Давление не снижается после приёма терапии

Юлия Перфилова2 Марта

5.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте!

Ферритин 291 при норме до 300 и железо на верхней границе нормы - это НЕ диагноз гемохроматоза и НЕ показание к кровопусканию

При хроническом гепатите В железо накапливается в гепатоцитах и усиливает оксидативный стресс в печени

Для принятия решения о флеботомии необходимо сдать насыщение трансферрина железом - НТЖ%, сделать генетический тест на мутации HFE гена для исключения наследственного гемохроматоза, и оценить фиброэластометрию печени. Если НТЖ выше 45% и есть подтвержденная перегрузка железом , то флеботомия может быть обоснована . При ферритине в пределах нормы назначать кровопускание не рекомендуется

К сожалению, даже самый эффективный препарат со временам начинает действовать менее эффективно. При длительном приеме ингибиторов АПФ организм активирует альтернативные пути синтеза альдостерона . Альдостерон снова начинает задерживать натрий и воду - давление растет

Также важно понимать , что печень с хроническим воспалением хуже метаболизирует некоторые препараты , повышая давление

Также нельзя исключить роль
гиперурикемии . Мочевая кислота на верхней границе нормы . Доказано , что даже умеренное повышение мочевой кислоты может влиять на повышение давления

Также возможная причина- это атеросклероз со стенозом левой ВСА. Жесткость артериальной стенки снижается , и центральное давление растет независимо от терапии

Нужно понимать , что у пациента очень высокий сердечно-сосудистый риск - гепатит В плюс атеросклероз с гемодинамически значимым стенозом 35% плюс гипертония и еще сахар на верхней границе нормы. По шкале SCORE2 - категория очень высокого риска. Целевое давление - 120-129/70-79 при хорошей переносимости

По антигипертензивной терапии обоснованная комбинация - это сартан + блокатор кальциевых каналов + при необходимости антагонист альдостерона

Телзап , что раньше принимался , выбор неплохой , Телмисартан среди всех сартанов имеет наибольший период полувыведения . Азилсартан - новый сартан с наиболее значительным снижением давления среди всего класса . Амлодипин 5-10 мг нейтрален для печени . Верошпирон 25 мг целесообразно сохранить

Также важно понимать, что ОДИН день - это не показатель эффективности , мы оцениваем эффективность через 1-2 недель

По холестерину ЛПНП 3,01 ммоль/л при стенозе 35% - это значительно высокий уровень. Целевой ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л

Если статины вызвали подъем АЛАТ, АСАТ, важно понять , был ли это истинный лекарственный гепатит или обострение ХГВ. При ХГВ на фоне терапии активность вируса снижается, и через 3- 6 месяцев можно попробовать Розувастатин ( если есть финансовая возможность- Крестор, оригинальный препарат) в малой дозе 5 мг с мониторингом АЛАТ и АСАТ

Михаил Ивашев2 Марта

5.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте. Ферритин для мужчин не повышен, при таком значении не рассматриваема кровопускание, в таких случаях рекомендуем смотреть насыщение трансферрина железом для взрослых обычно составляет от 15% до 50%, ниже 20% может указывать на дефицит железа (железодефицитную анемию), а повышенный уровень (более 55%) на избыток железа, тогда думаем о гемохроматозе.

Повышение ферритина в целом может сопровождать метаболический синдром, ожирение, потому как организм жировую ткань воспринимает как воспаление.

При стойком повышении уровня ферритина рекомендуется сдать генетический анализ на гемохроматоз. Клинически значимое повышение ферритина выше 1000-2000, у вас ниже 300.
В данной ситуации рекомендовал бы оценить динамику, не единичный показатель.

Касаемо статинов - с учётом бляшки- рeкoмeндую рассмотреть комплексный препарат Зенон (розувастатин + эзетимиб) или Розукард-плюс с таким же составом или Торвазин-Плюс - гиполипидемический препарат, который селективно снижает абсорбцию холестерина подавляет эндогенный его синтез, содержит эзетимиб и аторвастатин – два компонента которые дополняют и усиливают эффект друг друга.

С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев

Фатима Гаджиева4 Марта

4.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.

Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами исследований
Такие цифры ферритина не являются показанием к кровопусканию. Такие цифры ферритина могут быть связаны с основным заболеванием печени- в таких случаях для оценки структуры печени оптимально выполнить эластометрию печени

Такие колебания давления с высокой вероятностью связаны с некорректной, а точнее недостаточной схемой лечения ранее - на текущий момент в таких случаях я рекомендую принимать текущую увеличенную схему и контролировать давление в течение 3-5 дней, так как препаратам необходимо как минимум несколько дней, чтобы встроиться в метаболизм и начать работать полноценно

При недостижении целевых цифр давления (ниже 135/85) в таких случаях оптимально перейти на прием Телзапа АМ 40+5 утром, строго под контролем давления и пульса, при необходимости добавляем утром верошпирон 25 мг

В качестве скоропомощного средства в таких случаях оптимально моксонидин 0.4 или капотен 50 мг под язык однократно. Какую дозу моксонидина использовали, когда не было эффекта?

При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!

Полина Ковальчук4 Марта

4.3

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что кровопускание в такой ситуации точно не подходит и делать его не рекомендовано. Высокий ферритин у вашего мужа вероятно связан не с перегрузкой железом в крови, а с тем, что на фоне гепатита в ананмнезе или воспаления белок-накопитель железа выходит в кровь. Если в этом случаем забрать самой крови немного, то организму вероятно станет только хуже, а отклонения в анализах могут даже вырасти. По поводу давления: то, что лизиноприл перестал работать, часто случается при гипертонической болезни и это не значит, что лекарство плохое, это происходит оттого, что со временем болезнь прогрессирует, организм накапливает жидкость по-новому, и старые схемы лечения ГБ перестают справляться.
Рекомендовано очно сходить к кардиологу, чтобы он пересмотрел схему лечения ГБ. Часто в таких случаях к лизиноприлу добавляют не мочегонные, а антагонисты кальция (это например, амлодипин) или возвращаются к бета -блокаторам (это например бисопролол), но подбирать лечение индивидуально должен только врач очно!, с контролем давления и пульса. Не меняйте дозировки сами пожалуйста, это может быть небезопасно.
Сейчас рекомендовано проводить контроль Артериального Давления и пульса 2-3 раза/день (фиксировать цифры в дневнике) (в норме АД не должно повышаться выше 139/89 мм рт ст), давление надо измерять лежа в кровати утром, не опуская ног с кровати, сразу после пробуждения и вечером в спокойной обстановке, не скрещивая ноги, не после еды, не разговаривая при этом, не думая о плохом. При ведении дневника 10 дней, и повышении хотя бы 1 раз давления выше указанных цифр, всегда следует идти за назначением/коррекцией терапии очно к терапевту или кардиологу.

Здоровья!