Что вас беспокоит?
Полинейропатия: восстановление трудоспособности
Здравствуйте. У меня полинейропатия верхних и нижних конечностей. Есть характерные симптомы и подтверждается ЭНМГ. ЭНМГ делал недавно - прилагаю. Предыдущая была полгода назад. По словам диагноста какая-либо динамика отсутствует. АЛТ, АСТ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, мочевая кислота, СОЭ - в норме; антинуклеарные антитела, скрининг - отрицательно; антиген системы гистосовместимости HLA B27 - отрицательно; антитела к циклическому цитруллиновому пептиду - в норме; ТТГ, Т4 свободный - в норме. Глюкоза - в норме. anti-Borrelia burgdorferi - отрицательно. Был обнаружен дефицит витаминов: B1 (74 нмоль/л), C (0,8 мкг/мл), D (7,6 нг/мл), K1 (<0,1 нг/мл). Видимо, он связан с тем, что у меня синдром раздраженного кишечника, плюс питание было не особо разнообразным. Исходя из имеющихся анализов, получается что причина полинейропатии - дефицит витамина B1. Сейчас витамины C и D - в норме. Остальные дефициты - в процессе восполнения. Наблюдаюсь у невролога. Сейчас принимаю Тиоктацид БВ уже 2 с лишним месяца. Сделал 10 уколов Комбилипена. Далее начал принимать Мильгамма композитум 1 табл. 3 раза в день (сегодня 15-й день приема). Пока что никаких улучшений не ощущаю. С ногами более-менее нормально, а вот с руками - беда. Если минимально нагружать пальцы, то беспокоят только чувства легкого жжения, онемения. При активной работе начинаются проблемы. Я графический дизайнер по профессии. Сейчас, если активно работаю за компьютером более 15 минут, в кистях возникает боль. Особенно если быстро и долго делать какие-то одинаковые движения, например, щелкать указательным пальцем по клавише мышки. Если боль игнорировать и продолжать работу, то боль становится невыносимой, распространяется выше кистей. В общем, по профессии я работать не могу. Также боль возникает при работе требующей физических усилий, например, шуруп закрутить и т. п. Получается, на ЭНМГ вроде бы ничего сильно страшного нет, а по факту я практически инвалид. Вопрос №1. Можно ли сказать, что остальные возможные причины полинейропатии у меня исключены? Стоит ли сделать еще какие-то анализы? Пускай даже это будет что-то экзотичное и маловероятное - мне бы так было спокойнее. Вопрос №2. После устранения причины полинейропатии будет ли какое-то улучшение? Если да, то спустя какое примерно время оно может наступить?
Здравствуйте! Уточните пожалуйста, как давно описанные вами симптомы? Я правильно поняла, что вы проверили все витамины гр В ( не только В1, но и В6, В9, В12)?
Температурная чувствительность в норме в ладонях, стопах?
Такие симптомы как жжение, боль более характерны для тонких волокон , а по ЭНМГ смотрят именно толстые волокна, поэтому по ЭНМГ не видны значительные изменения.
В принципе основное всё вы сдали, в такой ситуации ещё рекомендуют исключать парапротеинемию (моноклональная гаммапатию), для этого делают анализ- электрофорез белков сыворотки крови и мочи с иммунофиксацией (или иммуноэлектрофорез).
Ещё учитывая что боль начинается именно при работе со сгибанием кистей, то надо исключать туннельный синдром ( защемление срединных нервов в узком канале запястья), в вашей случае он вероятно вторичный, можно рассмотреть вопрос о блокаде с глюкокортикостероидов в области запястного канала, нам ночь надевать ортезы на лучезапястные суставы, чтоб не было сгибания.
Можно рассмотреть вопрос о лечении нейропатической боли: назначение габапентина по схеме.
Также дефицит вит В1 плохо восполняется приёмом в табл мильгаммы композитум, там профилактическая, а не лечебная доза, обычно рекомендуют длительно витамин B1 (тиамина хлорид) внутримышечно в дозировках 50-100 мг/сут курсом до 30-35дней. Он долго накапливается при дефиците.
Татьяна Вячеславовна,
В острой форме началось примерно 8 месяцев назад. Более слабые проявления наблюдаются уже несколько лет.
Витамины вообще все проверены, в том числе полностью группа B.
Температурная чувствительность в порядке.
По поводу моноклональной гаммапатии. В нашей лаборатории нашел такой анализ крови - скрининг парапротеинов в сыворотке (иммунофиксация) - подойдет? А мочу можно сначала сдать общий анализ, посмотреть что там с белком, если есть отклонения потом уже делать электрофорез?
Что сдать для исключения туннельного синдрома?
Да-да, вы верный анализ крови нашли, и по поводу мочи совершенно правы, для начала достаточно просто общий анализ мочи и смотреть количество белка.
По поводу туннельного синдрома - не очень подробно ЭНМГ описано и проведено у вас, там смотрят именно на скорости проведения нервных импульсов срединного нерва по запястному каналу и сравнивают со скоростью проведения по локтевому нерву ( он в другом канале) . Также можно сделать УЗИ запястного канала - посмотреть размеры ( площадь сечения) срединного нерва, исключить тендовагинит.
Татьяна Вячеславовна,
Когда первый раз делал в заключении написано: ЭНМГ-признаков туннельных невропатий локтевых и срединных нервов нет. Второй раз делал у того же специалиста, видимо, поэтому не стали измерять.
Делал также МРТ кистей. По обоим кистям в заключении пишут одинаково: Канал запястья не изменен. Положение и толщина сухожилий сгибателей в канале без особенностей. Срединный и локтевой нервы без признаков патологических изменений.
Так что данных за туннельный синдром вроде бы нет?
Татьяна Вячеславовна,
Когда руки опущены вниз, например, в положении стоя, кожа на кистях принимает ярко выраженный красный оттенок. Если же поднять кисти вверх, кожа на них становится нормального цвета, как на остальном теле. Всё это происходит в течении нескольких секунд.
Беспокоит также хруст в лучезапястном и локтевом суставах - появился после возникновения полинейропатии, раньше такого небыло.
Ревматология у меня вроде бы полностью в норме. Может всё это быть связано с полинейропатией?
Татьяна Вячеславовна,
Если причина полинейропатии в дефиците витамина B1, после устранения дефицита и при дальнейшем поддержании витамина в норме будет ли ослабление симптомов, или это только остановит прогрессирование болезни, а симптомы останутся без изменений?
Раз по МРТ кистей пишут, что канал запястья не изменен, и по предыдущему ЭНМГ исключили туннельную нейропатию, то всё, значит этот вариант отметаем
Вот когда вот так меняется окраска - это акроэритроцианоз, и это говорит что страдают именно вегетативные периферические волокана , при дефиците вит В1 как раз в первую очередь страдают вегетативные волокна.
Но я бы посоветовала всё таки ещё более дотошно проконсультироваться с ревматологом и исключить аутоимунную патологию точно, чуть попозже проверю все ли анализы сдали в этом плане из перечисленных, есть ещё обследование - количественное сенсорное тестирование, попозже вечером напишу ещё
Посмотрела перечисленные вами анализы , не хватает антител к миелиновому гликопротеину, вот парапротеины, и ещё учитывая что снижен вит В1, возможно он не всаасывается из-за целиакии( непереносимости глютена), вам не исключали этот диагноз?
Если причина именно в дефиците вит В1, то прогноз хороший, реабилитационный потенциал большой, при восстановлении запасов вит В1 миелиновая оболочка восстанавливается
Татьяна Вячеславовна,
Антитела к миелиновому гликопротеину - это Anti-MAG?
Целиакию не исключали еще. Для этого нужно сдавать антитела к тканевой трансглутаминазе?
Да, это антитела к MAG, а для исключения целиакии - антитела к ткан. трансглутаминазе , верно
Татьяна Вячеславовна,
Подскажите, еще пожалуйста. Сейчас принимаю только витамины и Тиоктацид БВ. Как я понимаю, на этом фоне можно сдавать анализы. Антитела либо есть, либо нет - тут воздействия со стороны препаратов не может быть. А вот на анализ электрофорез белков сыворотки крови с иммунофиксацией и определение белка в моче могут повлиять препараты, которые я принимаю?
Принятый ответ
Ни тиокиацид, ни вит гр В не влияют на синтез аномальных белков ( парапротеинов) , поэтому можно на фоне этих препаратов сдавать анализ.
Здравствуйте! Учитывая работу за компьютером и боли при сгибании кисти, нужно исключить невропатию срединного нерва.
Что касается лечения, помимо препаратов тиоктовой кислоты и Вит гр В, также при отсутствии противопоказаний и аллергических реакций рекомендован прием
Габапентин 300 мг по схеме: 1-й день-300 мг на ночь, 2-й день-300 мг х 2 р в день, 3-й день-300 мг х 3 р в день -1 мес. При необходимости с увеличением дозы по 300 мг через каждые 3 дня до 1800 мг в сут, отмена препарата в обратном порядке( препарат по рецепту);
Нейромидин 20 мг по 1т х 2 р в день -1 мес.
Здравствуйте. Учитывая анализы, действительно причиной полинейропатии может являться, дефицит витамина В1, вы сдали достаточное количество анализов, чтоб выяснить причину. Безусловно, устранение причины приводит к нормализации состояния нервного волокна, однако,важно время, то есть как долго эта причина воздействала на нервные волокна до начала лечения. Восстановить периферические нервы на 100% удаётся не часто, поэтому, необходимо быть готовым к тому, что периодически необходимо будет проходить курс лечения. Учитывая наличие боли мы рассматриваем на ранних сроках, как правило первые 2 недели, ну максимум месяц, это глюкокортикостероиды, например дексаметазон. Если времени прошло много от начала заболевания, то при боли мы используем габапентин по схеме: 1й день 300 мг, 2й день 300 мг утро и вечер, 3й день 300 мг утро, обед, вечер. То есть выходит 900 мг, далее при необходимости увеличивать на 300 мг раз в 3-5 дней. Препарат рецептурный.
Маргарита Алексеевна,
Габапентин только временно снижает боль, или можно рассчитывать на какое-то постоянное улучшение после завершения курсового приема?
А в какой дозировке принимаете?
Маргарита Алексеевна, пока еще не принимал.
Габапентин даст длительное улучшение, все индивидуально, но он показывает отличную эффективность
Добрый день! По результатам Вашего ЭНМГ оболочка Ваших нервов (миелин) повреждена,скорость снижена, но сами нервные волокна сохранены. (амплитуда сигнала хорошая)
Это указывает на вовлечение тонких волокон
Дефицит B1 конечно вероятен, но демиелинизация в 44 года в идеале требует исключения специфических белков и редких антител
В таких случаях не мешает сдать Антитела к Anti-MAG (миелин-ассоциированный гликопротеин) и антитела к ганглиозидам (профиль).
Больше ничего НЕ нужно: ЭНМГ и МРТ кистей уже исключили сдавление нервов в каналах
А так демиелинизирующие нейропатии имеют конечно лучший прогноз на восстановление по сравнению с аксональными
Регенерация миелина начинается через 3-4 недели после нормализации витаминного фона, клинически значимый эффект наступает через 3-6 месяцев. Так что это не быстро
Да, хруст в суставах и покраснение связаны с полинейропатией. Покраснение - напрямую (вегетативная нейропатия). Хруст -опосредованно (изменение тонуса мышц и связок)
Посоветую начать прием препаратов из группы антиконвульсантов (например тот же габапентин) для снятия острой боли при нагрузке на пальцы
+ Рассмотреть введение витаминов через уколы, так как при СРК таблетки могут усваиватся плохо
Ещё хороший вариант-это высокоинтенсивный магнит (SIS) на кисти для снижения возбудимости нервов
Алина Сергеевна,
В нашем медцентре нашел только антитела к миелину. Это тоже самое, что anti-MAG?
Алина Сергеевна,
"демиелинизирующие нейропатии имеют конечно лучший прогноз на восстановление по сравнению с аксональными".
У меня в первой ЭНМГ что-то про аксонопатию пишут. Во второй - уже не пишут. Не обнаружили или просто не измеряли - не знаю. Я добавил еще один файл в шапку поста - посмотрите, пожалуйста.
Нужно ли в связи с этим еще какие то анализы делать помимо того, что вы раньше писали?
Смотрите, анализ на антитела к миелину, который Вы нашли, Вам НЕ подходит. Нужен специфический тест , называется :Антитела к миелин-ассоциированному гликопротеину (MAG) IgM.
Это принципиально разные исследования.
Посмотрела ваши ЭНМГ в сравнении, есть положительная динамика : количество живых нервных волокон в руке увеличилось (амплитуда выросла с 4.8 до 6.1). поэтому слово аксонопатия исчезло из заключения.
Прогноз на восстановление у Вас хороший, так как сами нервы целы.
Проблема остается в оболочке нерва, которая заживает медленно
Дополнительно, если ну если уже супер редкие причины : Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, IgG (исключение целиакии)
+ в динамике контроль В1 в крови через 1 месяц для оценки всасываемости
Алина Сергеевна,
Подскажите еще, пожалуйста, по поводу контроля витамина B1. Мильгамма композитум я принимаю 3 раза в день. Соответственно, последняя таблетка будет принята вечером. Если сдавать кровь сразу на следующее утро, не будет ли искусственно завышен показатель за счет близости во времени? Я и буду думать, что всё нормально, а реальный уровень витамина будет не так уж и высок. Может выдержать какой-то интервал между последней таблеткой и сдачей анализа, например, одни сутки?
Принятый ответ
Если Вы планируете сдать кровь в среду утром, то последний раз примите Мильгамму во вторник утром. Все остальные приемы во вторник (день и вечер) нужно пропустить. Т.Е интервал 24 часа и получается
+ желательно накануне не пить крепкий чай и кофе, так как они содержат танины, которые так же немного разрушают витамин В1
Здравствуйте
У части людей с полинейропатией неясного генеза находят парапротеин. В таких случаях проверяют анализ на него - Анализ называется «электрофорез белков сыворотки крови и мочи с иммунофиксацией
Восстановление иногда занимает месяцы , самое активное восстановление в течение 3-6 месяцев.
Похожие вопросы по теме
- 13 Февраля 20201 ответ
- 14 Октября 202021 ответ
- 14 Марта 202217 ответов
- 20 Ноября 20237 ответов