Что вас беспокоит?
Боль на внешней костном крае орбиты глаза. Увеит
Ребёнок 7 лет. С октября 2025 рецидивирующий передний увеит/иридоциклит левого глаза (OS), правый глаз чистый. Особенность: сильная боль в одной точке у наружного края левой глазницы (как по V1), всегда строго слева, появляется за 4–5 дней до признаков воспаления в глазу. Быстро купируется НПВС. Увеит подтверждён офтальмологами (временное снижение зрения, флер, инъекция), но причина пока не выяснена. Течение стероид-зависимое: после снижения/отмены капель (Тобрадекс/дексаметазон) через 9–12 дней возвращается боль, затем воспаление. МРТ мозга (10.2025) и МРТ орбит 3Тл с контрастом (31.01.2026) — без патологии. Анализы: РФ, ANA, HLA-B27 отрицательные. Герпевирусы 1,2,6 и ЭБ обнаружены. Невролог поставил диагноз "Кластерная боль". Все выписки, обследования и анализы по ссылке на яндекс диск: https://disk.yandex.ru/d/P-fy-1Hcb-I8BQ Вопрос: может ли это быть не кластерная боль, а герпетическая нейропатия V1/нейровоспаление с вторичным увеитом? Правильное ли лечение нам назначено?
Здравствуйте!
Для начала нужно уточнить, что невралгия тройничного нерва - это КОРОТКИЕ, резкие прострелы и никогда истинная невралгия не носит постоянный характер.
В Вашем случае имеем следующее:
1) строго односторонняя монотонная, длительная боль
2)локализация - наружный край глазницы
3) покраснение глаза, даже в отсутствие воспаления
4) птоз!! на фоне боли
5) эффект от курса кортикостероидов
6) норма по МРТ
Данный набор симптомов, однозначно, говорит в пользу группы тригеминальных вегетативных цефалгий (головных болей, связанных с перевозбуждением в зоне иннервации тройничного нерва, но это не невралгия, так в процесс возбуждения вовлекается и центральные отделы, расположенные в структурах мозга)
Одним из наиболее подходящих вариантов, действительно, является кластерная боль и топирамат, в том числе, может быть использован для профилактики.
Уточните, есть ли ночные приступы боли? Могут ли боли разбудить ребёнка? Поведение во время сильной боли - беспокоен, "не найти места" или наоборот, старается не двигаться?
Здравствуйте. В периоды обострения боль не зависит от времени суток, она приходит когда перестаёт действовать Нурофен (и ночью, и утром, и днём). С октября по конец ноября, пока не начали лечить в стационаре от увеита (дексаметазоном) боль не прекращалась (отпускала на время только после НПВС). Во время боли ребёнок ложился на кровать, прижимал больное место к подушке или просил нас прижать подушку (так ему чуть легче было)
Смущает постоянство болевого синдрома, что не характерно для кластерной боли: кластерная - по другому, пучковая боль = приступы боли, как у Вашего сына но длительностью от нескольких минут до 3х часов, таких пучков от 1 до 8 в день
С учётом постоянного болевого синдрома имеет смысл исключить другой вариант тригеминальной цефалгии - гемикрания континуа (по русски: постоянные боли с одной стороны) - те же характеристики, что и у кластерной боли (покраснение, птоз и т.д), но, при этом, боли носят постоянный характер - диагностируется она реакцией на индометацин (согласно инструкции он не разрешён у детей, но на практике и за рубежом разрешён по показаниям) - доза 1,5-2мг на кг веса в 3 приёма - если на фоне индометацина уйдёт боль в течение первых 3-4х дней - это подтверждает диагноз, приём в течение 14 дней после регресса боли с последующим постепенным снижением суточной дозировки под наблюдением невролога (препарат есть в форме таблеток, есть в форме свечей)
А гемикрания континуа как соотносится с дексаметазоном? Могла ли эта бесконечная боль заканчиваться на фоне глазных капель дексаметазона? Индометацин конечно в схеме присутствовал (капали по 1 капле 4 раза в день), но это вероятно не те дозировки. Да и рецидив у нас возник на фоне все того же индометацина (Индоколлир)
Дексаметазон, в принципе, влияет на любой вариант болевого синдрома, так как это мощнейший противоспалительный препарат;
Что касается индометацина в каплях - как Вы и сказали: это очень маленькие дозировки, чтобы делать какие-то выводы о его эффективности на течение болевого синдрома;
Спасибо за Ваше мнение. Оно как минимум расширило варианты чуть больше чем кластерная боль. Хоть у нас и не было лор проявлений и слезотечения на фоне боли. Скажите пожалуйста, мог развиться увеит (иридоциклит) на фоне этой ГК? Я не могу их рассматривать по отдельности, поскольку 3 эпизода боли и 3 увеита с небольшой задержкой (4-5 дней). Позволительно ли провести тест индометацином (7 лет, вес 22 кг) 35-40 мг в сутки (3-4 дня) без отдельного контроля врача? С прикрытием ИПП и предварительными анализами "по печени"? Или это слишком опасно? Сейчас пока боль не вернулась (уже 6 дней). Есть небольшой птоз левого века.
Заложенность носа и слезотечение - это НЕ обязательные критерии, важен сам факт сочетания боли и вегетативных проявлений (птоз и покраснение - одни из них);
По поводу того, что первично, сложный вопрос - вероятно, в данном случае, именно сочетание патологий, а не какая-то одна (и инфекция, и тригеминальная цефалгия)
Индометацин вполне можно по 12,5мг 3 раза в сутки 4 дня (будет эффект - значит это ГК и тогда уже прикрыться ИПП, так как принимать достаточно долго)
Спасибо, Евгений Олегович. Тогда следующий вопрос. На фоне отличной работы Нурофена (да и парацетамол работает, но не так быстро и не так длительно) как индаметациновый тест (мощный НПВС) может что-то подтвердить/исключить? По сути получаем тоже самое обезболивающее как и нурофен. Извините, то что я "спорю" с Вами. На самом деле это не спор, а попытка исключить несоответствия. Мучаемся уже 4 месяца. Прошли кучу обследований и врачей и пока не видим результата. Кроме того что последнюю неделю дексаметазон 3 капли + броксинак + комбилипен + мексидол удерживают "затишье" уже неделю. Хотя последний рецидив был на фоне трех капель дексаметазона.
Принятый ответ
Особенность именно этой боли, что она реагирует (причём максимально быстро и эффективно именно на индометацин, по другому так и называется "индометацин чувствительная головная боль") - смысл теста в том, что на фоне индометацина боль уходит полностью + все остальные проявления
Добрый день! Герпевирусы 1,2,6 и ЭБ обнаружены - это не опечатка?
Вероятнее всего это не кластерная боль, а герпетическое поражение нерва. Простыми словами- вирус герпеса живет в нервных окончаниях. Когда иммунитет ослабевает, вирус просыпается и движется по нерву к глазу. Сначала он раздражает нерв- появляется боль в одной точке у виска. Через несколько дней вирус добирается до глаза и вызывает воспаление (увеит). Именно поэтому боль иногда предшествует воспалению и возвращается при отмене капель.
Обычно в таких случаях рекомендуется: 1. Сделать ПЦР слезы или соскоб с глаза на вирусы герпеса, чтобы точно найти возбудителя.
2. Обсудить с лечащим доктором коррекцию терапии: возможно ли добавить к лечению противовирусные таблетки (валацикловир или ацикловир) длительным курсом.
3. Стероидные капли возможно отменять только под прикрытием противовирусных, чтобы вирус снова не активировался. Важно наблюдаться у офтальмолога, невролога и инфекциониста вместе.
Здравствуйте. Не опечатка, на каждый из этих вирусов имеются антитела. Но высокой вирусной нагрузки в момент болезни и рецидивов по крови и слюне не было. Были чуть завышены ВГ 6 в слюне. Все анализы есть в приложенные документах.
Почти слово в слово похоже на Ваше сообщение мне выдал Chatgpt. Именно поэтому я и бегаю по неврологам (в том числе и сюда) что узнать, правдоподобна ли эта версия в глазах специалистов. И большинство врачей полностью игнорируют мои слова и замечания. Либо не выдвигают конкретного диагноза и лечат "все сразу", либо выпадают сразу "в эпилепсию" и предлагают тяжёлые препараты.
Если то, что Вы написали выше - действительно Ваш опыт и Ваши умозаключения - прошу извинить меня за сомнения, за 4 месяца болезни моего сына я прошёл столько врачей, что уже начинаю разочаровываться
Понимаю что вы сейчас напряжены и сомневаетесь во всем что читаете, подскажите пожалуйста было ли обсуждение на очных приемах назначения ацикловира и аналогов?
Кластерная головная боль (как и гемикрании континуа) достаточно очень редкий тип головной боли и его можно считать диагнозом исключения, так как лечится буквально обычными НПВС в моменте боли и на причину боли мы не можем повлиять, кроме назначения профилактических препаратов которые приглушают боль.
В момент данной боли у ребенка нет заложенности носа? Боль резкая простреливающая?
Ацикловир никто пока не предлагал. Заложенности носа и иных лор проявлений нет. В том числе и слезотечения тоже. Боль не простреливающая. В начале ребёнок её описывает как пульсирующую (будто щипает), потом при усилении сливается в монолитную. После нурофена так же сначала до пульсирующей, далее полностью проходит. При этом даже слегка откатывается глазные проявления (если они уже появились, обычно это на 5й день от прихода боли). Вариант Кластерная боль меня смущает в том числе и тем, что чаще всего слабо реагирует на нпвс, а у нас боль как рукой снимает. Вот гемикрания континуа пока под вопросом - может ли дексаметазон в лечебных дозировках (глазные капли) убирать боль полностью, вплоть до следующего рецидива?
Принятый ответ
Кластерная боль в дестком таком возрасте в принципе очень редка и всегда сопуствтуют ЛОР-проявления:слезотечение или заложенности носа, гемикрании континуа лечится индометацином в моменте головной боли.
Увеит лечится гормональными препаратами как дексаметазон и может долгосрочно снимать воспаление и отек (в том числе как и обычный ибупрофен, но он значительно слабее), обычно в таких случаях желательно до конца найти причину а не просто снимать боль в моменте. Желательно все таки до конца исключить именно герпетическое поражение, так как это всё будет повторяться по кругу пока вирус жив и раздражает нервное окончание.
Здравствуйте
Нельзя исключить пароксизмальная гемикрания.
Диагностические критерии:
А. Как минимум 20 приступов, удовлетворяющих критериям В-Е В. Интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации продолжительностью 2-30 минут
С. Одна или обе из следующих характеристик
хотя бы один из следующих симптомов ипсилатеральный: а) инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение, б) заложенность носа и/или ринорея, в) отек век, г) потливость лба и лица, д) миоз и/или птоз чувство беспокойства и ажитации
D. Частота приступов более 5 в день
Е. Приступы полностью купируются приемом индометацина в
терапевтической дозе
Если боль длительна. То это может быть гемикрания континуа
Иногда боль может затрагивать затылок, верхнюю челюсть, шею, ухо, зубы, плечо, руку Может наблюдаться светобоязнь и тошнота
Для установки диагноза используется пробное лечение индометацином
индометациновый тест. Но назначать можно только. На очном приеме. Так как высокие дозировки используют , что может пагубно сказаться на жкт
Здравствуйте. Спасибо за Ваш ответ. Вопросы и уточнения:
1. Боль плавно усиливается, а не "включается" и выключается.
На начальных этапах умеренная боль длится по 3-4 часа раз в сутки, ребёнок может терпеть. Далее она приходит все чаще и все сильнее до тех пор пока ребёнок уже не начинает просить нурофен. В самом начале (пока не начали лечить глаз дексаметазоном) боль держалась месяц, ребёнок жил от Нурофена до Нурофена.
2. Нурофен (200 мг) очень предсказуемо и надёжно снимает боль за 10-15 минут, до полного её отсутствия и хватает на 8 часов (когда самый пик боли) и на 12-20 часов в начале и на этапе лечения. Насколько я понимаю, индометациновый тест именно потому и используют, что ПГ явно чувствительна к индометацину и слабо чувствительна к другим НПВС типа Нурофен.
3. На начальных этапах боли нет ни слезотечения, ни "насморка". Птоз появляется в среднем на 3-4 день от начала боли. И вот сейчас, после третьего рецидива боли нет уже 7 дней, а птоз сохраняется. Насколько я понимаю, при ПГ птоз есть, ПГ прошла - Птоз ушёл. Кроме птоза и последующего увеита слезотечения и "насморка" нет. Но да, есть дискомфорт к свету на пике боли.
4. "Половинной" потливость нет. Потеет как обычно.
5. Тошноты не было ни разу.
Насколько я понимаю, на фоне чёткой работы нурофена индометацин как НПВС не способен однозначно подтвердить ПГ или ГК, поскольку тест получается не специфический.
Можем мы все же допустить Локальное воспаление глазной ветви тройничного нерва, приводящее не к дисфункции, а только к боли и вегетососудистым расстройствам кровообращения и нейрорегуляции в глазу (я не медик, поэтому могу некорректно выражаться)? Может ли это локальное воспаление нерва продуцировать простагландины, проникающие в тело глаза по сосудами и провоцирующие активацию увеита? Я не могу не связывать увеит и эту боль, поскольку всегда сначала боль - через 5 дней инъекции в склеру, покраснение.
Похожие вопросы по теме
- 20 Февраля 202118 ответов
- 28 Апреля 202314 ответов
- 12 Декабря 20236 ответов
- 3 Июня 202412 ответов