Что вас беспокоит?
РМЖ. Крик о помощи!
Добрый день! Уважаемые доктора, очень прошу вашей помощи! Рак молочной железы (прилагаю результаты трепан-биопсии, первоначальное УЗИ молочных желез, УЗИ молочных желез в динамике после 4 курсов "красной"; химиотерапии, ОАК, ОАМ и биохимия от 28.02.). На данный момент пройдено 4 курса "красной" химиотерапии и 2 курса доцетаксела. Осталось 2 курса доцетаксела, но не знаю, как их выдержать... Беспокоят сильнейшая слабость, потливость, вся мокрая, сил нет даже выйти на улицу, постоянное ощущение интоксикации!!!, слащавая горечь во рту, отвращение к еде и отсутствие аппетита, ощущение жира во рту (с трудом заставляю себя есть, после еды отвращение), желудок все время комом и болит, как не работает, боль отдает в спину, живот раздут от самого желудка, отрыжка плохо отходит, одышка, отечность, кал зловонный, скованность и боль в грудной клетке (так стало на доцетакселе), мышцы скованы, сплю плохо, шум в ушах, голова заторможена, непроходящая режущая боль в мышцах (жжения, мурашек, онемения нет), после химиотерапии несколько дней боль при мочеиспускании, давление в норме, но сердечный пульс до 100, сильная потеря мышечной массы. У меня хроническая лейкопения, ещё до постановки диагноза РМЖ, лейкоциты всегда были от 3 до 4, нейтрофилы - 1-1,3, СОЭ 23. Прооперирована щитовидная железа, осталась 1 доля. Химиотерапию переношу очень тяжело, после каждого курса то бактериальная инфекция, то вирусная, с температурой, с сильной миалгией, восстанавливаться не успеваю. Мне колят 1 укол лейкостима 300 на следующий день после каждой химиотерапии и отпускают домой, на следующий день после лейкостима лейкоциты поднимались до 10 - после 1 химии, до 20-25 после последующих курсов, но уже к 7-м суткам после каждого курса лейкоциты падают до 1,5, нейтрофилы до 0,4, к 10-м суткам я всегда заболеваю с температурой. К очередному курсу лейкоциты не восстанавливаются, как правило, в районе 2,2-2,6, нейтрофилы 0,46-0,7, СОЭ 30-70. Химиотерапевт не даёт мне дополнительного времени на восстановление крови. На нейтрофилы, говорит, они не смотрят, только на лейкоциты, а лейкоциты поднимает перед химией до 5 - дексаметазоном. Говорит, не надо часто сдавать кровь, только перед химией и всё. Я бы и не сдавала, если бы не болела после каждого курса. В итоге 10-12 дней я отхожу от химии, дальше 5-7 дней болею, и через 2 дня на очередной курс. В итоге организм измотан совсем, сильная потливость, особенно во сне, всё трясется внутри от слабости, динамика лечения РМЖ положительная, осталось 2 курса, но как выдержать - не понимаю. Пожалуйста, подскажите, 1. Тактику подколки лейкостима - сколько уколов и на какие сутки между курсами их подкалывать? (После 6 химии 1 укол сделали на следующие сутки после химии, 2-й укол доставали сами и подкололи на 9 сутки, так как стала подниматься температура и упали лейкоциты, вчера сдала анализы, снова низкие лейкоциты и нейтрофилы, а 7 курс химии уже в среду!). 2. При каждом курсе колят дексаметазон по 8 мг 2 раза в сутки 3 дня, плюс в день премедикации, ондасетрон 1 укол. Я плохо переношу дексаметазон, состояние какого-то перевозбуждения на фоне сильной слабости, не могу уснуть на протяжении 3-4 суток, сильная тахикардия, пот градом, ощущение, что все тело сгорает как в печи. Можно ли уменьшить количество уколов дексаметазона или уменьшить его дозировку или лучше просто терпеть? 3.Посмотрите, пожалуйста, анализы ОАК и биохимию. Принимаю Гептрал 800 и Урсосан 500, Креон, пробиотики, нексиум. Как бороться с такой сильной интоксикацией и слабостью, одышкой, потливостью, комом и болью в эпигастрии? Рвоты нет, тошноты нет, воды пью минимум 3 л, ем через силу, отвращение к еде. Есть ли какая-то детоксикационная терапия или восстановительная при плохой работе печени? 4. Возможно ли сократить курс химиотерапии (уже закрадываются сомнения, выдержу ли я очередной) или изменить схему лечения? 5. В моем случае какая предполагается операция и дальнейшее лечение?
Принятый ответ
Здравствуйте!
Я понимаю, через какой тяжелый период вы проходите. Описанное вами состояние - это действительно тяжелая переносимость химиотерапии.
1)Есть 2 варианта:
Пролонгированная форма.Один укол делается через 24 часа после химиотерапии (но не раньше!), и он работает до 2 недель.
Короткая форма. Его нужно вводить ежедневно, начиная с 24 часов после химии обычно курс 5-7 дней подряд.
2)Можно попробовать снизить дозировку.
3)Для повышения аппетита возможно назначение Оланзапина 2.5мг 1 раз в день на ночь.
4)Да, возможно сократить курс в связи с непереносимой токсичностью.
Это решается на онкоконсилиуме.
5) Дальнейшая тактика решается на онкоконсилиуме.
Мадина Магамедовна, благодарю Вас за ответ! На сколько я понимаю, у нас в онкодиспансере колят только лейкостим 300. Как называется пролонгированная форма? Каждый раз спрашиваю у химиотерапевта, может, мне несколько уколов подкалывать, так как я каждый раз проваливаюсь по анализам и заболеваю, не успеваю восстанавливаться, плюс истощается организм, силы, и всегда получаю ответ, что не надо 2-й укол, потому что 1 укол поднимает лейкоциты до 20-25, несколько уколов подряд будет много. Спрашиваю, тогда, может, несколько уколов с разницей в 2-3 дня или реже? Ответ я не получаю. А по факту к новому курсу выхожу с нейтрофилами 0,4-0,7 и лейкоцитами 2,5 в среднем. Если бы лейкоциты приходили в норму, может, и не болела бы и курсы легче переносила. Как Вы считаете, если не колоть несколько уколов подряд, какую схему уколов выбрать? Через пару дней или 1 раз в неделю или как?
Пролонгированная форма
- Экстимия раствор 7,5 мг/ мл
Очень важно придерживаться сроков химиотерапии, а из-за снижающихся лейкоцитов это невозможно
Поэтому колоть нужно по схеме ежедневно, хотя бы 5 дней
Принятый ответ
Здравствуйте
1.Для профилактики нейтропении можно использовать либо пролонгированный препарат Г-КСФ однократно либо короткий филграстим курсом несколько дней подряд после каждого цикла. Однократной инъекции часто недостаточно.
2.Дозу дексаметазона при выраженных побочных реакциях допустимо обсудить с врачом, иногда её корректируют индивидуально.
3.Для улучшения аппетита и снижения чувства интоксикации может применяться поддерживающая терапия, в том числе препараты, улучшающие сон и аппетит
4.При выраженной токсичности возможно уменьшение дозы или пересмотр количества курсов, но решение принимается только консилиумом.
5.Объем операции и дальнейшее лечение определяются после завершения неоадъювантной терапии учитывая ответ опухоли.
Рустам Гамирович, благодарю Вас за ответ! У нас в онкодиспансере ставят всем лейкостим 300, других вариантов не предлагают. Исходя из этого и моих анализов и прошлых курсов, предложите схему подколки лейкостима, начиная со вторых суток после химиотерапии. Химиотерапевт говорит, что 1 укол повышает лейкоциты до 20-25, больше подкалывать не будем. Но ведь мне этого не хватает, я каждый раз температурю, лейкоциты и нейтрофилы быстро снижаются. Может, подкалывать каждые 5-7 дней, как снижаются лейкоциты и нейтрофилы, или лучше подкалывать несколько уколов с периодичностью в пару дней в первую 10 дней после химии? Подскажите, с каких значений лейкоцитов или нейтрофилов уже надо подкалывать новый укол?
Рустам Гамирович, доброе утро! Химиотерапевт предложил остановиться на 6 сделанных курсах (4 красных и 2 доцетаксела) ввиду плохой переносимости. Дальше будет консилиум о проведении операции. На сколько безопасно то, что из запланированных 8 курсов сделано 6 и далее будет проведена операция? Не будет ли из-за этого рецидива и не пойдут ли метастазы? Что можете посоветовать?
Принятый ответ
Здравствуйте. Это тяжёлая токсичность химиотерапии с клинически значимой нейтропенией и инфекциями, и в таком виде продолжать лечение нельзя. В подобных ситуациях обычно усиливают поддержку Г-КСФ (не один укол, а адекватную профилактику), ориентируются именно на нейтрофилы, допускают отсрочку курса и/или снижение доз, поднимать лейкоциты дексаметазоном не считается безопасной тактикой.
Дексаметазон при выраженной непереносимости обычно корректируют по дозе или схеме премедикации. При сохраняющейся тяжёлой слабости, потливости, инфекциях и плохом восстановлении стандартно обсуждают редукцию доз, увеличение интервала или сокращение числа курсов на консилиуме. Сейчас приоритетно стабилизировать состояние и избежать осложнений; операцию и дальнейшее лечение определяют после безопасного завершения или остановки неоадъювантной терапии по фактическому ответу опухоли.
Алексей Андреевич, благодарю Вас за ответ! Пожалуйста, предложите свою ориентировочную схему дальнейшего лечения (количество уколов лейкостима 300 между курсами и на какие сутки), на какие значения лейкоцитов и нейтрофилов ориентироваться, чтобы вовремя подкалывать лейкостим? Не позднее скольки суток до химиотерапии можно подкалывать последний укол? На сколько можно без ущерба для лечения отложить очередной курс? У меня высокий ферритин, срб был больше 12, СОЭ высокий. Не уходят ли лейкоциты на воспаление и как с этим бороться?
Принятый ответ
Здравствуйте
1. Тактику подколки лейкостима - сколько уколов и на какие сутки между курсами их подкалывать?
Существуют разные тактики по этому поводу
Но основная мировая тенденция - НЕ использовать Лейкостим (и вообще Г-КСФ) профилактически! только по факту нейтропении (смотрим ТОЛЬКО на нейтрофилы, а не на лейкоциты в целом)
Если нет температуры - то кровь сдают на 7 день после курса и за 3-4 дня до
Лейкостим вводят ТОЛЬКО при нейтрофилах менее 0.5
Если повышается температура- обязательно выполняют общий анализ крови и при температуре Лейкостим вводят при нетйрофилах уже менее 1
2. Можно ли уменьшить количество уколов дексаметазона или уменьшить его дозировку или лучше просто терпеть?
Иногда такая реакция на Дексаметазон случается - но это важный компонент премедикации таксанов
Обязательно его использование за день ДО и в ДЕНЬ курса
Далее его можно заменить на 5-10 мг Преднизолона - он переносится лучше
3.Посмотрите, пожалуйста, анализы ОАК и биохимию. Принимаю Гептрал 800 и Урсосан 500, Креон, пробиотики, нексиум. Как бороться с такой сильной интоксикацией и слабостью, одышкой, потливостью, комом и болью в эпигастрии? Рвоты нет, тошноты нет, воды пью минимум 3 л, ем через силу, отвращение к еде. Есть ли какая-то детоксикационная терапия или восстановительная при плохой работе печени?
Заслуживает внимания Гептрал - он актуален при повышении трансаминаз - лучше всего внутривенно
Для Доцетаксела типичен энтерит и гастрит - поэтому Нексиум тоже необходим
4. Возможно ли сократить курс химиотерапии (уже закрадываются сомнения, выдержу ли я очередной) или изменить схему лечения?
Дозу Доцетаксела можно редуцировать - часто это значительно облегчает прохождение химиотерапии
5. В моем случае какая предполагается операция и дальнейшее лечение - для этого важно знать стадию болезни - прикрепите выписку с полным диагнозом
Владислав, благодарю Вас за ответ! Прикрепила 2 выписки, 3-ю и 6-ю . И результаты трепан-биопсии
Да, по завершении химиотерапии при хорошем ответе на нее будет рассматриваться операция
Химиотерапия необходима, так как опухоль исходно неоперабельная
Владислав, доброе утро! Химиотерапевт предложил остановиться на 6 сделанных курсах (4 красных и 2 доцетаксела) ввиду плохой переносимости. Дальше будет консилиум о проведении операции. На сколько безопасно то, что из запланированных 8 курсов сделано 6 и далее будет проведена операция? Не будет ли из-за этого рецидива и не пойдут ли метастазы? Что можете посоветовать?
Здравствуйте
При такой плохой переносимости (и учитывая что бОльшая часть курсов преодолена) - такое решение вполне обосновано
Владислав, доброе утро! Химиотерапевт предложил остановиться на 6 сделанных курсах (4 красных и 2 доцетаксела) из 8 запланированных (2 доцетаксела осталось не сделанными) ввиду плохой переносимости. Дальше будет консилиум о проведении операции. На сколько безопасно то, что из запланированных 8 курсов сделано 6 и не произойдёт ли рецидив из-за этого или не пойдут ли метастазы? Что можете посоветовать?
Это вполне безопасно и даже обоснованно
Владислав, доброе утро! Химиотерапевт предложил остановиться на 6 сделанных курсах (4 красных и 2 доцетаксела) из 8 запланированных (2 доцетаксела осталось не сделанными) ввиду плохой переносимости. Дальше будет консилиум о проведении операции. На сколько безопасно то, что из запланированных 8 курсов сделано 6 и не произойдёт ли рецидив из-за этого или не пойдут ли метастазы? Что можете посоветовать
Принятый ответ
Ирина, добрый вечер.
В таком виде продолжать лечение нельзя, это опасно.
Вы абсолютно правы в своих сомнениях. Химиотерапевт, который игнорирует уровень нейтрофилов (не лейкоцитов, а именно нейтрофилов) и поднимает их перед курсом дексаметазоном, рискует вашим здоровьем.
Сейчас приоритет - стабилизировать ваше состояние, а не провести ещё два курса любой ценой.
Вам необходимо срочно добиться консилиума с участием заведующего отделением или другого химиотерапевта для решения вопроса о редукции доз доцетаксела или увеличении интервала между курсами.
Лейкостим нужно колоть не однократно, а курсом (по 300 мкг на 5-7 дней подряд, начиная с 24-48 часов после химии) при падении нейтрофилов ниже 0,5.
Ориентироваться нужно строго на нейтрофилы. Препарат для стимуляции (лейкостим) не вводят менее чем за 48 часов до следующего курса.
Всё остальное (боль, слабость, интоксикация) - следствие того, что организм не справляется с нагрузкой.
Не молчите, боритесь за себя.
С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич
Дмитрий Валерьевич, доброе утро! Химиотерапевт предложил остановиться на 6 сделанных курсах (4 красных и 2 доцетаксела) ввиду плохой переносимости. Дальше будет консилиум о проведении операции. На сколько безопасно то, что из запланированных 8 курсов сделано 6 и далее будет проведена операция? Не будет ли из-за этого рецидива и не пойдут ли метастазы? Что можете посоветовать?
Здравствуйте, постараюсь ответить на все ваши вопросы.
1. Стандартная схема при такой глубокой лейкопении (нейтрофилы 0,4-0,7) это 2-3 укола лейкостима между курсами, а не один. Оптимально первый укол сделать на 1-2 сутки после химии, второй на 5-6 сутки, третий при необходимости на 9 сутки. Ваша схема недостаточна, вы получаете химиотерапию на фоне неполного восстановления показателей крови, что усугубляет токсичность.
2. Дексаметазон 8 мг × 2 раза это высокая доза. Ваши симптомы (бессонница, тахикардия, потливость) классические побочные эффекты. Можно и нужно обсудить с химиотерапевтом снижение до 4 мг × 2 раза или даже 4 мг 1 раз в день, либо замену на метилпреднизолон (часто переносится лучше). Добавление мягкого снотворного (мелатонин, валериана) в дни приёма дексаметазона.
3. Ваша печень работает с перегрузкой. Гептрал + Урсосан это хорошие препараты, но нужно дополнительно рассмотреть возможность инфузионной терапии между курсами (физраствор, глюкоза), это стандарт при такой интоксикации. Энтеросорбенты (активированный уголь, полисорб) за 2 часа до еды. Питание тоже важно, высокобелковые смеси
(Нутридринк, Ensure) вместо обычной еды легче переносятся. Одышка + тахикардия требуют проведения
ЭКГ и консультации кардиолога (доцетаксел кардиотоксичен).
4. Если достигнута хорошая регрессия опухоли, как у вас, иногда возможны варианты завершения текущей схемы (2 курса доцетаксела), либо переход на менее токсичный препарат вместо 7-8 курсов. Но отмена химии без замены недопустима!
5. После неоадъювантной химиотерапии (которую вы получаете) далее проводится мастэктомия или органосохраняющая
операция (в зависимости от размера остаточной опухоли). Затем лучевая терапия + гормонотерапия (если
ER/PR+).
Алена Георгиевна, добрый день! Благодарю Вас за ответ, Вы прояснили мои сомнения! Если позволите, мне хотелось бы уточнить у Вас несколько вопросов.
1. Значит, лейкостим 300 колем через 24-48 часов после химиотерапии, затем на 5-6 сутки и на 9-10 сутки, так?
2. Дальше я сдаю ОАК за 5 суток до нового курса химиотерапии. Не ниже каких значений должны быть лейкоциты и нейтрофилы в ОАК, чтобы допустили к химиотерапии? И что делать, если по анализу лейкоциты и нейтрофилы окажутся ниже необходимых минимальных значений для химиотерапии?
3. Дексаметазоном поднимать лейкоциты перед химиотерапией нельзя, верно?
4. По поводу дексаметазона - в день премедикации и в день химиотерапии - по 8 мг утро, вечер, далее по 4 мг утро, вечер 2 дня, плюс ондасетрон в день химиотерапии, верно?
5. Всё-таки что лучше порекомендуете - учитывая мой хронический воспалительный процесс в организме, СОЭ (30-70), ферритин во время химиотерапии 290-350, СРБ 2-12, плюс у меня прооперирована щитовидная железа, деформирующий остеоартроз, остеопороз - что будет лучше для организма - уменьшать дексаметазон или оставаться на прежней дозировке 8 мг 2 раза в сутки на все время госпитализации? Дексаметазон снизит воспаление? И как он влияет на остеопороз и остеоартроз? Учитывая все риски и побочные действия, лучше максимально сберечь суставы, мышцы и нервные клетки. Что порекомендуете?
6. Слышала от знакомой, что в онкодиспансере могут ставить капельницы ремаксола и реамберина. Я сейчас принимаю Гептрал и Урсосан. Учитывая рост АЛТ, АСТ, ГГТ и обострение хронических гастрита и панкреатита, что лучше поможет - ремаксол и реамберин или Гептрал и Урсосан?
7. На протяжении всей химиотерапии беспокоят сильная миалгия, боли в мышцах ног, поясницы и всего таза, ощущение, что мышцы порезаны ножами. Как бороться с этим? Хочется сохранить суставы, нервные клетки, мышцы.
8. Как бороться с сильной одышкой, потливостью и слабостью? После 4 курсов красной химиотерапии по УЗИ сердца врач сказал, что - то ли клапаны плохо держат, но не критично. По ЭКГ ритм синусовый, Эос не отклонена.
Алена Георгиевна, доброе утро! Химиотерапевт предложил остановиться на 6 сделанных курсах (4 красных и 2 доцетаксела) ввиду плохой переносимости. Дальше будет консилиум о проведении операции. На сколько безопасно то, что из запланированных 8 курсов сделано 6 и далее будет проведена операция? Не будет ли из-за этого рецидива и не пойдут ли метастазы? Что можете посоветовать?
Ирина, здравствуйте, это разумное решение при такой переносимости лечения. Соглашайтесь на операцию.
Алена Георгиевна, а после операции надо доделать химиотерапию во избежание рецедивов?
Похожие вопросы по теме
- 28 Сентября 202115 ответов
- 15 Июля 20225 ответов
- 11 Января 202349 ответов
- 28 Июля 20238 ответов