинам. Кстати, в последнее время, я как будто-то бы нечувствительна стала к обезболивающим: даже после триптана боль уменьшается, но не купируется полностью. На крайней консультации невролога 09.01.26 мы обсуждали дальнейшую тактику лечения. Она предложила мне лечение моноклональными антителами, но оно мне противопоказано, так как я в детстве болела ювенильным ревматоидным артритом, принимала длительное время Метотрексат и даже было ребенком инвалидом, сейчас меня ничего не беспокоит и этот препарат я не пью, но это настораживает в применении данного метода лечения. Далее, врач предложила оставшиеся методы лечения: добавлять дозировку амитриптилина до 50-75 мг в сутки, ЛИБО отменить его, и вместо этого Топирамат с постепенным наращиванием дозы до 50 мг х2, ЛИБО прием амитриптилина 37,5 мг + топирамата 25 мг х2. Ордис оставить 16 мг вечером Пароксетин отменить постепенно. И меня беспокоит следующий вопрос: я планирую беременность, в ближайшее время, а если пересматривать терапию сейчас, то лечение головных болей продлится ещё минимум 6-12 месяцев. Можно ли мне самостоятельно постепенно отменять препараты? Не будет ли напрасным все то лечение, которое я принимала год? И не станет ли мне хуже без продолжения лечения?
Принятый ответ
Здравствуйте! При хронической мигрени, к сожалению, многие методы профилактического лечения малоэффективны.
В таких случаях при хронической мигрени и лекарственно-индуцированной головной боли основные методы лечения, которые должны быть использованы в первую очередь:
1. Моноклональные антитела (аджови, иринекс). Нет четких противопоказаний при перенесенном ревматоидном артрите
2. Гепанты(кьюлипта, нуртек)
3. Ботулинотерапия по протоколу PREEMPT
Рекомендуется рассмотреть один из этих методов профилактики, а амитриптилин можно оставить, либо заменить амитриптилин и пароксетин на венлафаксин, который доказанно эффективен как при тревожно-депрессивных расстройствах, так и при мигрени.
Ордисс(кандесартан) при хронической мигрени не используется, только при эпизодической.
Топирамат часто вызывает депрессию, поэтому при сопутствующем тревожном расстройстве не рекомендуется.
Клинического эффекта на данный момент нет, поэтому если отменить все препараты, может быть учащение боли. Цель профилактической терапии- это стойкое снижение частоты головной боли менее 4 дней в месяц. В беременность профилактическая терапия не назначается, только в крайне редких случаях.
Я думаю рассмотреть ботулинотерапию по методу PREEMPT, как способ снизить системную нагрузку препаратами.
Хочу услышать Ваше мнение,кроме первых двух методов профилактик - прием Амитриптилина 37,5 мг и плюс добавление ботулинотерапии возможно в моей ситуации рассмотреть на этапе планирования беременности? Сказать честно, в приоритете для меня сейчас беременность, но и отката назад и от ухудшения течения моего заболевания я тоже максимально возможными методами хочу уберечь себя.
На этапе планирования можно рассмотреть эти 2 варианта,но необходимо помнить, что минимальный курс у ботулинотерапии- тоже 12 месяцев. Ботулинотерапия в беременность не проводится. Амитриптилин в крайних случаях может быть оставлен
Принятый ответ
Здравствуйте!
1)Для начала у Вас НЕ рефрактерная мигрень, хроническая, но не рефрактерная - подобный диагноз выставляется, когда мигрень не реагирует на все варианты профилактической терапии - у Вас в данный момент была попытка лечения, фактически, одним препаратом - амитриптиллин ( пароксетин не влияет на течение мигрени, кандесартан - не влияет на хроническую мигрень)
2)"беспокоит сонливость по утрам, набор лишнего веса(поправилась на 5 кг), отечность, жуткая тяга к сладкому и постоянный голод, особенно по утрам, гипотония до 90/50 мм рт ст, тахикардия, сухость во рту" - наиболее вероятно, что это всё побочные эффекты амитриптиллина и при увеличении дозировки это будет только усиливаться, а принимать, по хорошему, минимум 18 мес с таким течение мигрени (сначала достигнуть улучшения, потом только отсчёт начала терапии - вариант увеличения дозировки не самый хороший
3)Касательно планирования беременности - если честно, не самый удачный момент: после отмены препаратов большая вероятность, что течение мигрени усугубится + на фоне, непосредственно, беременности, мигрень, также, может усилится, а принимать особо ничего нельзя - 9 мес, потом бессонные ночи, усталость, которые ещё больше усугубят Вашу мигрень и радости от появления рёбенка будет немного, мягко говоря, помимо всех остальных трудностей.
4) К вопросу о лечении - в Вашем варианте, в идеале, рассматривать наиболее современные виды терапии - с учётом, всё-таки, планируемой беременности, оптимальный выбор - это гепанты (кьюлипта) 60мг, ежедневно (плюс по сравнению с моноклональными антителами - выводятся из организма в течение 2-3 дней, тогда, как после антител нужно ждать 6 мес до планирования беременности + рассмотреть сочетание с венлафаксином (антидепрессант, эффективный при мигрени) или, в качестве более бюджетного варианта - заменит пароксетин на венлафаксин, постепенно отменить амитриптиллин, ордис, а дальше уже смотреть по эффекту на венлафаксин + отменит ибупрофен (сейчас он 3-4 раза в неделю)
Если все таки я начну прием Кьюлипта 60 мг + венлафаксин(в какой дозе), больше ничего принимать не нужно? И сколько по длительности такая терапия? И не будет ли отката назад, если я все таки отменю все лекарственные препараты (после курса Кьюлипта) и забеременею?
При хронической мигрени в ответ на вопрос " как долго принимать" - лучший ответ: чем дольше-тем лучше, минимальный обязательный курс 12 мес (оптимальный по последним исследованиям 18 мес) - отсчёт с момента УЛУЧШЕНИЯ, а не начала терапии.
Венлафаксин 37,5мг по 1/2 2 раза в сутки 7 дней, далее 1/2 утром - 37,5 вечером 7 дней, далее 37,5 2 раза в сутки 7 дней, далее 37,5 утром - 75мг вечером 7 дней, далее 75мг 2 раза в сутки 2 мес, при недостаточном эффекте увеличить до 75мг утром - 150мг вечером - можно при замене пароксетина сегодня принять пароксетин - завтра вечером начать венлафаксин.
Касательно отката назад - он возможен, потому что мигрень - хроническое заболевание и поэтому оптимально вначале добиться устойчивой ремиссии (минимум, в течение 6 мес)
А кандесартан и амитриптилин отменять единовременно?
Можно одновременно - Ордис одним днём просто (заодно, возможно, чуть поднимется уровень давления), амитриптилин, постепенно снижая по 1/2 раз в 5 дней до полной отмены (займёт 2 недели - более плавный вариант: снижать по 1/2 раз в 7 дней - займёт 3 недели) и за этот период получить рецепт на венлафаксин (если запланируете начинать его приём)
Я ещё думаю рассмотреть ботулинотерапию по методу PREEMPT, как способ снизить системную нагрузку препаратами.
Хочу услышать Ваше мнение, кроме «в идеале Кьюлипта», прием Амитриптилина 37,5 мг и плюс добавление ботулинотерапии возможно в моей ситуации рассмотреть на этапе планирования беременности? Сказать честно, в приоритете для меня сейчас беременность, но и отката назад и от ухудшения течения моего заболевания я тоже максимально возможными методами хочу уберечь себя.
Такой вариант можно рассмотреть, по-крайней мере, это точно лучше, чем варианты с увеличением амитриптиллина, но имейте ввиду, что для эффекта нужно пройти 2 процедуры с интервалом в 2 месяца (зачастую, в принципе, эффект начинается после 2й процедуры)
Принятый ответ
Здравствуйте
Вероятнее всего это лекарственно-индуцированная головная боль. Она возникает от избыточного приема лекарственных препаратов
В таких случаях рекомендуют при отсутствии противопоказаний и аллергических реакций в условиях стационара выполнить - Дезинтоксикационную терапию с дексаметазоном и магнезией
Обильное питье.
Так как есть хроническая мигрень можно использовать венлафаксин( вместо амитриптилина ) -он обладает двойным механизмом действия -противотревожным и противоболевым
Также можно использовать такие методы как : .ботулинотерапия
Моноклональные антитела к CGRP или его рецептору (эренумаб и фреманезумаб) п/к инъекции ежемесячно
Гепанты( кьюлипта)
Кандесартран не лечит хроническую мигрень.
Здравствуйте
Вероятнее всего это лекарственно-индуцированная головная боль. Она возникает от избыточного приема лекарственных препаратов
В таких случаях рекомендуют при отсутствии противопоказаний и аллергических реакций в условиях стационара выполнить - Дезинтоксикационную терапию с дексаметазоном и магнезией
Обильное питье.
Так как есть хроническая мигрень можно использовать венлафаксин( вместо амитриптилина ) -он обладает двойным механизмом действия -противотревожным и противоболевым
Также можно использовать такие методы как : .ботулинотерапия
Моноклональные антитела к CGRP или его рецептору (эренумаб и фреманезумаб) п/к инъекции ежемесячно
Гепанты( кьюлипта)
Кандесартран не лечит хроническую мигрень.
Я думаю рассмотреть ботулинотерапию по методу PREEMPT, как способ снизить системную нагрузку препаратами.
Хочу услышать Ваше мнение,кроме первых двух методов профилактик - прием Амитриптилина 37,5 мг и плюс добавление ботулинотерапии возможно в моей ситуации рассмотреть на этапе планирования беременности? Сказать честно, в приоритете для меня сейчас беременность, но и отката назад и от ухудшения течения моего заболевания я тоже максимально возможными методами хочу уберечь себя.
Можно такую терапию рассмотреть. Но при наступлении беременности ботулинотерапия противопоказана.
Принятый ответ
Добрый вечер! Отвечаю на ваш вопрос:
Ваше желание забеременеть полностью меняет тактику лечения. Те схемы, что вам предлагали (Топирамат, Кьюлипта, повышение Амитриптилина), не подходят для будущей мамы
1. Почему текущая схема и предложения врача не подходят?
Топирамат и Ордис (Кандесартан): Строго запрещены при планировании беременности (опасны для развития плода). Ордис к тому же роняет ваше давление до 90/50, что вызывает слабость
Кьюлипта: Новый препарат, его безопасность для беременных не изучена. Рисковать нельзя.
Повышение Амитриптилина: Вызовет еще больший набор веса и тахикардию.
Ботулинотерапия — ваше спасение.
Вы абсолютно правы, рассматривая этот метод. Это лучшее решение в вашей ситуации
2. Как это сделать: Вы делаете процедуру (обкалывание головы) сейчас. Через 2 недели она начинает работать. Под этим прикрытием вы спокойно и плавно отменяете все таблетки.
Результат: Вы входите в беременность с защищенной головой (действие укола длится 3 месяца), но с чистым организмом без химии.
3. Как отменять таблетки (на фоне Ботокса):
Ордис и Пароксетин: Нужно убирать в первую очередь (они опаснее всего для плода и давления). Учитывая ваши дозы, это можно сделать за 1-2 недели.
Амитриптилин: Убирать медленно, по четвертинке раз в 2 недели, чтобы не сбить сон.
4. Не будет ли отката? Ботокс удержит вашу мигрень. Риск отката минимален. А во время беременности (со 2-го триместра) мигрень обычно проходит сама из-за гормонов
Важно:
Обязательно лечите железодефицитную анемию! Низкое железо -провокатор для вашей головной боли и тахикардии
Принятый ответ
Здравствуйте! вероятно Вы описываете проявления хронической мигрени
Рекомендации:
- Исключение триггеров (недо/пересып, голод/жажда, алкоголь, кофе, сыр, шоколад, стресс)
- Ведение дневника головной боли (телеграм: @migrebot)
- техники и методы уменьшения головной боли (телеграм: @headacheschool_bot)
- Отказ от комбинированных анальгетиков в пользу простых анальгетиков
- регулярная физическая активность (кардиотренировки 3 раза в неделю по 45 мин.)
- доп. литература: Скоробогатых Кирилл «По голове себе постучи»
Профилактическое лечение головной боли может включать:
противоболевые антидепрессанты, например: Венлафаксин
Применение моноклональных антител к CGRP (при мигренозных приступах более 4 раз в месяц)
- Фреманезумаб (Аджови) 225 мг 1 раз в 28 дней п/к или 675 мг 1 раз в 3 месяца
3 последовательные инъекции - оценка эффективности, терапия 12-18 месяцев
- Эренумаб (Иринекс) 70/140 мг ежемесячно
-Применение Ботулинотерапии по протоколу PREEMPT (155-195 ЕД)
рассмотрите к приему препараты железа (сорбифер, мальтофер, феррум лек) 100 мг по 1 таб. х 1 р./сут. - 1 месяц, запивать достаточным количеством воды, не сочетать с молочными продуктами, чаем, кофе. При проблемах с ЖКТ прием через день. Всасывание железа увеличивается, если принимать его натощак за 60 минут до еды.
- рекомендуется лабораторно определить Б/х крови (сыв.железо, ферритин), ОАК через 1 месяц (контроль)
рекомендуется также подключить источники железа в пищу: печень крупнорогатого и мелкорогатого скота, красное мясо , субпродукты. не рекомендуется запивать железо чаем и кофе, соблюдать промежуток с препаратами и молочными продуктами( препятствуют всасыванию железа). Так в рацион хорошо добавить морсы из смородины, клюквы, шиповник как источник витамина С.
Похожие вопросы по теме
- 2 Октября 20191 ответ
- 11 Марта 20202 ответа
- 6 Октября 20201 ответ
- 18 Октября 202013 ответов