Реактивный панкреатит на фоне метилфолата

Кенюль Мехрализаде10 Марта

4.6

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте

По описанию прямой связи между витамином B9 (фолатами) и повышением амилазы/липазы практически не бывает. Фолиевая кислота и метилфолат не обладают известной токсичностью для поджелудочной железы.

То, что показатели нормализовались на фоне урсосана, скорее говорит о возможной билиарной причине , которая может вторично влиять на ферменты поджелудочной железы. В такой ситуации рекомендуется продолжить урсосан, и через 7–10 дней пересдать амилазу, липазу и панкреатическую амилазу; небольшое повышение общей амилазы клинического значения не имеет

Повышение гомоцистеина чаще всего связано с дефицитом витаминов группы B, прежде всего витамина B12 и витамина B9 (фолатов), поскольку именно они участвуют в его метаболизме. При недостатке этих витаминов нарушается превращение гомоцистеина в метионин, в результате чего его уровень в крови повышается. Поэтому при выявлении повышенного гомоцистеина в первую очередь необходимкорректировать дефициты витамина B12 и фолиевой кислоты, так как их восполнение обычно приводит к нормализации уровня гомоцистеина.

В анализе латентный дефицит железа, на что указывает снижение ферритина- депо железа в организме.
Норма ферритина не менее 40нг/мл.

В таком случае рекомендуется пройти лечение, препаратом железа, например,
тардиферон 1т 1 р в день минимум 3 месяца.
Через 3 мес от начала терапии-контроль уровня ферритина и гемоглобина.

Препараты железа рекомендуется принимать натощак и с перерывом не менее часа до или после употребления чая, кофе, молока, препаратов кальция, магния, ингибиторов протонной помпы (омез и тд),антацидов, антибиотиков.

В оак: Количество эритроцитов, уровень гемоглобина в норме

Количество лейкоцитов и лейкоформулы в норме, нет признаков воспаления

Тромбоциты, тромбоцитарные индексы в норме.

Михаил Ивашев10 Марта

5.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте. Гомоцистеин повышен от недостатка витаминов В и в первую очередь, В12 – кобаламина и В9 фолиевой кислоты.

Фолиевая кислота 5 мг в сутки - это высокая терапевтическая доза, обычно 0,4 - 1 мг достаточно в сутки, перейти на метилфолат - правильное решение.
Повышение амилазы - не является противопоказанием к капельницам с препаратами железа - ни Феринжект ни Венофер не имеют таких противопоказаний. .

При таком крайне низком ферритине - обычно назначаем инфузионное введение препаратов железа. Инфузии делать в условиях стационара. Делаем до ферритина 30, затем переходим на пероральный приём и принимаем до цифры ферритина равной 40-60.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.

Ксения Маркова10 Марта

4.7

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте,

Иногда поджелудочная железа реагирует не на само вещество в препарате, а на резкую активацию обмена веществ или на вспомогательные компоненты таблеток. Главное - не провоцировать воспаление.

Возможный план действий, в таких случаях, не навредив организму:

1️⃣ фолиевая кислота.

Гомоцистеин 11 - это некритичный показатель. В некоторых лабораториях это даже верхняя граница нормы. Это значит, что нет необходимости принимать большие дозы препарата

Так как поджелудочная реагирует даже на микродозы, может быть рекомендовано:
❃ На время лечения поджелудочной основной упор сделать на прием продуктов с высоким содержанием витамина в9. Листовая зелень (шпинат, петрушка, салат), брокколи, брюссельская капуста, печень (если хорошо переносите и нет противопоказаний), бобовые. В натуральном виде фолаты редко дают такую реакцию.
❃ Через 2-3 недели после восстановления поджелудочной (когда амилаза и липаза придут в норму), можно попробовать самую минимальную дозу, но не чисто фолиевую, а в составе комплекса витаминов группы В (где дозировки маленькие и сбалансированные). Например, от солгар в-комплекс.

2️⃣ железо.
❃ препараты железа могут раздражать ЖКТ. Учитывая чувствительность поджелудочной, лучше выбирать хелатные формы железа (феррум лек). Они мягче и не дают нагрузки на желудок, печень и поджелудочную.
❃ Железо лучше усваивается, если принимать его отдельно от еды, но если это раздражает ЖКТ, можно пить во время еды.

3️⃣ есть дефицит витамина д, в норме он должен быть выше 30 нг/мл
Согласно, клиническим рекомендациям, в такой ситуации назначается:
❖ Витамин д (аквадетрим, вигантол, детриферол):
□ по 7000 ме (14 кап) в сутки в течении месяца,
Или
□ по 50000 ме ( 100 кап/5 мл) еженедельно в течении месяца.

затем переход на профилактическую дозу 2000 ме в сутки длительно.

Так как витамин жирорастворимый его рекомендуется принимать совместно с пищей содержащей жиры ( орехи, жирные сорта рыб ( лосось), авокадо, оливковое масло, сливочное масло). Пиковое усвоение достигается при приеме витамина д в первой половине дня.

Юлия Перфилова10 Марта

5.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте, Ирина!

На УЗИ есть диффузные изменения поджелудочной железы. То есть поджелудочная железа более чувствительна к любым нагрузкам - метаболическим , алиментарным, фармакологическим

Исследований , доказывающих, что фолиевая кислота или метилфолат вызывает повышение панкреатических ферментов - нет

Фолиевая кислота в высоких дозах теоретически может вызывать дискомфорт в ЖКТ , тошноту, нарушение моторики . Метилфолат теоретически должен быть лучше, но при уже измененнном метаболизме теоретически даже 400 мкг могут давать вызывать эффект

Гомоцистеин 11 мкмоль/л - повышен умеренно . Основные причины - дефицит В9, В12 и В6. Важно также проверить В12, поскольку при его дефиците насыщение В9 не снизит гомоцистеин достаточно эффективно

Поскольку дважды на фоне В9 поднимались ферменты , то имеет смысл максимально усилить пищевые источники фолиевой - листовая зелень , бобовые , авокадо , яйца содержат натуральные фолаты в форме , которая не вызывает накопления неметаболизированной фолиевой кислоты. По диете стол 5 это совместимо

Если добавки все же будут нужны, то поискать дозу 200 мкг и принимать под наблюдением ферментов через 2 недели

Ферритин 10 при нормальном общем анализе крови - это латентный железодефицит . Капельница при нормальном гемоглобине не является терапией первой линии. Первая линия - пероральный прием железа

Сульфат железа вызывает выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ. Бисглицинат железа и липосомальное железо переносятся значительно лучше , имеют меньше окислительного стресса и меньше раздражают слизистую , но могут хуже поднимать феррритин. Дозировка для восполнения депо - 30-60 мг элементарного железа в день , через день прием эффективнее ежедневного

В целом , амилаза 112 - это незначительное превышение, и при отсутствии болей в животе, тошноты, рвоты , диареи , повышения триглицеридов ( а они по анализу в норме ) острого панкреатита - нет

Обязательно нужно продолжать Урсосан . Урсодезоксихолевая кислота нормализует желчеотделение , что снижает нагрузку на поджелудочную железу через желчный пузырь

Полина Ковальчук10 Марта

4.3

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что ваш организм, как описано по УЗИ, и так реагирует на любые изменения, у вас есть хронические изменения в поджелудочной, и, видимо, она очень чувствительна. То, что показатели растут на фоне приема даже минимальной дозировки в 400 мкг, говорит о том, что сейчас витамины группы В лучше не принимать, чтобы не провоцировать орган. Ваш гомоцистеин 11- это абсолютно нормальный показатель, он не требует срочного снижения, и вы можете не обращать на это внимание до тех пор, пока поджелудочная железа не успокоится полностью. По поводу двухвалентного железа- при реактивных изменениях поджелудочной железы его назначают с осторожностью, но чаще всего пациенты его переносят нормально, если принимать его во время еды. Сейчас рекомендовано не торопиться, дать организму стабилизироваться на диете и урсосане, и только потом, очень медленно, пробовать вводить что-то новое.

Здоровья!

Афсана Алиева10 Марта

5.0

Терапевт

Здравствуйте!

Учитывая диффузные изменения и гепатоз по УЗИ, орган находится в состоянии напряжения и остро реагирует на любую химическую нагрузку.
При гепатозе и деформации желчного пузыря нарушен нормальный синтез и отток желчи. Любая добавка требует активации в печени, что дает обострение по поджелудочной.
В таких случаях могут рекомендовать временно сделать упор на продукты, богатые фолатами (шпинат, спаржа, брокколи, печень трески, бобовые).
В таких случаях стоит обсудить с врачом переход на обычную фолиевую кислоту в минимальной дозировке например, 400 мкг, она медленнее метаболизируется и меньше раздражает поджелудочную.
При повышенной амилазе таблетированное железо противопоказано, оно агрессивно для слизистой ЖКТ и поджелудочной.
Капельницы Венофер или Феринжект лучший выход, но только когда амилаза и липаза будут в полной норме. Капельница минует ЖКТ, не нагружая поджелудочную напрямую.
Перед железом рекомендуется еще 2 недели побыть на Урсосане и Столе №5, чтобы успокоить ферменты.
Высокий гомоцистеин держится из-за дефицита Б9 и Б12.
Поскольку метилфолат дает реакцию, рекомендуют сначала восполнить Витамин Б12 , если он тоже низкий, но выбирать формы без добавок и подсластителей.
Также при гепатозе жирорастворимые витамины усваиваются плохо и могут нагружать поджелудочную. Можно попробовать Аквадетрим, он легче переносится.
На очном приеме могут рекомендовать убрать метилфолат на 7–10 дней.
Пересдать амилазу через неделю.
Продолжать Урсосан ,возможно, врач увеличит дозу до 2 капсул на ночь, так как 1 капсула при весе взрослого человека часто маловата для лечебного эффекта.
Обсудить с врачом прием Креона 10 000 во время еды.
Рекомендуется не вводить более одного препарата в 2 недели, чтобы точно понимать, на что реагирует амилаза.