Что вас беспокоит?
Тема: Планирование беременности после ЭКС, нормальные F2/F5/АФС, полиморфизмы фолатного цикла и F7/FGB
Здравствуйте! 32 года, первая беременность (2022) закончилась ЭКС в 36 недель на фоне ковида (ХФПН. НМПК 1б степени, аритмия плода) Первый скрининг показал риск преэклампсии/ЗРП после 37 недель 1:8. Аспирин и клексан не назначались. До ковида коагулограмма, УЗИ, все анализы — без отклонений.Давление в норме. Наследственность: у отца инфаркт в 50 лет, у бабушки — тромбозы. Обследование сейчас (результаты прикрепляю): · АФС — все антитела отрицательные. · Тромбофилии F2 (протромбин) и F5 (Лейден) — норма (гомозиготы GG). · F7 (фактор свёртывания VII) — GA (гетерозигота, лёгкое снижение свёртываемости). · FGB (фибриноген) — GA (гетерозигота, лёгкое повышение фибриногена). · Фолатный цикл: · MTHFR A222V и E429A — норма. · MTR (AG) — нужен метилфолат. · MTRR (GG) — нужен метилкобаламин. · SLC19A1 (AG) — снижен транспорт фолатов. · Гомоцистеин — 6.4 Мои вопросы к вам: 1. Главный: учитывая, что выраженной тромбофилии и АФС нет, можно ли считать нарушение кровотока в первую беременность следствием только ковида, а не хронического состояния? Значит ли это, что риск повторения во 2-й беременности низкий? 2. Аспирин и клексан: нужны ли они при подготовке и во время беременности? Или достаточно контроля коагулограммы, D-димера и фибриногена? 3. Фолатный цикл: · Нужен ли метилфолат + метилкобаламин при подготовке к беременности (и в каких дозах)? А при наступлении беременности доза выше? И до какой недели принимать их? · Как часто контролировать гомоцистеин? 4. Нужно ли дополнительно контролировать фибриноген и D-димер по триместрам?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гематолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте! Учитывая исключение генетической тромбофилии и АФС , нет необходимости в назначении аспирина или антикоагулянтов. Развитие преэклампсии связано не только с кровью. Поэтому тут риски угадать сложно.
При нормальном течении можно Коагулограмму проверять раз в триместр .
Гомоцистеин раз в 3-6 мес
Принимать можно или обычную
Фолиевую кислоту 5мг или метилфолинат 400мкг/сут
При планировании начать и продолжать до 12 Нед
Мутации метилфолатредуктазы достаточно частые и имеют низкий риск
Для окончательного исключения со стороны крови факторов, можно еще ждать : протеин С протеин S и антитромбин 3
а в12 нужно принимать вместе с в9?
Есть ли есть дефицит или повышен гомоцистеина ДА , если нет , то не надо
Принятый ответ
Здравствуйте!
По генетическому скринингу в гематологии и гинекологии имеют значение только тромбофилии высокого тромботического риска - это мутации в генах FV( Лейден), FII G20210A (протромбин).
По вводным данным они в нормозиготах, то есть опасности тромботических событий в подобной ситуации нет.
Остальные полиморфизмы встречаются у большого процента населения, ни о чем плохом не говорят, риски тромбозов не повышают, лечения обычно не требуют.
Гепаринопрофилактика не влияет на исходы беременности,не снижает риски выкидышей, не профилактирует преэклампсию.
Препараты низкомолекулярных гепаринов назначаются строго по показаниям: когда установлен высокий риск тромбозов ( 4 балла и более ) по шкале риска тромбозов RCOG:
-возраст на сегодняшний день 35 лет и старше
- ИМТ 30кг / м*2 и выше ( ожирение)
- Тромбозы глубоких вен, ТЭЛА у вас или родственников первой линии родства ( мама, папа, родные сестры/братья) в молодом возрасте до 45 лет
- курение/наркомания в настоящую беременность
- тяжёлые соматические патологии
- известная тромбофилия высокого риска( только гомозиготы FV, FII ), антифосфолипидный сидром
-грубый варикоз( диагностированный флебологом)
- тяжёлая инфекция в настоящее время
- многократные роды в прошлом
- многоплодная беременность
- диагностированная преэклампсия
- ЭКО
- признаки обезвоживания
- синдром гиперстимуляции яичников
- госпитализация в стационар
Имеется что-то из вышеперечисленного?
Чтобы решить вопрос с назначением фолатов важно видеть гомоцистеин. Для беременных желательно держать его ниже 8.
Учитывая преэклампсию в прошлом- все последующие беременности с 12 недели будут вестись ,вероятно, на аспирине.
гомоцистеин 6.4 ,
из вышеперечисленного ничего нет.
Получается самой преэклампсии не было, были только высокие риски
Правильно ли я понимаю, что , учитывая историю ЭКС и риск 1:8 в прошлом,сначала нужно будет сделать новый скрининг на преэклампсию (PAPP-A/PlGF/маточные артерии) в 11–13 недель и решить по его результатам? или сразу скорее назначат аспирин ?
Прием высоких доз фолиевой кислоты при подобном гомоцистеине не требуется, достаточно 400 мкг в сутки обычной фолиевой кислоты.
В подобной ситуации с 12 недели аспирин будет назначен, есть акушерские отягощения и уже был высокий риск преэклампсии. Скрининги планово также проводятся.
400 мкг -это при планировании, в при наступлении беременности и до 12 недель доза д.б. увеличена?
Если гомоцистеин не выше 8, то остаётся 400 мкг.
Принятый ответ
Здравствуйте
В отсутствии АФС по анализам ФПН не связана с работой свертывающей системы.
Мутации фолатного цикла есть у 80-90% населения. Если уровень гомоцистеина в норме (норма до 15), то фолиевая кислота хорошо усваивается, не смотря на наличие мутаций. Обычно при планировании беременности назначается профилактическая дозировка фолиевой кислоты 400 мкг (именно она доказала свою эффективность в профилактике патологии нервной трубки плода).
Во время беременности в коагулограмме происходят гиперкоагуляционные сдвиги, так как свертывающая система постепенно перестраивается и готовится к родам. Повышение фибриногена, д-димера, - это норма для беременности. Никакие препараты по коагулограмме не назначаются.
Согласно последним клиническим рекомендациям, контроль коагулограммы во время беременности не требуется, так как ее результаты не влияют на тактику ведения беременности.
Аспирин назначается при высоком риске преэклампсии, а также при ранее перенесенной преэклампсии с 12 нед беременности.
Антикоагулянты назначаются при высоком риске тромбозов у беременной. Они не влияют на вынашивание беременности, не улучшают маточно-плацентарный кровоток.
Риск тромбозов рассчитывается по специальной шкале при наступлении беременности.
На этапе подготовки подобные препараты не назначаются.
Похожие вопросы по теме
- 3 Мая 20171 ответ
- 20 Июля 20173 ответа
- 12 Октября 201711 ответов
- 5 Декабря 20172 ответа