Что вас беспокоит?
Бессимптомная бактериурия???
Добрый день, уважаемые доктора! У мамы, 84 лет (вес 85 кг, рост 146 см), в ОАМ повышены лейкоциты в моче до 15-20 в п.зр. и нитриты ++, остальные показатели в норме. Анализы крови: лейкоциты - 5,6 (10*9/л), эритроциты - 4,03 (10*12/л), тромбоциты - 205 (10*9/л), гемоглобин - 116 г/л, общий белок - 79,9 г/л (норма 66- 83), креатинин - 98 мкмоль/л (норма 53 -97), мочевина - 12,5 ммоль/л (норма до 7,2), общий билирубин - 17,9 мкмоль/л (норма 3,4 - 20,5), АЛТ - 16 ед/л (норма 0-35), АСТ - 23 ед/л (норма 0-35), щелочная фосфотаза - 99 ед/л (норма 30-120), глюкоза плазмы - 5,0 ммоль/л. Хронические заболевания: ХБП 3а, гипертония, сочетанная нефропатия, глаукома прооперированная, синдром беспокойных ног. УЗИ почек: эхографические признаки парапельвикальных кист обеих почек и диффузных изменений паранхимы почек. Принимает препараты: Эдарби 40+25 (утро), эдарби 40 (вечером), аллопуринол 100 мг, розувастатин 20 мг, мирапекс, дорзопт, канефрон (курсом), витамин Д - 10 кап. ежедневно. Сдали бакпосев мочи с чувствительностью к антибиотикам (прилагаю). Самочувствие нормальное, ничего не беспокоит ни в почках, ни в мочевом. Посоветуйте, нужно ли лечение от бактериурии при таких лейкоцитах и если нужно, то каким антибиотиком с учетом маминых заболеваний.
Добрый день!
Как правило чтобы подтвердить бессимптомную бактериурию и исключить ошибку сбора, нужно не один, а Два посева, сданных с разницей не менее 24 часов.
Дальше уже мы называем это бессимптомной бактериурией и решаем, лечить или нет.
Как правило, если нет симптомов, факторов риска активной инфекции, а именно
- некомпенсированный сахарный диабет
- состояние иммуносупрессивной терапии
- выраженные нарушения уродинамики - нарушения отведения мочи
и так далее, то после получения даже двух посевов с ростом флоры более 10в 5 степени мы не лечим антибиотиками такую инфекцию. Оставляем уросептики типа канефрона на 2 недели.
Уточните, пожалуйста, были ли раньше активные мочевые инфекции, не просто рост флоры и изменения в анализах, а прямо с симптомами - лихорадка, боли?
Нет ли сейчас дискомфорта по самочувствию - болей при мочеиспускании, лихорадки, постоянных болей или тяжести в пояснице, болей в животе?
Также хотела уточнить, что доза витамина Д довольно большая, поэтому стоит уточнять, какой длины назначенный курс витамина Д. Он не может быть постоянный в такой дозе, если нет особенной ситуации по костям например.
Дарья Владимировна, раньше активных мочевых инфекций с симптомами (лихорадка, боли) не было.
Сейчас болей ни при мочеиспускании, ни в пояснице нет.
У мамы на КТ после перелома бедренной кости в 2025 году поставили проявление остеопороза, по денситометрии - остеопения. Ей сказали принимать витамин Д постоянно, поскольку он у нее был на нижней границы нормы.
Тогда в подобных случаях пересдают посев мочи, с тщательной гигиенической подготовкой
- после подмывания
- среднюю порцию мочи
- влагалище должно быть прикрыто тампоном
По результатам уже если бактериурия подтверждается, то мы это учитываем, но если нет факторов риска и симптомов, то активные антибиотики не проводим.
Очень важно для профилактики активной инфекции обильное питье, 30-40 мл на кг веса в сутки, равномерно в течение дня. Канефрон, препараты Д-маннозы (Цистениум, цисталис, уронекст) тоже могут быть полезны курсом на 2-3 недели.
Все же доза витамина Д большая, оптимально его посмотреть, особенно на фоне долгого приема. Хороший уровень витамина Д - до 50 нг/мл, дальше уже может быть проблемным, если уровень выше.
Дарья Владимировна, мочу мама сдавала именно так как Вы пишите (среднюю порцию, с тампоном), после того как дважды сдали ОАМ: первый раз результат был с лейкоцитами 15-20 в п/зр и с нитритами++, а потом, после недельного приема фурамага в другой лаборатории: лейкоциты 77,2 при норме от 0 до 39 на автоматич. анализаторе, при этом нитритов уже не было, но указано, что бактерии умеренно.
Дарья Владимировна, то есть необходимо к Канефрону добавить Уронекст на 2 недели и уже потом опять сдать именно бакпосев мочи с чувствительностью к антибиотикам или ОАМ? А как принимать Уронекст? И с учетом того, что мама принимает Канефрон? И на сколько капель витамина Д надо перейти?
Уронекст неоптимален, поскольку уже есть большая доза витамина Д, лучше Цистениум. Он с витамином С.
цистениум принимается по 1 таблетке 2 раза в сутки 2 недели.
Витамин Д дозу корректируем после сдачи анализа, поддерживающая доза обычно 2-3 тысячи МЕ в сутки (это обычно 4-6 капель)
А какая была доза фурамага? Просто фурамаг сейчас не рекомендован при мочевых инфекциях даже при легких, к нему много устойчивой палочки и много ее остается непролеченной после фурамага.
Дарья Владимировна, фурамаг мама пила по 100 мг * 2 раза в день, 1 неделю.
Дарья Владимировна, а цистениум пить до еды или после и как сочетать его с канефроном?
Фурамага доза была маленькая. Возможно и поэтому тоже не ушла бактерия.
Цистениум принимают Внутрь, во время еды. Можно рассасывать таблетку, запивая водой или другим напитком (в т.ч. сладким). Если сложно рассосать таблетку, ее допустимо растолочь и растворить в половине стакана воды, а затем выпить полученный напиток. Можно подсластить по вкусу.
Прием независимо от приема канефрона. Тоф есть они сочетаются и в один прием, и в разные. Курс 2 недели.
Уточните, пожалуйста, обследование было плановое или по поводу? Не планируется никакое оперативное лечение?
Дарья Владимировна, обследование назначено перед реабилитацией после перелома бедренной кости (в декабре 2024 г. мама упала и была операция по установке титановой конструкции).
А для реабилитации нужен чистый ОАМ? Так не возьмут?
Дарья Владимировна, то есть фурамаг не нужно продолжить, раз дозировка была недостаточной? Еще видела, что у мамы хорошая чувствительность к монуралу (знаю, что его назначают при инфекциях мочевых путей). Он тоже не показан?
Дарья Владимировна, пока не знаю. Но мы больше беспокоимся о самой инфекции. Опасно или нет с учетом маминых болезней? Ей еще дополнительно назначили суточный анализ мочи на микроальбумин. Инфекция может повлиять на этот анализ?
Фурамаг вообще не рекомендован при инфекциях мочевыводящих путей как первая линия, т.к. к нему очень высокая устойчивость и курсами меньше 10 дней в не максимальной дозе он малоэффективен.
Если есть цель стерилизовать общий анализ мочи, тогда допустим прием фосфомицина (монурала) в дозе 3 г одник пакетик на стакан воды на ночь после опорожнения мочевого пузыря + вместе с ним с тот же день или ранее фурадонин (нитрофурантоин) 50 мг 4 раза в сутки 7 суток. Одного монурала после неэффективного курса фурамага может быть недостаточно.
В доказательной медицине, по рекомендациям европейского и американского общества урологов, по рекомендациям московского департамента здравоохранения считается, что
- бессимптомная бактериурия есть у 15-50% людей пожилого возраста
- бессимптомная бактериурия у женщин в менопаузе не требует лечения
- не рекомендуется в целом скрининг на инфекции мочевыводящих путей в отсутствие симптомов
- лечение антибиотиками не рекомендовано, если нет некомпенсированного сахарного диабета, беременности и других факторов риска развития активной инфекции. Гипертоническая нефропатия, кисты почек не являются такими факторами риска.
На суточную микроальбуминурию теоретически может повлиять, но минимально, т.к. для анализа на альбумин используют биохимический анализатор, он при наличии бактерий и лейкоцитов завышает минимально.
Дарья Владимировна, а для чего в принципе нужен этот анализ суточной мочи на микроальбумин (сначала терапевт назначил ОАМ, а после его результатов - допом микроальбумин)? Если он будет не очень хороший, то нужно будет какое-то лечение?
Дарья Владимировна, и я правильно Вас поняла, что с учетом маминого анамнеза и самочувствия не показаны антибиотики? Но если мы очень хотим снизить лейкоциты в моче, то можно монурал и фурадонин. Эти препараты маме не навредят?
Анализ мочи на альбумин более чувствительный, чем Общий анализ мочи, потому что другой анализатор.
Общий анализ мочи чаще видит альбумин в моче от 0,1-0,15 г/л, а анализ биохимический мочи на альбумин (суточной или альбумин-креатининовое соотношение разовой порции мочи) видит вплоть до сотых значений.
Да, примерно такой подытог.
Фосфомицин не требует коррекции по функции почек вообще, его можно принимать при любой функции почек. Он будет в таком возрасте и при такой работе почек просто чуть дольше находиться в мочевыводящих путях.
Фурадонин по инструкции возможен только ирландский, при немного сниженном клиренсе. Если его нет в наличии, остаются только фосфомицин (его можно повторять с промежутком 10 дней) и внутримышечные антибиотики (цефотаксим, цефтриаксон).
Дарья Владимировна, то есть для почек вреда не будет ни от фосфомицина с фурадонином, ни от цефотаксима?
Дарья Владимировна, нужно для анализа на микроальбумин брать среднюю порцию именно суточной мочи или достаточно среднюю ночную?
Фосфомицин и/или цефотаксим больше подходят.
Как вариант - в посеве с расширенным спектром антибиотиков может быть больше выбора препаратов. Но скорее всего большинство из них нужно принимать под контролем креатинина крови, тк их надо корректировать по функции почек в динамике.
Дарья Владимировна, еще забыла уточнить: показатель мочевины - почти в 2 раза превышает норму. Это связано с почками? И насколько критичен такой уровень?
Для анализа на альбумин (микроальбумин) мочи берут или
- разовую среднюю утреннюю порцию мочи на альбумин-креатининовое отношение (соотношение), это один вариант
- суточную мочу просто на альбумин без креатинина
И то и то одинаково чувствительно и одинаково клинически значимо
Просто где-то просят суточную мочу, где-то разовую. Если просто ищем есть ли белок то достаточно разовой.
Если в разовой порции белок повышен, могут попросить потом и суточную.
Мочевина может быть связана с почками а может быть связана с недостаточно калорийным питанием. Уровень некритичный.
Дарья Владимировна, если в анализе суточной мочи микроальбумин будет повышен, надо будет с этим что-то делать?
Да, консультирует нефролог.
Дарья Владимировна, корректировка дозы витамина Д после сдачи какого анализа? На витамин Д? И если он в норме, то переходим на поддерживающую дозу в 2 - 3 тыс. МЕ? Какой уровень витамина Д для мамы нормальный?
Анализ крови на витамин Д так и называется.
Поддерживающая доза зависит от результата.
Нормальный уровень для ХБП 30-50 нг/мл.
Дарья Владимировна, то есть при уровне витамина Д 30 - 50 нг/мл оставляем поддерживающую дозу (ежедневно 4-6 капель) или можно вообще сделать перерыв в его приеме?
Дарья Владимировна, то есть при повышении уровня альбумина в моче надо будет создать на сайте уже новый вопрос для нефролога?
Зависит от уровня кальция, фосфора, срока приема и так далее. Это уже отдельный вопрос для разбора с эндокринологом в том числе. Целевые значения могут не совпадать у эндо и нефрологов
Плюс надо понимать какая была у них цель, смотрели денситометрию, показатели костногш обмена и прочее. Это не просто циферка это работа с костями.
При повышении альбумина вопрос нефрологу.
Дарья Владимировна, то есть при уровне витамина Д 30 - 50 нг/мл оставляем поддерживающую дозу (ежедневно 4-6 капель) или можно вообще сделать перерыв в его приеме на какое-то время?
Если будет 30-50, смотрим какой уровень был до
Какие точно дозы в сутки
За какой срок было такое накопление
Какие целевые показатели кальция фосфора витамина Д поставил эндокринолог
И там уже решаем
Дарья Владимировна, сразу не увидела, что Вы написали "для профилактики активной инфекции обильное питье, 30-40 мл на кг веса в сутки, равномерно в течение дня", то есть 2,5 л в день, но нефролог по месту жительства маме рекомендовал не более 1,5 литров любой жидкости в течение дня (включая супы), чтобы не было отеков. И до 18-00 во избежание частых подъемов в туалет ночью. Это неверно и нужно увеличить объем жидкости?
Принятый ответ
Индивидуальный подбор объёма жидкости к сожалению за пределами вопроса о бессимптомной бактериурии.
Наблюдающий врач может обсудить ситуацию зная исходные и текущую проблему.
Дарья Владимировна, благодарю Вас за конструктивные и понятные объяснения, будем следовать Вашим рекомендациям. Спасибо большое.
Здравствуйте!
Показатели в общем анализе мочи соответствуют инфекции мочевыводящих путей (а именно количество лейкоцитов в поле зрения более 10). Поэтому лечению в данной ситуации подлежит не просто бактериурия а инфекция мочевыводящих путей. Лечение в такой ситуации назначает терапевт, семейный врач. уролог или нефролог. Препаратом выбора у женщин считается Фосфомицин. Результата посева подтвердил чувствительность возбудителя к данному антибактериальному препарату.
Стандартная схема приёма Фосфомицина заключается в однократном приёме 3 г препарата на ночь после опорожнения мочевого пузыря. Канефрон может быть назначен в дополнение к основной антибактериальной терапию, но не вместо. Контрольный анализ мочи назначается обычно через 3-5 дней. Важно пить достаточное количество жидкости при лечении мочевых инфекция
Олеся Васильевна, а при маминой СКФ монурал можно однократно? Не навредит почкам? А то терапевт сказала, что монурал надо очень аккуратно и возможно разделить пакетик на 2 раза - утром и вечером.
Олеся Васильевна, контрольный анализ - ОАМ или опять бакпосев?
Для контроля эффективности лечения назначается общий анализ мочи.
Фосфомицин не противопоказан при умеренном снижении функции почек и не требует коррекции дозы
Похожие вопросы по теме
- Вчера в 15:357 ответов
- Вчера в 14:121 ответ
- Вчера в 13:287 ответов
- Вчера в 13:211 ответ