Что вас беспокоит?
Хронический гломерулонефрит
С 2015г хронический глом, в декабре 25г. отменили метипред, пила его 10лет по 4мг в сутки. Отменяла правильно, снижая плавно дозировку, в феврале 26г закончила прием. Сейчас пью только сандиммун неорал 75утро+75вечер. Ну и розулипт 30+10 мг, апровель 150мг, все по назначению. После отмены мучает мышечная слабость, тяжело ходить, вставать, поднимать ноги/руки. Беспокоят отеки ног и рук. Нужно ли вернуть опять метипред?или состояние улучшится и нужно переждать отмену метипреда?
Принятый ответ
Добрый день.
Стаж приема гормонов, конечно, впечатляет.
По лабораторным данным признаков активности гломерулонефрита нет. Поэтому возобновлять прием гормонов нет показаний.
На фоне длительной терапии гормонами есть риск развития стероидной миопатии-поражение мышц. Обычно должно пройти через 3-4 недели после отмены терапии гормонами.
Применяются при стероидной миопатии витамины группы В, витамин Д, повышается потребление белка животного.
Специфического лечения не разработано.
Диагноз и терапию стоит обсуждать на очном осмотре у неВролога.
Иногда проводится ЭНМГ-исследование позволяет оценить патологию мышц, нервного импульса. Опять же назначает неВролог.
Так как терапии идут статины, стоит в таких случаях смотреть уровень креатинфосфокиназы-маркер повреждения мышц.
В крови на нижней границе общий белок, магний.
Также на сном осмотре можно рассмотреть вопрос назначения препаратов магния и аминокислот.
Учитывая стаж приема гормонов, исследуется костная система на предмет остеопороза- смотрим витамин Д, паратгормон, кальций скорректированный на альбумин, проводим денситометрию.
Таким образом, целесообразно исключать медикаментозное осложнение (гормонов, статина) на очном осмотре у неВролога с проведением проб и дообследованием.
Показаний к возобновлению гормонов не вижу.
Здравствуйте, Мне сказали, что 4мг гормонов, не так много. Витамин Д - 38, денситометрия в норме, без изменений.
Нужно ли снижать дозировку сандиммуна?
Тут дело даже не в дозе, а в стаже терапии.
Чтобы говорить о коррекции дозы сандиммуна, нужно понимать, какой вариант гломерулонефрита, какой был креатинин до, то есть динамика-растет или нет.
А розулип давно принимает?
И жалобы не связаны с началом приема Циклоспорина?
Дело в том, что при совместном применении со статинами повышается риск токсического повреждения на мышцы.
Поэтому в ближайшее время целесообразно смотреть уровень в крови креатинфосфокиназы.
Если показатель будет значимо повышен, то Розулип уменьшают дозу , либо отменяют.
Креатинин всегда был не выше 110. Розулип около месяца принимаю в дозировке 30+10, до этого принимала аторвостатины 30мг, но холестерин прослеживался в крови..
Я бы не стала уменьшать дозу сандиммуна. Обычно целевая концентрация около 130-150 при гломерулонефритах. Но если ремиссия заболевания, стаж длительный, есть некоторое повышение креатинина, то мы не стремимся его уровень повышать, чтобы избежать нефротоксичность.
Вам нужно проанализировать, есть ли связь появления жалоб с началом приема Розулипа.
КФК в крови позволит исключить повреждение мышц.
Спасибо большое вам, завтра сдадим КФК, вот мышцы начали болеть сразу после отмены метипреда в феврале, а розулип я начала пить в марте, т.е. с ним наверное не связано
Ну давайте пока исключим статин-индуцированную миопатию. КФК будет показательным.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Уточните, пожалуйста:
- Проводилась ли Вам биопсия почки? Какой был морфологический вариант гломерулонефрита?
- Сдавали ли Вы суточную протеинурию после отмены метипреда и сейчас?
- Какой максимальный уровень белка в моче у Вас был за время болезни?
По тем данным, которые Вы привели сейчас, признаков явного рецидива гломерулонефрита не видно: креатинин относительно стабильный, в общем анализе мочи нет белка и эритроцитов. Это делает менее вероятным, что слабость и отеки связаны именно с активностью гломерулонефрита.
После 10 лет приема метипреда возможны:
- вторичная надпочечниковая недостаточность после отмены ГКС;
- стероидная миопатия с медленным восстановлением;
- побочные эффекты циклоспорина (Сандиммун Неорал), включая миопатию/нейромышечные симптомы;
- отеки как следствие сосудистых, гормональных или лекарственных причин, а не только почек.
Возвращать метипред самостоятельно без оценки функции надпочечников не стоит - это может временно улучшить самочувствие, но «смажет» диагностику и снова закрепит зависимость от ГКС.
Что целесообразно проверить:
- утренний кортизол ± АКТГ;
- КФК;
- альбумин крови;
- суточную протеинурию или соотношение белок/креатинин мочи.
Если слабость нарастает, есть падение давления, выраженная утомляемость, тошнота, похудение - исключение надпочечниковой недостаточности желательно не откладывать.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Осложнения после отмены метипреда бывают довольно редко, поэтому сложно сказать, что это сто процентов связано с ним, нельзя исключать и какие-то другие причины отеков и болей в мышцах.
В любом случае чтобы понять, что происходит, чаще всего достаточно следующих исследований и анализов:
- ЭНМГ – исследование нервов и сигналов от мышц
- КФК крови, АЛТ и АСТ повторно
- СРБ, СОЭ крови в динамике
- калий натрий хлор в динамике
- тест на саркопению (клиническая оценка в кабинете врача)
- денситометрия 3 отделов скелета – исключаем остеопороз
- оценить, сколько выпито жидкости за сутки, сколько выделено мочи за сутки. Если отеки выросли после появления слабости, скорее причина в лимфовенозном застое жидкости, чем в чем-то другом.
Похожие вопросы по теме
- 25 Октября 20202 ответа
- 29 Ноября 20219 ответов
- 27 Апреля 20228 ответов
- 1 Июня 20221 ответ