Что вас беспокоит?
СДВГ и (или) депрессия
Здравствуйте. Обращаюсь за консультацией по текущему состоянию и дальнейшей стратегии терапии. На данный момент я принимаю эсциталопрам 10 мг ежедневно. Ранее мне был поставлен диагноз взрослого СДВГ (проходила диагностическое тестирование у нескольких специалистов). Основная причина обращения к медикаментозной терапии — выраженные трудности с концентрацией и выполнением умственной работы. Гиперактивности у меня нет, основной дефицит — внимание, фокус и устойчивость к умственной нагрузке. Текущая клиническая картина: — Я относительно хорошо справляюсь с делами, не требующими концентрации (движение, поездки, разговоры, договорённости, физическая активность). — Любая деятельность, где необходимо сесть, сосредоточиться, удерживать внимание (удалённая работа, анализ, тексты, планирование), вызывает выраженную телесную реакцию: • резкое напряжение в плечах, шее, спине • головную боль • состояние, после которого я физически «выпадаю» из жизни на несколько дней, иногда на неделю и дольше Даже небольшой объём такой работы приводит к длительному физическому истощению. Эффект эсциталопрама: — Тревога значительно снизилась. — Панические и выраженные тревожные реакции отсутствуют. — Эмоциональный фон ровный, но ближе к безразличию. — Присутствует апатия и ангедония: • нет устойчивого импульса к началу действий • нет ощущения удовлетворения после выполнения дел • ощущение «зачем» Сон и энергия: — Я сплю около 12 часов в сутки, кроме того возникает потребность спать днём. — Есть ощущение «тумана» в голове, сниженной ясности мышления. — В бодрствовании преобладает желание лежать, сидеть, пассивно проводить время. У меня есть предположение, что это состояние может быть связано либо с побочным эффектом СИОЗС, либо с тем, что серотониновая коррекция не решает основную проблему СДВГ. Дополнительные важные моменты: — Я плохо переношу препараты с выраженной стимулирующей / активирующей направленностью. — Бупропион вызывал: • бессонницу • усиление тревоги • выраженное телесное напряжение (спина, плечи, ощущение давления) • при этом концентрация не улучшалась — Также пробовала метилфенидат (Риталин): на нём возникало нарастание тревоги, внутреннего давления, вегетативные реакции, без улучшения концентрации. — Аналогичные телесные реакции напряжения и головной боли у меня возникают и на другие стимуляторы и «активаторы» (кофеин, женьшень и др.). На последней консультации мне было предложено рассмотреть венлафаксин из-за апатии и ангедонии. Однако я переживаю, что из-за норадреналинового механизма он может повторить реакцию, похожую на бупропион. В настоящее время я также рассматриваю возможность терапии атомоксетином и хотела бы уточнить: 1. Как вы оцениваете моё текущее состояние: — депрессивная апатия — побочный эффект СИОЗС — СДВГ с тревожным компонентом — или сочетание этих факторов? 2. Возможно ли, что первично у меня СДВГ, а тревога и эмоциональное истощение носят вторичный характер (в том числе из-за постоянного откладывания задач, неопределённости и финансовых переживаний)? 3. Что в моём случае является более обоснованной стратегией: — выход из эсциталопрама — переход на венлафаксин — или рассмотрение атомоксетина? 4. Если рассматривать атомоксетин: — нужно ли его принимать совместно с антидепрессантом — или возможна монотерапия? 5. Какие клинические маркеры вы считаете ключевыми, чтобы понять: — что апатия является побочным эффектом терапии — а не проявлением депрессии? Моя цель терапии — не только снижение тревоги, но и восстановление способности концентрироваться, работать без телесного срыва и жить в более активном, вовлечённом состоянии. Буду благодарна за ваши рекомендации.
Принятый ответ
Здравствуйте, Александра!
Пожалуйста уточните некоторые моменты. Как и после чего появились эти проблемы? Как давно Вы принимаете это лечение? Как вела себя за всё это время тревога и как она ведёт себя сейчас? Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос подробно.
Андрей Аркадьевич,Здравствуйте!
Отвечаю по порядку.
1. Как и после чего появились проблемы
Уточните, пожалуйста, Вы имеете в виду начало депрессивной симптоматики в целом или появление текущих симптомов (сонливость, «ватная» голова, апатия)? Ниже описываю динамику текущего состояния на фоне лечения.
2. Как давно я принимаю лечение
В настоящее время принимаю эсциталопрам 10 мг ежедневно.
Сертралин принимала ранее, но описываемая ниже динамика относится именно к эсциталопраму.
На 2–3 неделе приёма было улучшение: снизилась тревога, стало спокойнее.
Примерно с 4-й недели появились: выраженная сонливость, трудности с пробуждением, «туман» в голове, невозможность собраться и приступить к делам.
3. Динамика тревоги
До лечения тревога проявлялась ночными пробуждениями и мыслями о будущем, финансах, самореализации.
На фоне эсциталопрама тревога ушла в течение ~2 недель и сейчас практически отсутствует.
При этом сохраняются апатия, отсутствие мотивации, сонливость и когнитивная заторможенность.
Я имел в виду - когда и после чего Вы стали замечать проблемы с нервной системой и как долго Вы принимаете лечение по времени.
Принятый ответ
Здравствуйте. По порядку.
1. Вероятнее всего апатия все же индуцирована эсциталопрамом. Повышая серотонин, он косвенно подавляет передачу дофамина, что как раз и проявляется эмоциональным уплощением. Ну и к тому же ранее Вас подстегивала к действию тревога, которую этот самый эсциталопрам снизил, поэтому Вы остались сейчас без своего естественного стимулятора, что тоже дает апатичность.
2. Тревога вторична при СДВГ. Вы не доверяете своему вниманию, знаете о своей несобранности и поэтому тревожитесь.
3.4. Венлафаксин до 150 мг это тот же СИОЗС, со всеми аналогичными эсциталопраму проявлениями, а выше за счет стимуляции действительно может дать побочку как бупропион. Атомоксетин - возможно (при хорошей переносимости) и возможно с эсциталопрамом. Один будет Вас фокусировать, другой - убирать тревогу.
5. При депрессии человеку вообще ничего не хочется и ничего не радует, Вы же не справляетесь только с определенным видом деятельности, где требуется сосредоточение. Так что, это не депрессия.
Резюмируя - в Вашей ситуации логично было бы попробовать начать атомоксетин, начиная с мизерных доз и с ооочень плавным повышением, сочетая его с небольшой дозой СИОЗС (например, 5 мг эсциталопрама - чтобы не провоцировать апатичность, но сохранять противотревожный эффект).
Дмитрий Владимирович,Здравствуйте!
Спасибо за подробный и очень понятный разбор, он многое прояснил.
Хочу добавить ещё один важный момент и задать уточняющие вопросы.
1. Сезонность состояния
Выраженное телесное напряжение, апатия и «рассыпание» состояния у меня особенно усиливаются в декабре–январе. Похоже, это связано с подведением итогов года: на фоне мыслей о том, сколько не сделано и где я «не там», резко растёт тревожность, и дальше тело буквально выключается (напряжение, боли, упадок сил).
2. Про мотивацию и интерес
Желание что-то делать у меня есть: много идей, планов и интересов, понимание, чем хотелось бы заниматься.
Основная трудность — невозможность сосредоточиться и начать одно конкретное дело: при попытке фокусироваться возникает туман, апатия и физическое выключение. Это ощущается именно как проявление СДВГ, а не отсутствие интереса к жизни в целом.
3. Наблюдение по эсциталопраму
Сегодня снизила дозу до 5 мг (вместо 10 мг). День прошёл более энергично: стало легче включаться, меньше «ватности».
Есть лёгкая головная боль и умеренная сонливость, но выраженной апатии, как на 10 мг, нет.
4. Вопросы по длительности и комбинации терапии
Доктор рекомендовал приём антидепрессанта не менее 1,5 лет, тк как у меня уже 5 год такая история в конце года.
Подскажите, пожалуйста:
- актуальна ли такая длительность в моей ситуации, если основным фактором всё же является СДВГ?
- если атомоксетин окажется эффективным, можно ли будет убрать эсциталопрам, и через какой ориентировочно срок?
5. Вопросы по выбору препарата
- С какой стартовой дозы атомоксетина Вы бы рекомендовали начать и каков оптимальный темп повышения?
- Возможно ли рассмотреть сертралин как альтернативу атомоксетину, учитывая, что он субъективно больше повышал у меня желание действовать, или в моей ситуации атомоксетин всё же принципиально более подходящий вариант?
Эсциталопрам в качестве противотревожного препарата на мой взгляд все же лучше оставить. Ну точно не менее чем на 6 месяцев. Надо все же восполнить баланс серотонина. Атомоксетин, учитывая Вашу плохую переносимость стимуляторов, лучше начинать с 10 мг. Шаг повышения - раз в 2 недели: 10-18-25-40 мг.
Сертралин не может быть альтернативой атомоксетину. Это антидепрессант, практически такой же как эсциталопрам.
Принятый ответ
Здравствуйте, Александра! Первичность СДВГ весьма вероятна. Клиническая картина больше всего соответствует именно этому. Тревога здесь носит реактивный характер как ответ на хронические трудности и накопленный стресс от неуправляемости собственной продуктивности.
Выход с эсциталопрама выглядит обоснованным, поскольку он явно вызывает нежелательные эффекты, снижающие качество жизни, и не решает основную проблему. Венлафаксин мог бы быть рассмотрен, если бы доминировала тяжелая депрессия с ангедонией, но в вашем случае первичным выглядит СДВГ.
Рассмотрение атомоксетина наиболее обоснованно. У него отсутствует стимулирующий эффект, который вызывал у вас тревогу и вегетативные реакции. Действие его более плавное.
Он напрямую работает над улучшением функций внимания, рабочей памяти и исполнительных функций, часто помогает снизить тревогу, связанную с СДВГ.
Предпочтительна монотерапия атомоксетином. Поскольку ваша тревога носит вторичный характер, есть большая вероятность, что при эффективной терапии СДВГ она значительно уменьшится сама собой. Начинать с комбинации нет необходимости. Это позволит четко оценить эффект одного препарата и минимизировать побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.
Маргарита Игоревна, Здравствуйте!
Спасибо за Ваш ответ — он очень точно откликается моему субъективному ощущению состояния, особенно в части того, что тревога носит реактивный характер как ответ на хронические трудности с продуктивностью и управлением вниманием.
Хочу уточнить несколько моментов и поделиться наблюдением.
1. Текущее состояние и снижение дозы эсциталопрама
Сегодня я снизила дозу эсциталопрама с 10 мг до 5 мг и почувствовала заметные изменения:
— стало больше энергии и внутренней «живости»,
— туман в голове частично рассеялся,
— появились спонтанные, искренние импульсы к действиям (съездила на массаж, в магазин — именно потому, что хотелось, и на это хватило сил).
При этом сохраняется лёгкая головная боль и умеренная туманность, но выраженной апатии, как на 10 мг, нет.
Задачи, требующие концентрации внимания, по-прежнему даются с трудом.
2. Вопрос по выходу с эсциталопрама и старту атомоксетина
С учётом того, что Вы рекомендуете монотерапию атомоксетином:
— как корректнее поступить сейчас — полностью выйти с эсциталопрама перед стартом атомоксетина или возможен краткий период пересечения?
— с какой стартовой дозы атомоксетина Вы бы рекомендовали начать в моей ситуации и каков оптимальный темп повышения?
3. Про длительность приёма антидепрессанта и сезонность
Ранее другой врач рекомендовал приём СИОЗС не менее 1,5 лет, так как ухудшения у меня повторяются в декабре–январе.
Я замечаю, что этот период совпадает с подведением итогов года: планы не реализуются, нарастает внутреннее давление, тревога и затем телесный срыв.
При этом летом, на фоне высокой занятости и внешней структуры, симптомов практически нет.
В связи с этим хочу уточнить:
— есть ли, на Ваш взгляд, необходимость продолжать антидепрессант длительно,
— или более рационально выйти с него и наблюдать состояние в течение года на атомоксетине, включая следующий зимний период?
Буду благодарна за Ваше мнение и рекомендации.
Что касается перехода - существует перекрестная титрация, и начало нового после отмены предыдущего. Я чаще всего придерживаюсь второго варианта. Атомоксетин в первые недели вызывать дискомфорт (тошнота, сонливость/возбуждение). Снижение АД также может сопровождаться неприятными реакциями, чтобы не суммировать эти эффекты - можно сделать «передышку».
Начинать обычно рекомендуется с 25 мг. Эффективная терапевтическая доза для взрослых обычно составляет 60-80 мг/сут.
На мой взгляд стоит попробовать лечение атомоксетином, учитывая ваши симптомы и реакцию на антидепрессант. При необходимости добавление антидепрессанта возможно на любом этапе.
Маргарита Игоревна, а ничего страшного, если эсциталопрам я принимаю всего 1,5 месяца? Этого достаточно, чтобы начать выходить из него?
Маргарита Игоревна, и есть ли потребность в начале приема атомоксетина добавить грандаксин?
А так же, какие еще препараты противотревожные можно использовать в дальнейшем совместно с атомоксетином, чтобы поддержать себя при проявлении тревоги?
Сколько по времени вы принимали дозировку 10 мг?
Маргарита Игоревна, 6 недель
То есть вы начали прием сразу с 10 мг? Обычно титрация постепенная, с 2,5 мг.
Если вы принимаете терапевтическую дозировку уже 6 недель, эффект должен начать раскрываться, вы чувствуете улучшение общего состояния, кроме проблем с концентрацией?
1,5 месяца конечно же недостаточно, если мы говорим о тревожно-депрессивных состояниях. В контексте СДВГ - антидепрессанты в принципе не используются. Здесь нужно окончательно разобраться с диагнозом на очном приеме.
Принятый ответ
Здравствуйте, Александра.
Терапия Атомоксетином в России является базовой (и единственно возможной пока) для лечения СДВГ.
СДВГ с депрессией и тревогой могут сочетаться.
Предпочтение лучше отдать приему атомоксетина вместе с текущим антидепрессантом, чем переходить на венлафаксин а монотерапии
Татьяна Евгеньевна, надеюсь на атомоксетин, как показала практика мне стимуляторы типа риталина и бупропиона не зашли. Только грандаксин нормально переношу, но его зарубежом нету. Вот 2 дня пробую снизить эсциталопрам до 5 мг и пью за несколько часов до сна. Вчера попробовала перейти на 5 мг, выпила с утра и уже через час спала. Странно на меня влияет антидепрессант как-то, как снотворное получается.
Еще начала вчера принимать кю10, убихинол 200. Получается кю 10 с утра бодрит, а эсциталопрам к вечеру отправляет в кровать. Так и силы есть, желание появилось делать, куда то сьездить по делам с удовольствием.
Правда после снижения эсциталопрама начали снова сниться сны, всякая белиберда, даже бред какой то, но такой четкий, что встаю и все помню, будто во сне мозг думать продолжает, у него там свой сценарий какой то во снах. Хорошо пока без тревоги.
Мне еще посоветовали Л-тирозин, якобы он влияет тоже на дофамин и его тоже принимают как поддержку при СДВГ.
Вы можете перенести приём эсциталопрама на вечер, если от него сонливость такая.
Л-тирозин не желательно принимать просто так, вот если есть проблемы с щитовидной железой, тогда нужно будет проконсультироваться с эндокринологом
Похожие вопросы по теме
- 13 Ноября 20214 ответа
- 23 Декабря 202112 ответов
- 23 Августа 20223 ответа
- 27 Января 20231 ответ