Что вас беспокоит?
Протонная терапия ?: за и против. Как еще можно лечить ?
Добрый день ! Моя мама 72 года, в 2023 г. поставлен диагноз: плоскоклеточный рак альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Состояние на данный момент: периодические жалобы на слабость, болевой синдром в локализации опухоли ( частично купируется кетаролаком ), аппетит хороший, а когда есть какая-то физ активность – аппетит очень хороший ! В 2023 проведена ХЛТ до 70 Гр. продолженный рост опухоли. 2023-2024: Курс иммуно и затем таргетной терапии Цетуксимабом - продолженный рост опухоли. Июнь 2024 г. – операция – резекция верхней челюсти. До марта 2026 г. ремиссия. Март - Апрель 2026 – по данным МРТ: признаки рецидива ( описание прилагаю). Исходя из локализации операция не показана. Рекомендовано лечение в виде протонной терапии – обратились в Центр Цибы в Обнинске. Апрель 2026 – биопсия: Высокодифференцированный плоскоклеточный рак G1. Апрель 2026 – биопсия ( пересмотр стекол в Обнинске «Цибе» ): Рез-т пересмотра: Веррукозная карцинома. Апрель 2026 – консилиум в Обнинске ( «Циба» ). Консилиум повел себя довольно странно, на мой взгляд. После визуального осмотра, доктор сказал, что не видит там признаков онкологии, «там есть какая-то корка и грануляция». На мой вопрос, а как тогда быть с результатом МРТ ( область с накоплением контраста ) и биопсией ( пересмотренной у них ) – пожал плечами… Проведение протонной терапии пока не подтвердили, сказали сделать ПЭТ КТ и явиться опять на консилиум. И добавили, что протонная терапия может иметь серьезные осложнения и вообще может не помочь, тем более, что в 2023 г. делали ХЛТ. Честно говоря, сложилось впечатление, что они либо не знают что делать либо не хотят. Может это и ошибочно. Вопросы: 1. Может ли морфолог перепутать веррукозную карциному / высокодифференцированный плоскоклеточный рак G1 с чем-то еще ? Получается 2 раза перепутали ? Так бывает ? 2. В данном случае действительно показана или не показана протонная терапия, учитывая тип опухоли, локализацию и все лечение, что было до этого ? 3. Если не показана, какое лечение может быть ? 4. Так ли она страшна ( протонная ) как стандартная ЛТ: побочки, некрозы костей, остиомиелит и т.д. ? 5. Правомерно ли требование консилиума в проведении ПЭТ КТ ? Они сказали, что им нужно посмотреть именно через ПЭТ ( накопление РФП ). А разве накопления контраста на МРТ недостаточно для визуализации и оценки возможности проведения протонной терапии ? Заранее спасибо за ваши ответы ! За полный развернутый ответ в долгу не останусь.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Да, ошибочная интерпретация морфологического диагноза возможна, особенно при редких или атипичных формах опухолей, таких как веррукозная карцинома. Эти опухоли имеют характерные гистологические признаки но при недостаточном опыте или при наличии воспалительных изменений могут быть ошибочно интерпретированы как доброкачественные процессы или другие типы опухолей. Веррукозная карцинома — редкий подтип плоскоклеточного рака, и её распознавание требует высокой квалификации патологоанатома. Если доктора сомневаются пусть направят стекла на пересмотр в Блохина, там одна из самых лучших патоморфологических лабораторий.
Протонная терапия может быть рассмотрена как вариант лечения, особенно при рецидиве в области, ранее подвергавшейся лучевой терапии (70 Гр), где стандартная фотонная лучевая терапия сопряжена с высоким риском токсичности для окружающих тканей, если у них есть такой опыт лечения то почему нет. Повторная лучевая терапия обсуждается не ранее чем через 6 месяцев (предпочтительно — 2 года) после предыдущего облучения, что в вашем случае выполняется (рецидив выявлен в марте 2026 г., а ХЛТ была в 2023 г.)
Если протонная терапия противопоказана или невозможна, возможны следующие варианты: химиолучевая терапия с препаратами платины;
Таргетная терапия — цетуксимаб (уже применялся ранее), но при рецидиве после его использования эффективность может быть снижена;
Иммунотерапия — пембролизумаб может быть рассмотрена во вторую линию.
Протонная терапия теоретически менее токсична, чем стандартная фотонная лучевая терапия, поскольку протонный пучок имеет «пиковую дозу» (Bragg peak), позволяющую более точно доставлять дозу в опухоль и минимизировать облучение здоровых тканей за её пределами, но риск сохраняется и-за ранее проведенной ХЛТ.
ПЭТ КТ оправдано.
Юлия, добрый день ! Спасибо за ваши ответы !
В чем атипичность веррукозной карциномы ?
Там где делали биопсию написали: выскодифф. плоскокл. рак G1, а при пересмотре написали веррукозная карцинома. Могли ли морфологи ошибиться и описать рак, а на самом деле там не рак ? Или так не бывает ?
Химию, имунную и таргетную уже делали - не помогло, или это должно помочь, так как мог поменяться тип рака ?
Чем именно оправдано ПЭТ КТ ? Там что-то лучше видно именно при накоплении РФП для возможности проведения протонной ЛТ ?
Еще вопрос: В каком случае протонная терапия может быть противопоказана ?
В большинстве случаев могут перепутать именно морфологические типы злокачественых опухолей, но чтобы в Цыба перепутали злокачественную и доброкачественную это маловероятно.
Если не помогают все варианты ранее проведенного лечения то мы всегда возвращаемся к началу, бывают случаи когда терапия начинает помогать из-за изменений на клеточном уровне опухоли.
Доктора хотят понять как данный участок копит РФП как злокачественный или нет,так как доктор не увидел явной опухоли.
Для планирования протонной терапии используют МРТ, ПЭТ КТ назначали для более точной диагностики.
Стандартный набор противопоказаний: тяжелое состояние пациента, острые заболевания (инфаркты,инсульты). Хронические процессы в стадии декомпенсации (например почечная недостаточность). Если опухоль находится в стадии распада и есть риск кровотечения.
Большое спасибо ! Благодарность отправлена )
Спасибо Вам! Здоровья Вам и Вашей маме!
Принятый ответ
Здравствуйте.
1. Да, веррукозную карциному можно спутать с высокодифференцированным раком. Можно сказать, она в какой-то степени считается разновидностью именно плоскоклеточного рака. Поэтому повторный пересмотр в другом учреждении абсолютно оправдан.
2. Протонная терапия в вашем случае вполне возможна, но при условии строгого подтверждения рецидива заболевания, т.к.она будет нести большой риск развития возможных повреждений костей лицевого черепа.
3. В вашем случае возможно применение химиотерапии. Повторная лучевая терапия не показана.
4. Протонная терапия даёт меньшую суммарную дозу на окружающие ткани.
5. Да, ПЭТ КТ в вашем случае правомерно, лучше различает постлучевые изменения, грануляции и активный рецидив, и поможет выявить возможные очаги отдалённых метастазов.
Ярослава, спасибо за ответы !
- Плоскоклет. рак голова шея, насколько мне говорили, практически не восприимчив к химии, или данный ( обнаруженный сейчас на биопсии ) тип рака уже восприимчив к ХТ ?
- То есть при протонной терапии есть большой риск развития повреждений костей черепа ? Особенно, учитывая, что в 2023 г. была высокодозная ЛТ.
Сам плоскоклеточный рак, в т. Ч. И веррукозная карцинома чувствительны к платиносодержащим препаратам и цетуксимабу. Но опухоль настолько редкая и настолько специфичная по своему строению, что ответ на химию может быть очень слабым. Поэтому быстрого ответа на терапию не стОит ожидать.
Да, риск повышен. Но он повышен из-за того, что у вас УЖЕ была лучевая терапия. Кости стали хрупкими и чувствительными, поэтому риск развития осложнений присутствует. Но необязательно, что он реализуется.
Принятый ответ
Здравствуйте. Ситуация действительно сложная, на мой взгляд консилиум действует логично т.к. сейчас нет полной уверенности, что это именно активный рецидив, а не постлучевые изменения. Поэтому ПЭТ-КТ обосновано, оно помогает отличить живую опухолевую ткань от рубцов или грануляций и понять, есть ли ещё очаги.
По морфологии веррукозная карцинома это вариант высокодифференцированного плоскоклеточного рака, и путаница между ними возможна, но это не две разные болезни. Но уточнить стекла бывает полезно, все таки редко с таким встречаются.
Протонная терапия может рассматриваться как вариант повторного облучения, но только при чётком подтверждении рецидива, потому что после уже полученной высокой дозы риск осложнений очень повышен. Если рецидив подтвердится, обсуждают либо повторное локальное воздействие, либо системное лечение; если нет то агрессивное лечение не проводят.
Алексей, спасибо за ответы !
Вы пишете: "сейчас нет полной уверенности, что это именно активный рецидив, а не постлучевые изменения."
А как тогда быть с данными биопсии ???
ЛТ была 3 года назад, биопсия была 10 дней назад.
На биопсии могли 2 раза ( в т.ч. в НИИ Циба ) перепутать онкологию с чем-то еще ?
Принятый ответ
Здравствуйте
Помню Вашу ситуацию
1. Может ли морфолог перепутать веррукозную карциному / высокодифференцированный плоскоклеточный рак G1 с чем-то еще ? Получается 2 раза перепутали ? Так бывает ?
Нет никакой путаницы и нет никаких противоречий!
Веррукозная карцинома - это форма плоскоклеточного рака, просто одна из разновидностей
На тактику знание что это именно веррукозная карцинома - никак не влияет
2. В данном случае действительно показана или не показана протонная терапия, учитывая тип опухоли, локализацию и все лечение, что было до этого ?
Вопрос очень спорный
Есть вероятность, что лучевая терапия (но уже теперь в виде протонной) может помочь - но гарантий нет никаких
Однако все таки акцент в подобных случаях делается на системную лекарственную противоопухолевую терапию - на платиносодержащие схемы с таргетным препаратом Цетуксимаб
ВОзомжно, на иммунотерапии
3. Если не показана, какое лечение может быть ?
Как и написал выше - системная лекарственная терапия
4. Так ли она страшна ( протонная ) как стандартная ЛТ: побочки, некрозы костей, остиомиелит и т.д. ?
Вопрос сложный
В плане своей эффективности - это точно такая же лучевая терапия, как и классическая лучевая терапия фотонами
Но особенность протонной терапии в том, что она действует более прицельно и минимально затрагивает окружающие ткани
НИИ Цыба - одно из ведущих учреждений в плане протонной терапии
5. Правомерно ли требование консилиума в проведении ПЭТ КТ ? Они сказали, что им нужно посмотреть именно через ПЭТ ( накопление РФП ). А разве накопления контраста на МРТ недостаточно для визуализации и оценки возможности проведения протонной терапии ?
не вижу никакого смысла в ПЭТ!
Рецидив доказан гистологически! Его видно по МРТ
Есть все данные для принятия решения
Если есть возомжность проведения протонной терапии - вероятно есть смысл начать с нее и при неэффективности сразу перейти на системное лекарственное лечение
Владислав, спасибо за ваши ответы !
Если в прошлом ( 2023-2024 ) была и ХЛТ, и имуно, и таргетная - ничего особое не помогло, по периодическим МРТ того периода, эти методы лечения скорее просто сдерживали рост опухоли.
Поможет ли это сейчас ? Например химия + имуно ?
Слышал, что плоскоклет. рак вообще плохп откликается на химию. Или из-за того что он сейчас видоизменился, ответ может быть лучше ?
Что поможет с бОльшей вероятностью лекарственная или протонная ?
это вопрос открытый и ответна него дать практически невозможно
Безулосвно, плоскоклеточный рак не такой чувсительный к химиотерапии как железистые опухоли
И если НИИ Цыба видит возможность и перспективы в протонной терапии - то это достойная опция
Спасибо за ответ ! Судя по тому как они себя ведут ( НИИ Циба ): сказали сделать ПЭТ КТ и явиться на след консилиум, они по-моему пока вообще ни к чему не склоны, непонятно из-за чего )
насчет ПЭТ ситуация непонятна
Еще вопрос: вот эти препараты будут эффективны в данном случае ?
Таксол (паклитаксел)
Таксотер (доцетаксел)
Применяются ли в комбинации или монотерапии ? И насколько они токсичны ?
В монотерапии они применяются редко, обычно в комбинации с препаратами платины
Например, Карбоплатин + Паклитаксел
Принятый ответ
Здравствуйте!
Как поступить в текущей ситуации чётких клинических рекомендаций нет, следовательно, как и наиболее верного мнения, есть только удачи.
1. Может ли морфолог перепутать веррукозную карциному / высокодифференцированный плоскоклеточный рак G1 с чем-то еще ? Получается 2 раза перепутали ? Так бывает ?
Ответ - Веррукозная карцинома является разновидностью плоскоклеточного рак обладающая медленным ростом и низкой склонностью к метастазированию. Путаницы нет, есть лишь специфичность точки зрения морфологов.
2. В данном случае действительно показана или не показана протонная терапия, учитывая тип опухоли, локализацию и все лечение, что было до этого ?
Иммунотерапия, цетуксимаб были применены. Лекарственная терапия окончена в 2024 году.
Если заболевание доказанно огрограниченно только одной зоной, то вполне можно рассмотреть протонную терапию (она является более в подводке лучей, в сравнении с обычной), если нет, то возможно применить EGFR ингибитор в сочетании с химиопрепаратом.
4. Так ли она страшна ( протонная ) как стандартная ЛТ: побочки, некрозы костей, остиомиелит и т.д. ?
Ключевое отличие это стремление к минимизации задеть окружающие ткани. Протонная терапия лучше обычной лучевой терапии.
5. Правомерно ли требование консилиума в проведении ПЭТ КТ ? Они сказали, что им нужно посмотреть именно через ПЭТ ( накопление РФП ). А разве накопления контраста на МРТ недостаточно для визуализации и оценки возможности проведения протонной терапии ?
Нужно четко знать, есть отдалённые метастазы или нет. Вероятная логика которая присутствует у членов консилиума описана мною в ответе на первый вопрос.
Дополнительно при планировании протонной терапии ПЭТ КТ даст более четкую локализацию опухолевых очагов для лучшей подводки лучей.
Иван, спасибо за ваш ответ !
Похожие вопросы по теме
- 5 Апреля 20211 ответ
- 29 Апреля 20224 ответа
- 1 Ноября 20226 ответов
- 29 Декабря 20227 ответов