Главная
Вопросы
Консультация нефролога
Вопрос №4097781

Что вас беспокоит?

Фебуксостат или Аллопуринол

Мужчина, 69 лет. Гипертоническая болезнь более 25 лет. В анамнезе несколько инсультов (2000 г, 2006 и 2007 год). Левосторонний гемипарез. В 20 г. ковид пневмония с поражением 60%. Хроническая почечная недостаточность 4 степени. Мочекаменная болезнь. Периодлически боли в суставах, отчечность голеностопного сустава справа. Максимальное давление 220/120, оптимальное 140/90, в последнее время давление держится в среднем 153/100. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, ОНМК в левой СМА, правосторонний гемипарез. ХБП стадия 4 (СКФ-24.). Нефропатия сложного генеза. Подагра, подагрический полиартрит . В анамнезе язва 12 п.кишки. Из недавних анализов лаборатории Инвитро. Анализ мочи: белок-1,75 ммоль/*л (остальное в норме). Глюкоза-4,5ммоль/л, Креатинин-230ммоль/л, Мочевина-13,9 ммоль/л, Мочевая кислота 397ммоль/л, общий белок-65 г/л, Холестерин-4,42, С-рективный белок- 10,2,Общий анализ крови в пределах нормы, Гемоглобин 12,6, СОЭ-24. Печеночные показатели в октябре 2025-в норме, сейчас не сдавали. Принимает длительно Леркамен 10 мг-3 р вдень (такая доза подобрана после скачков давления) , Беталок 50 мг-3 р в день, Лозап 50 мг-2 раза в день, Кардиомагнил-75 мг, Диувер- 5 мг, Липримар-10 мг вечер, Аллопуринол-100 мг через день , Энтеросгель 1 ст ложка вечер+ 1 десертная ложка днем, Витамин Д 2000 ед, Цистон курсами 2 раза в год. Диета с ограничением белка и бобовых. При повышении давления выше 160- Нифедепин 10 мг под язык. Жалобы на двигательную функцию. Раньше ходил сам с помощью трости, сейчас передвигается в основном только с постороннней помощью. В послдение месяцы двигательная функция ухудшилось. Присутствует слабость, раздражительность. Периодически скачки давления до 180. Были на консультации нефролога-терапевта. Врач выписал заменить Аллопуринол 100 мг через день на Фебуксостат 80 мг через день , так как Креатинин по сравнению с октябрем 25 года вырос с 168 до 230. Никаких новых лекарств не принимал, диету соблюдает. В интернете нашли информацию, что прием фебускостата связан с риском инсультов и сердечно-сосудистых осложнений. А прием Аллопуринола при тяжелой почечной недостаточности противопоказан. Стоит ли начинать прием Фебуксостата? Может ли он спровоцировать обострение подагры, инсульт? Какой препарат от подагры оптимален в нашем случае (может есть более эффективные препараты и менее безопасные для почек)? С чем может быть связано ухудшение двигательный функций и как ее улучшить?

Гипертония, почечная недостаточность 4 степени, Подагра
69 лет
11 Февраля ·Просмотров: 596·Надежда

Принятый ответ

Здравствуйте!
Фебуксостат противопоказан при почечной недостатоности 4 стадии, с СКФ<30.На креатинин 230 Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 24 мл/мин/1,73м2.
Аллопуринол в отличие от фебуксостата можно принимать при любой СКФ.
Аллопуринол и фебуксостат не влияют сами по себе на уровень креатинина, мы дозируем их по уровню мочевой кислоты, стараясь поддерживать ее в целевом диапазоне менее 360 мкмоль/л. Доза аллопуринола имеет право быть увеличена до 100 мг ежедневно, это следующий шаг после 100 мг через день.При СКФ менее 30 аллопуринол может быть более безопасен. Мы стараемся придерживаться инструкции.
Леркамен также противопоказан при СКФ менее 30, при такой СКФ его заменяют на амлодипин или нифекард или увеличенные дозы сартанов (валсартан можно принимать в большей дозе, чем лозартан), или добавляют маленькие дозы диуретиков (увеличивают торасемид или добавляют спиронолактон с контрлоем калия). Максимальная доза леркамена 20 мг в сутки, а не 30.

Если можно, прикрепите, пожалуйста, анализы, в том числе общий анализ мочи, т.к. белок в моче измеряют в граммах на литр, не в ммоль/л, поэтому не совсем понятно, что на самом деле в анализе.
Ухудшение двигательной функции надо рассматривать с нескольких позиций:
- уровни электролитов – калия, натрия, хлора, кальция
- уровень жидкости в организме – смотрим, сколько питья, сколько мочи за сутки
- уровень глюкозы и гликированного гемоглобина (нет ли роста сахара)
- уровни кальция, фосфора, паратиреоидного гормона – их дисбаланс влияет на кости и мышцы, ослабляет их
- состояние суставов (делаем рентген, смотрим объем движений)
- состояние нервов – смотрит невролог, оценивает силу мышц, рефлексов, может назначить нейропротекторы
- смотрим состояние сосудов – УЗИ артерий нижних конечностей, аорты, смотрим липидный профиль – ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, поскольку есть атеросклероз, но доза липримара может быть маленькой.
В том числе эффективность препаратов может быть снижена из-за энтеросгеля.

Вы можете самостоятельно оценить возможность саркопении – это состояние, при котором мышцы выраженно слабеют, истощаются, есть такой опросник SARC-F, там оценивается слабость при ходьбе.
- смотрим, сколько человек потребляет белка и калорий в сутки. Возможна недостаточность питания, так называемая БЭН.

Напишите, пожалуйста, стало ли понятнее, что нужно оценивать при слабости и какой препарат безопаснее при такой СКФ?
Нужно ли что-то конкретизировать или составить план просто по пунктам?
Если есть возможность, прикрепите, пожалуйста, сами анализы, особенно мочи.

Принятый ответ

Здравствуйте!
Согласно современным клиническим рекомендациям : "У пациентов со сниженной функцией почек (расчетная СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, и особенно СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) наряду с аллопуринолом препаратом выбора является фебуксостат.
Учитывая, что целевой уровень мочевой кислоты менее 360 не достигнут, а увеличить дозу аллопуринола мы не можем, следует рассмотреть Фебуксостат. Для пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (Cl креатинина от 15 до 29 мл/мин) рекомендуемая доза фебуксостата ограничена 40 мг 1 раз/сут (согласно официальной инструкции по применению). Даже такая низкая доза Фебуксостата может снизит уровень мочевой кислоты достаточно резко, что может вызвать обострение подагры. Для профилактики обострения на 6 мес назначается Колхицин. Рекомендованная доза при СКФ менее 30 (согласно клин.рекомендациям по лечению подагры) составляет 0,5 мг 1 раз в 2-3 дня.
Учитывая потери белка с мочой и ограничение белка в рационе, следует рассматривать как возможную причину ухудшения двигательной функции Белково-энергетическую недостаточность. Для первичной диагностики данного состояния используют анализ крови на альбумин и Биоимпедансный анализ состава тела

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.