Что вас беспокоит?
Приступы тахикардии и аритмии (второе мнение)
Ж 97 лет. Рост 138 см, вес 30-35 кг. Лежачая 2-й год после перелома, деменция. Д-з (2024): ГБ 3 ст, АГ 1 ст. риск 4, ХОБЛ ср степени, ОЗГМ сосудистого генеза, ГЛЖ, БЛНПГ неполная, ХСН 1 ст ФК 2. В ноябре 2025 — двусторонняя пневмония, лечение на дому. С декабря 2025 — приступы тахикардии с одышкой и потливостью ЧСС 120-170. По ЭКГ фибрилляция предсердий. Длительность от 30 мин до часа, макс — 6 часов (22 декабря). Частота приступов — раз в 7-12 дней. Общее состояние: - сатурация средняя 91-93 (без доп кислорода) - пульс 60-75, могут быть внезапные повышения до 85-90 - давление 120/70, редко понижение до 100/60 или повышение до 140/90 - Т чаще норма, но иногда подскакивает до 37.2 - отеков нет, пролежней нет Жалобы: - одышка на любую физ нагрузку, снижение аппетита, повышенная слабость, много спит. - приступ тахикардии чаще всего случается при физ нагрузке, когда бабушку садим на кровати для приема пищи или переворачиваем в кровати. - после включения эликвиса обострился геморрой — алая кровь в стуле, внешняя гиперемия, боль при дефекации. Лечение (до кардиолога): - метопролол 12.5 мг (с 22 декабря), в момент приступа 50 мг разово - золофт 50 мг (с декабря 2024 года), - эликвис 2.5 мг 2 раза в день (с 14 января), - ингаляции Атровент + Бекламетазон 2 раза в день. 7 февраля — прием кардиолога на дому + УЗИ сердца, плевральных полостей, щитовидной железы, ЭКГ. Лечение от кардиолога: - метопролол 12.5 мг 2 раза в день (вместо 1 раза в день), контроль ЭКГ, пульса. Отмена если ниже 50 чсс - эликвис 2.5 мг 2 раза в день, контроль кровотечений - амиодарон 200 мг по схеме: 10 дней 1 т 3 раза в день, 10 дней 1 т 2 раза в день, далее 1 т по будням утром, на выходных перерыв. Контроль гормонов щит железы, PQ. Все анализы и обследования приложил. Кровь на гормоны щитовидки пока не смогли взять, лопаются вены. Вопросы и сомнения: 1) Что можно сказать по схеме лечения? Верно ли выбран Амиодарон? Нормально ли его принимать только по УЗИ без анализа крови? 2) Кардиолог сказала, что доза эликвиса для бабушки все равно большая, т.к. при росте ~138 и весе в лучшем случае 35 кг СКФ очень низкий и высок риск кровотечений. При кровотечениях предложила отменять эликвис и переходить на Ксарелто 10 мг 1 раз в сутки. 3) Является ли кровь в кале достаточной для отмены эликвиса или перехода на ксарелто (польза/вред), или стоит вообще отменять антикоагулянты? 4) Нужно ли принимать Омепразол для предотвращения желудочных кровотечений? 5) По ЭКГ действительно есть фибрилляция?
Принятый ответ
Здравствуйте. 1. Да назначение амиодарона в случаях повторяющихся срывов ритма ( приступов аритмии ) обоснованно и это один из наиболее эффективных антиаритмических препаратов. Согласно инструкции показано оценить хотя бы уровень ТТГ , но с учетом данных узи щитовидной железы нет значимых отклонений и риск превышения гормонов низкий .
2 показатель клиренса креатинина с учетом роста и веса и данных коеатинина не так уж плох - 31 и согласно инструкции для пациентов ослабленных рекомендуется дозировка 2,5 мг утро и вечер - ниже нет . Ксарелто 10 мг не показан при данной аритмии - таких рекомендаций не встречала , это дозировка при иных заболеваниях.
3 геморррой не показание для отмены антикоагулянтов так как основная опасность аритмии это тромбы и инсульт на этом фоне . Правильно это лечить геморрой параллельно. 4 . Да обосновано за 30 минут до еды утром и вечером курсами до 3-4 х недель
5 по ЭКГ от 07.02- правильный синусовый ритм .
5. На 7.02 вне приступа, сам приступ был 5.02, ЭКГ я прикрепил
А наличие блокад (БЛНПГ нашёл в карточке за 2024, указал в начале поста) не является противопоказанием к Амиодарону? Плюс иногда блокады попадаются в автоматической расшифровке ЭКГ с кардиофлэшки (снимаем сами дома).
Нет БЛНПг или другие блокады ножек не являются противопоказанием для амиодарона .
На записи ЭКГ от 05.02- вероятно фибрилляция предсердий.
Го на фоне насыщения пмиодарон через 7-10 дней рекомендован контроль ЭКГ до оценки QT
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. Схема лечения адекватная. Амиодарон позволяет снизить частоту приступов фибрилляции предсердий. Это препарат длительного накопления. Важно контролировать частоту сердечных сокращений, так как в схеме присутствует еще один препарат - метопролол, при снижении пульса ниже 60 на фоне приема амилдаоона метопролол следует отметить.
2. При низкой массе тела наиболее предпочтительным все же будет Эликвис в дозе, назначенной врачом.
3. Нет, так как это не кровотечение высокого риска. Эликвис нужен для профилактики инсульта при приступах фибрилляции предсердий. Однако при увеличении объема кровотечений следует обратиться к врачу очно или вызвать скорую помощь.
4. Да, прием возможен
5. На ЭКГ 07.02 ритм правильный. На записи от 05.02 фибрилляция предсердий
Принятый ответ
Здравствуйте,отвечу по порядку.
Это классический пример, где идеального решения не существует, а лечение всегда баланс между рисками.
1. Амидарон — обоснован ли?
Да, обоснован.
В этой возрастной группе и при:
повторяющихся срывах ритма
невозможности аблации
выраженной хрупкости
Амидарон — один из немногих реально эффективных и относительно безопасных вариантов, несмотря на «страшный» профиль.
Важно:
контроль ТТГ желательно, но отсутствие анализа крови ≠ противопоказание, если:
по УЗИ ЩЖ нет узлов и выраженной патологии
есть жизнеугрожающая аритмия
✔ Врач ответила корректно: риск от аритмии выше, чем потенциальный риск амидарона.
2. БЛНПГ и амидарон
Неполная БЛНПГ — не абсолютное противопоказание.
Амидарон:
почти не угнетает AV-проводимость
реже вызывает выраженные блокады, чем другие ААП
⚠ Контроль ЭКГ обязателен, но наличие БЛНПГ само по себе не причина отмены.
3. Метопролол
Схема 12,5 мг 2 раза в день:
разумная
щадящая
с правильной оговоркой об отмене при ЧСС <50
✔ Поддерживаю.
4. Антикоагуляция — ключевой и самый сложный вопрос
Эликвис 2,5 мг 2 раза:
доза минимально допустимая
соответствует инструкции при:
возрасте >80
массе <60 кг
сниженной СКФ
Очень важный момент:
Ксарелто 10 мг не является эквивалентной заменой при ФП.
Это доза:
для ортопедии
для ВТЭ-профилактики
❌ не для профилактики инсульта при ФП
👉На мой взглядщ переход на Ксарелто 10 мг — плохая идея.
5. Кровь в стуле (геморрой)
Ключевая фраза, которую важно донести семье:
Кровотечение из геморроя не является основанием для отмены антикоагулянта, если речь не идёт о массивной или угрожающей кровопотере.
Почему:
риск инсульта при ФП у 97-летнего пациента — реальный
геморрой лечится местно
✔ Правильная тактика:
лечить геморрой
сохранять антикоагуляцию
мониторировать Hb
6. Омепразол
Да, оправдан, особенно:
на фоне антикоагуляции
у пожилого
курсами 2–4 недели
7. Есть ли ФП?
По описанию:
на ЭКГ вне приступа — синус
во время приступа — вероятна ФП
Это пароксизмальная ФП, что НЕ снижает риск инсульта по срав
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. С учётом достаточно пожилого возраста, низкой массы тела, назначение амиодарона не показано.
Это достаточно серьезный препарат, который негативно влияет на функцию лёгких и функцию щитовидной железы. Тем более неизвестно состояние щитовидной железы.
2. Доза ксарелто 10 мг не защищает от инсульта вследствие нарушения ритма. Это доза обычно назначается здоровым пациентам после операций для профилактики тэла. А вот эликвис в описанной дозе является и самым безопасным в такой ситуации, и эффективным. И на данном препарате отмечается меньше всего кровотечений.
3. Если это небольшие следы крови вследствие геморроя, то важно адекватное местное лечение.
А если кровотечение из верхних отделов и чёрный кал, то обычно экстренная госпитализация и отмена препарата.
4. В таком возрасте да, обычно рекомендуется приём, но лучше не омепразола, а нольпазы, так как у неё наименьшее количество лекарственных взаимодействий.
5. На ЭКГ, которая зафиксирована во время приступа, действительно идет Фибрилляцтя предсердий.
Хм, в этом варианте лечение остаётся без изменений — для контроля ритма только метопролол, эликвис от тромбоза?
Вообще врач долго выбирал между амиодароном и пропанормом, но я уже не помню всю цепочку рассуждений.
Пропанорм препарат выбора для пациентов без патологии сердца, атеросклероза, все же не этот случай.
Так, указано, что есть хобл. А вот это может вносить свой вклад, потому что бэта блокаторв могут давать усиление бронхоспазма. Ранее она не принимала данные препараты?
Очень давно, может лет 10 назад, ей назначали бисопролол 2.5 мг утром, но насколько я помню, она его не пила — только ингаляторы, и Эналаприл для снижения давления, плюс был какой-то диуретик для этого же.
Рабочий пульс до метопролола у нее всегда был высокий — 80-90. На метопрололе даже в однократной дозе 12.5 мг пульс почти сразу ушёл в диапазон 55-75.
Ещё заметили, что незадолго до приступа пульс повышается до 80-90, может держаться так сутки даже в полном покое, по ЭКГ при этом ритм синусовый, и если вот в это время ей дать нагрузку, то скорее всего будет тахикардия с ФП. Пока это только наблюдение, но последние два раза приступ был именно в таких условиях.
По хобл и бетаблокаторы. Одышка сейчас бывает довольно часто — при разговоре, при любой физ нагрузке. И есть ощущение, что она не купируется ингалятором, как это было раньше.
Посмотрел выписку от 2024 года из больницы, когда была госпитализация по перелому — бисопролол там есть и отмечен для постоянного приёма. Могу прикрепить к посту.
Да, прикрепите пожалуйста.
Просто если нет на препаратв ухудшения, то беталок зок если утром используется 12.5 мг и держит пульс порядка 55-65 в покое, то это уже отлично. Можно так и оставлять
Да вот он то держит, то не держит( Например, на этой неделе: понедельник и вторник 65-75 чсс, среда 80-85, четверг 85 + приступ ФП вечером 30 минут — дали разово метопролол 50 мг, пятница 60-65, суббота (сегодня) — опять 85 чсс весь день с самого утра, физ нагрузку убрали полностью, что тоже плохо (
Выписку добавил
А принимаете только утром? А пульс растет к вечеру?
Принимаем только утром. Кардиолог сегодня посмотрела наш препарат (метопролол) и сказала, что он мол короткого действия, поэтому она добавила дозу на вечер.
Увеличения пульса именно к вечеру по записям не вижу, как правило, он просто с утра или даже с ночи становится сразу высокий и так на весь день.
Просто если принимаете эгилок, то его не хватает на сутки, поэтому и рост идет ночью, поэтому его тогда используют два раза в сутки.
А если беталок зок, это другая форма метопролола, его хватает обычно на сутки.
А, теперь понял. По действующему веществу (метопролол тартрат) у нас аналог Эгилока
Тогда действительно есть смысл перейти на беталок
Да, это будет более удобно
Алена Германовна, но сам по себе метопролол не уменьшает частоту приступов ФП? И получается, что увеличенная разовая доза метопролола в момент приступа тоже не ускоряла его окончание — каждый раз он проходил сам?
Да, метопролол уменьшает количество приступов, не беспокойтесь.
К сожалению, Метопрололом снять нарушения ритма не получится. Если оно не проходит в течение нескольких часов, обычно рекомендуется вызывать скорую помощь
Принятый ответ
Здравствуйте по схеме лечения, что касается Амиодарона, то препарат достаточно эффективный, но применяется все же после исключения Патологии щитовидной железы по анализу на ТТГ.
2) доза эликвиса вполне адекватная и с учётом возраста и с учётом патологии почек , Ксарелто в дозе 10 мг в таких случаях не будет иметь эффекта
3) кровь в кале обычно не служит поводом для отмены эликвиса, но показан все же осмотр проктолога
4) для предотвращения желудочных кровотечений в таких случаях оправдано назначение нольпазы
5) По представленной ЭКГ действительно фибрилляция предсердий
Похожие вопросы по теме
- 17 Мая 202017 ответов
- 1 Августа 20209 ответов
- 6 Ноября 20208 ответов