Что вас беспокоит?
Печень, повышены, АСТ, АЛТ
Добрый вечер, Уважаемый доктор, такой вопрос, моей маме 76 лет, у неё заболевание лимфома маргинальной зоны с поражением селезенки, печени, внутрибрюшных лимфоузлов, костного мозга с 2012г. Спленэктомия 22.05.2012г. Стабильное течение без иммуно-химиотерапии. Прикрепила анализы от 29.01.2026г. биохимический анализ крови и анализ мочи, все было в пределах нормы. Но в феврале 2026г. мы попали в больницу и нам поставили диагноз гемолиз, распад эритроцитов, прикрепила анализы мочи от февраля и марта 2026г. Также прикрепила анализы узи печени и ФГДС и биохимический анализ крови от 06.03.2026г. и там почти все показатели не в норме, повышены АЛТ, АСТ, креатинин, т.е картина совсем наоборот, вот и хотелось бы узнать, почему все так изменилось?, это рецидив лимфомы, или гемолиз повлиял на результаты анализов печени или проблемы с печенью и что делать? Спасибо
Принятый ответ
Здравствуйте. Аланиновая трансаминаза повышена, аспарагиновая по верхнему референсу. Индекс де Ритиса я посчитал, он равен 0,656, это говорит о холестатическом синдроме и цитолизе гепатоцитов. При этом показателе АЛТ выше АСТ, это характерно при нагрузке больше на печень, не сердце.
Чаще всего указывает на воспалительное повреждение печени, токсическое поражение (лекарственное, наиболее вероятно) или хронический гепатит.
В данной ситуации рекомендовал бы консультацию гематолога, так как при распаде эритроцитов - гемолиз в кровь попадает большое количество ферментов. Обычно при гемолизе АСТ повышается сильнее чем АЛТ. Индекс де Ритиса говорит что повреждение происходит именно в клетках печени.
Билирубин - 15,3 весь представлен только свободной фракцией - непрямой, это характерно для гемолиза и что печень не справляется с его переработкой.
Варикозное расширение вен пищевода - самый серьёзный показатель в результата ФГДС - это обычно признак повышенного давления в воротной вене печени. Это может быть следствие инфильтрации ткани печени клетками лимфомы либо сдавление сосудов внутрибрюшными лимфоузлами.
После удаления селезёнки риск тромбоза в воротной вене сохраняется годами, тоже может вести к варикозу. Рецидив лимфомы или проблемы с печенью - наиболее вероятно есть взаимосвязь.
Креатинин норма показывает что почки справляются.
Моча за январь - без воспалительных изменений, в моче соли оксалаты и плотность по верхнему референсу - от солей.
Оксалаты - соли, которые образуются в кислой среде от употребления в пишу шоколада, томата (кетчупа), арахиса, чая. Эти соли растворяются цитратами, рeкoмeндую в рационе увеличить лимон и другие цитрусы, на которые нет аллергии: сок, чай, джем, желе, и другие блюда с лимоном. Также оксалаты увеличиваются при недостаточном количестве витамина В6 или от переизбытка в организме витамина.
Моча за февраль тоже без воспалительных изменений и тоже есть оксалаты, то есть предполагаю что либо это особенность рациона либо препараты.
Если так часто делаете анализы, быть может целесообразно делать экспресс-анализ мочи в домашних условиях – тест-системы есть на 11 показателей, выручает в неотложных ситуациях, рeкoмeндую держать дома и делать при малейшем подозрении, беспокойстве при мочеиспускании, мутности мочи и /или повышении температуры.
Сейчас рекомендовал бы посетить очно гематолога, обсудить вопрос о рецидиве - гемолиз в феврале и текущие изменения - повод пересмотреть тактику лечения.
УЗИ с допплерографией -проверит кровоток в воротной вене - понять причину варикоза в пищеводе.
Консультация гастроэнтеролога и гепатолога - для оценки риска кровотечения из варикозного узла и терапии.
ЛДГ посмотреть актуально - это маркер повреждения тканей- если он будет повышен, то это дополнительный аргумент в пользу активности лимфомы.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Михаил Николаевич, спасибо за развёрнутый и подробный ответ! Консультация гематолога была, на 1 апреля запланирована госпитализация и лечение.
Михаил Николаевич, ещё у мамы в этот период стали отекать ноги и на ногах появились красные точки, высыпания, есть зуд и боль, это как то может быть из-за всей этой ситуации?
Да, здесь сочетание нескольких причин: холестатический зуд - в анализах за март повышены АЛТ и АСТ - за март показатели повышены оба, равномерно, индекс де Ритиса 1,33, по анализу за март снижен белок - отёк может быть по этой причине - концентрация белка в ткани выше и вода идёт по градиенту концентрации, появление точек - в данной ситуации Рекмоендовал бы проверить уровень тромбоцитов с ручным подсчётом по Фонио и коагулограмму. Креатинин, мочевина, электролиты. УЗИ допплер вен ног. Идёте к гематологу эти результаты полезно взять с собой.
Михаил Николаевич, по поводу отека и зуда, врач дерматолог-венеролог назначил лечение, принимать зодак 1 раз в день в течение 10 дней и мазать ноги 1:1 мазь синафлан с детским кремом в течение 14 дней, это надо делать или это ни к чему, все равно не пройдёт пока не пройти лечение?, заранее спасибо за ответ
если доктор очно осматривал и назначил лечение, то желательно сделать.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Резкое ухудшение показателей -это следствие гемолитического криза, а не обязательно немедленный рецидив самой лимфомы в классическом понимании.
При распаде большого количества эритроцитов в кровь выбрасывается огромное количество белков и ферментов.
Эритроциты сами по себе содержат АСТ и АЛТ. Когда они разрушаются , эти ферменты выходят в плазму, и биохимический анализатор показывает высокие цифры.
Печень вынуждена перерабатывать продукты распада эритроцитов (в частности, гемоглобин превращается в билирубин). Это вызывает перегрузку органа и вторичное воспаление.
При гемолизе свободный гемоглобин попадает в почки. Он очень токсичен для почечных канальцев и может забивать их, вызывая острое почечное повреждение. Именно поэтому креатинин, который в январе был в норме, в марте резко подскочил.
У пациентов с лимфомой маргинальной зоны часто развивается аутоиммунная гемолитическая анемия. Это состояние, когда иммунная система начинает вырабатывать антитела против своих же эритроцитов.
То есть, это вероятнее осложнение существующей лимфомы, которое дремало с 2012 года. Учитывая , что селезенка удалена, процесс пошел через печень и системный кровоток.
В таких случаях могут рекомендовать:
1. Срочная консультация гематолога
Гемолиз такого уровня требует специфической терапии (чаще всего это гормоны глюкокортикоиды), чтобы остановить атаку иммунитета на эритроциты.
2. Следить за суточным диурезом сколько мама мочится и уровнем калия в крови. При высоком креатинине важна правильная инфузионная терапия.
3. Проба Кумбса🙏🏼
Афсана Ровшановна, спасибо большое за консультацию, у гематолога были, проба Кумбса положительная, на 1 апреля запланирована госпитализация и лечение.
Отлично, вы все верно сделали🙏🏼
Принятый ответ
Здравствуйте
АЛТ и АСТ действительно повышаются при гемолизе, эти ферменты высвобождаются при распаде эритроцитов. При гемолизе АСТ обычно повышается больше, чем АЛТ, так как эритроциты содержат больше АСТ, что отражает такую картину
Повышение креатинина требует внимания, так как что может указывать на поражение почек, что также бывает при гемолизе.
Возможные причины :
1. Гемолический криз, наиболее вероятно (аутоиммунная гемолитическая анемия)
2. Поражение печени лимфомой , при маргинальной лимфоме возможно поражение печени с повышением ферментов, маловероятно
3. Сочетание
В таких случаях рекомендуется консультация гематолога, контроль печеночных ферментов через 2-4 недели +УЗИ печени в динамике, УЗИ почек
Екатерина Евгеньевна, спасибо большое, консультация гематолога была, на 1 апреля запланирована госпитализация и лечение. При гемолизе может быть небольшое повышение температуры?
Да, на фоне гемолиза возможно повышение температуры , что является характерным симптомом
Екатерина Евгеньевна, спасибо! Здоровья Вам!
Спасибо, здоровья Вашей семье 🌹
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанию , к сожалению, нельзя исключить трансформацию или прогрессирование лимфомы маргинальной зоны
Нельзя исключить возникновение гемолитической анемии . При лимфоме маргинальной зоны опухолевые В-лимфоциты начинают вырабатывать антитела против собственных эритроцитов , что является одним из признаков прогрессирования заболевания
Опухолевые клетки лимфомы производят аутоантитела класса IgG или IgM , которые прикрепляются к поверхности эритроцитов , они разрушаются . Процесс идет в печени , которая после удаления селезенки берет на себя ее функцию
При распаде эритроцитов в крови накапливается свободный билирубин. Часть его связывается в печени и выводится почками в мочу. Моча темнеет -это гемоглобинурия и билирубинурия
Лимфома инфильтрирует ткань печени + гемолиз вызывает нагрузку на печень , которая вынуждена утилизировать продукты распада эритроцитов. В-третьих , желчь в желудке , которая есть на ФГДС , говорит о нарушении желчеотведения - все это объясняет рост ферментов
При поражении лимфомой ткани печени и л/у в воротах печени нарушается кровоток по воротной вене. Давление растет - это портальная гипертензия. Такие вены могут кровоточить
Гемолиз сам является следствием прогрессирования лимфомы. Варикозные вены пищевода, нарастание печеночных ферментов, снижение белка - все это органные изменения , которые гемолиз сам по себе вызвать не может
Юлия Валерьевна, подскажите пожалуйста, при гемолизе бывает температура от 37 до 38? И что делать если есть? Госпитализация назначена на 1 апреля только
Да, температура от до часто возникает при активном гемолизе, так как продукты массового распада эритроцитов вызывают интоксикацию и воспалительную реакцию организм
Также температура может быть признаком прогрессии самой лимфомы
Лучше не ждать, а по возможности скорее связаться с гематологом или вызвать скорую для экстренной госпитализации , чтобы начать введение гормонов
Сбивать температуру самостоятельно опасно - парацетамол токсичен для печени, а ибупрофен и аспирин противопоказаны из-за высокого креатинина и риска кровотечения из вен пищевода🙏
Юлия Валерьевна, гематолог находится в 500км от нашего города, в областной больнице, в нашей больнице гормоны не вводят
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что в анализах за март вроятно не просто гемолиз, а то, что печень и почки перестали хорошо справляться и у вашей мамы резко поднялись печеночные ферменты (АЛТ и АСТ) и креатинин, что говорит о повреждении клеток печени и начинающейся почечной недостаточности+ упал общий белок и холестерин, а это обычно значит, что печень перестала нормально работать. Отеки ног, сыпь, зуд и боль в данном случае это, вероятно проявления основной болезни (лимфомы) или осложнения гемолиза, а не самостоятельная кожная пробдлема. Ждать 1 апреля до госпитализации может быть долго, если есть отек ног, нарастает слабость и ухудшаются анализы. По поводу лечения, назначенного дерматологом: Зодак (противоаллергенный) при таких системных нарушениях проблему не решит, а гормональная мазь Синафлан на отечные ноги может дать временный эффект, но не уберет причину. Сейчас рекомендуется не лечить сыпь, а срочно разобраться с печенью, почками и основным заболеванием. Рекомендовано связаться с вашим гематологом досрочно или вызвать участкового терапевта на дом завтра, объяснить, что у пациентки с лимфомой на фоне гемолиза ухудшились анализы (креатинин, АСТ, АЛТ) и появились отеки это может потребовать экстренной госпитализации, но по очному решению врача, осмотревшего ее.
Здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 3 Мая 201815 ответов
- 8 Февраля 20199 ответов
- 4 Ноября 201921 ответ
- 20 Января 202023 ответа