Что вас беспокоит?
Боли в левой руке и челюсти
Добрый вечер. Мне 87 лет. Беспокоят появляющиеся при волнении, а иногда и при нагрузке синхронные прострелы в нижнюю челюсть слева) и запястье/предплечтье левой руки. Снимаются только нитроминтом. Кардиологи как только слышат слово прострел, сразу все скидывают на неврологию. Но характер боли именно такой, а раз снимаются нитроминтом, значит этиология коронарная. Спазмы? Из БКК принимаю леркамен 10мг. Сиднофарм раньше помогал, сейчас не помогает. Началось это в январе, в феврале была КАГ, был стеноз участка ПМЖА, сделали баллонную ангиопластику, но эти боли не снялись. Может быть Ваш опыт поможет разобраться? Анамнез: 28.03.2025 перенес инфаркт без зубца Q. Сделана реваскуляризация.. До этого в 2023г были поставлены 3 стента в ПМЖА. Один из них зарос и стал причиной инфаркта. Принимаю беталок-зок 50*2, эдарби\кло 40*12,5, брилинта 90*2, эликвис 2,5*2, норваск 5, нольпазу, аторвастатин 40, колхицин 0,25 таб. В связи с приступами стенокардии 11.09.2025 г. на КАГ выявлен критический рестеноз того же стента, что дал инфаркт. Сделана баллонная ангиопластика (баллон с лекарственным покрытием). Через 2,5 месяца опять приступы стенокардии, на КАГ гемодинамически значимый рестеноз этого же стента. Опять баллонная ангиопластика с лекарственным покрытием. Спасибо. Владимир. 87 лет.
Добрый вечер.
По жалобам. Описанные вами боли (челюсть слева + левая рука), возникающие при нагрузке/волнении и купирующиеся нитратами — это клинически стенокардия, независимо от того, как вы её ощущаете (давление, жжение или «прострел»).
С учётом:
— повторных рестенозов одного и того же сегмента
— сохранения симптомов после ангиопластик
— типичного ответа на нитраты
в первую очередь нужно думать о рецидиве ишемии (рестеноз или недостаточный эффект предыдущих вмешательств).
Менее вероятно, но возможно — выраженный коронарный спазм или микрососудистая стенокардия.
По лечению вы уже получаете серьёзную базовую терапию. При сохранении приступов обычно рассматривают усиление антиангинальной терапии (ранолазин, коррекция доз), но это вторично.
Главное — в вашей ситуации такие симптомы требуют повторной оценки коронарного русла, а не объяснения неврологией.
Если приступы сохраняются или учащаются — это показание к дообследованию (нагрузочный тест или повторная КАГ по решению кардиолога).
Анастасия, спасибо. Ранексу принимал полгода, эффекта никакого. Последняя баллонная ангиопластика 18.02.2026 г. эффекта практически не дала. Новую КАГ пока не назначают, в высококлассной кардиоклинике от моих жалоб вежливо отмахиваются, говорят, что это микрососудистая стенокардия, пейте сиднофарм. Сиднофапм, во-первых не профилактирует приступы, во-вторых даже по 2 мг утром и вечером, сбивает давление. Менять терапию тоже отказываются. Выхода пока не видно.
Анастасия, в ближайшее время вынужден ложитьься на операцию - цистотомия. Возможна ли она в таком состоянии? Конечно, перед операцией будет наблюдение кардиолога, перевод на низкомодлекулярный гепарин, но все-таки неспокойно. Но альтернатива (ходить с катетером) тоже не радует. Прошу прощения, это уже не по Вашей части.
Ситуация у вас непростая, но понятная.
Если кратко: по совокупности (типичные боли + эффект нитратов + анамнез с ПМЖА) — это ишемия есть, просто, вероятно, не на уровне крупных стентов, а на уровне микроциркуляции или выраженного спазма. Поэтому КАГ может «не видеть», а симптомы остаются.
Если ранолазин (Ранекса) не дал эффекта, сиднофарм снижает давление и не профилактирует приступы — это, к сожалению, бывает при микрососудистой стенокардии.
В таких случаях обычно пробуют:
— подбор дозы бета-блокатора (иногда снижение, если есть спазм)
— антагонисты кальция (у вас уже есть, но иногда корректируют дозу/препарат)
— длительные нитраты (не всем подходят)
Но, честно, идеального контроля симптомов добиться удаётся не всегда.
Важный момент
То, что вас «отправляют» в микрососудистую стенокардию — это не отмахивание, а часто диагноз исключения, когда:
— крупные сосуды проходимы
— а ишемия есть
Прямого противопоказания к цистотомии нет, если:
— состояние стабильное
— нет нарастающих приступов
— нет нестабильной стенокардии
Но:
вы — пациент высокого кардиориска
Поэтому обязательно:
— предоперационный осмотр кардиолога
— корректировка терапии
— перевод с антикоагулянтов на НМГ (как вам и сказали)
— контроль гемодинамики во время операции
Когда лучше отложить
Если сейчас есть:
— учащение приступов
— боли в покое
— снижение эффекта нитратов
тогда сначала дообследование
Операция возможна, но только при стабильном состоянии и под контролем кардиолога.
По болям: вы правы — это не неврология. Но и не обязательно новый рестеноз. В вашей ситуации вполне может быть микрососудистая ишемия/спазм, который, к сожалению, лечится сложнее.
Если будут усиливаться приступы — тогда уже настаивать на повторной оценке коронарного русла.
Анастасия, большое спасибо за хороший анализ ситуации и рекомендации. Задал бы вопрос - действительно ли спазмы при микрососудистой менее опасны, как это пишется в некоторых статьях? Но понимаю, что четкий ответ вряд ли возможен...
А ведь не так давно МСС и за болезнь не считалась... Первый раз мне поставили такой диагноз в 1997г после КАГ...Но спазмов тогда не было, хоть боли бывали.
Да, в целом микрососудистая стенокардия считается менее опасной в плане острых событий (инфаркта), чем поражение крупных коронарных артерий.
Она может давать выраженные симптомы, снижать качество жизни и поддерживать хроническую ишемию миокарда.
В чём разница
При классической ИБС:
— есть бляшка/стеноз крупной артерии
— есть риск тромбоза → инфаркта
При микрососудистой:
— крупные сосуды проходимы
— страдает микроциркуляция/спазм мелких сосудов
поэтому риск «большого инфаркта» ниже
То, что раньше этот диагноз не выделяли, связано с тем, что его сложно подтвердить инструментально. Сейчас это признанная форма ишемической болезни сердца.
Анастасия, еще раз СПАСИБО! Извините за назойливость, но последнтй маленький вопрос - во время достаточно частых хоть и коротких спазмов заметил, что давление -140/110, но быстро падает до 120/60.
По времени эти явления также совпали с установкой катетера (задержка мочи).
Такое давление больше связано со спазмами или с почками?
Принятый ответ
Такие эпизоды подъёма давления (до 140/110) с быстрым снижением до 120/60 больше соответствуют вегетативной реакции на болевой/ишемический эпизод, чем почечной гипертензии.
При микрососудистой стенокардии это типично: во время спазма возникает выброс адреналина, повышается давление (часто именно диастолическое), после купирования — быстро нормализуется.
То, что это совпало с установкой катетера, тоже имеет значение — дискомфорт и болевой фактор могут усиливать такие реакции, но не являются основной причиной.
Для почечной гипертензии характерно стойкое повышение давления, без таких быстрых колебаний.
Итог: такие цифры давления у вас, скорее всего, связаны со спазмами (ишемией и вегетативной реакцией), а не с почками.
Анастасия, спасибо большое!
Здравствуйте!
В такой ситуации, конечно, возможно несколько вариантов:
🔹с учётом положительной реакцией на нитраты, и такого обширного анамнеза, возможен рестеноз стента
🔹либо опять же ввиду реакции на нитраты, есть вариант, что это может быть микроваскулярная стенокардия.
Насколько помню, раньше принимали ранексу?
Сейчас продолжаете её приём или нет?
Алена Германовна, спасибо! Рестеноз происходит в сегменте, где ранее установлены уже два стена - стент в стент. Как при этом сосуд при спазме может сужаться, не очень понятно. При МСС спазму ничего не препятствует. Но не ясно, как противостоять спазмам.
Ранексу принимал более полугода, но эффекта не заметил. Пока прекратил. Неоднократно пытался перейти на никорандил, но врачи упорно настаивают на ранексе, аргуменнтируя это общими фразами типа - по опыту.
А предуктал?
Алена Германовна, предуктал пил ранее, очень на него надеялся, но эффекта не заметил.
А нитраты продленнлго действия скидывали давление?
Здравствуйте,да,для стенокардии простреливающие боли не характерны,но боли купируются нитратами,но с оговоркой-через 5-10 минут,если эффект через более длительный промежуток,то не факт что это стенокардия.
По данным ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса.
Если есть результаты коронарографии,то приложите пожалуйста.
Брилинту регулярно принимаете,без пропусков?
Одышка есть?
Через сколько после приема нитроглицерина боль купируется?
Пролонгированные нитраты не назначали вам?Например,моночинкве?
Боль при нагрузке возникает,или в покое?
Похожие вопросы по теме
- 24 Января 201923 ответа
- 27 Мая 20204 ответа
- 1 Декабря 20201 ответ
- 3 Сентября 202119 ответов