Главная
Вопросы
Консультация онколога
Вопрос №4326325

Что вас беспокоит?

Продолжительность химиотерапии

Добрый день. Пациент мой папа, 75 лет. Болеет по симптомам с октября 25, в декабре 25 установлен диагноз: опухоль сигмовидной кишки с прорастанием в мочевой пузырь. 14 января проведена расширенная резекция сигмовидной кишки (лапоротомия) с 3Д-ЛД, комбинированная с резекцией мочевого пузыря. По гистологии G1 Low-grade сигмовидной кишки, прорастает в жировую клетчатку и мочевой пузырь. Лимфатической, периневральной, сосудистой инвазии не обнаружено, 48 лимфоузлов исследовано, mts нет, края резекции негативные. pT4b pN0 L0Pn 0V0 R. Консилиум в стационаре (Сеченова) назначил 4 курса Кселокс. Далее встали на учет в ОД, тут на онкоконсилиуме назначают 6 мес Кселокс. На данный момент пройдено 4 курса. За это время сделано КТ к контрастом (06 марта 26 в сравнении с декабрем 25), МРТ ОБП с контрастом (26.04 сделано в сравнении с МРТ с Примовистом от декабря). По КТ отрицательной динамики нет (Гиподенсные образования печени (без динамики, с учетом данных МРТ более вероятно соответствуют гемангиомам), по МРТ тоже (Гиповаскулярные образования печени (вторичного характера) — безсущественной динамики. Сохраняются ранее выявленные очаги — в S4 4 мм (603/23) — в S7 14 мм (4/99), ранее 13 мм (6003/16).). На КГ ОГК, ОМТ все чисто. Вопрос: что делать с продолжением ХТ? Папа продолжать не хочет больше, устал, хочет летом отдохнуть на даче. Мнения врачей разделились, но формально настаивают следовать последнему консилиуму (6 мес ХТ…). Я не понимаю, зачем 6 мес ХТ. Если в печени mts, то должны таргет назначить, а его не назначают, так как mts не подтверждены по динамике (анализы KRAS/NRAS/BRAF - отсутствие мутация, опухоль MSS, Her 2 - отсутствие мутаций). А если не для печени, то как будто 4 курсов достаточно (как и сказали после операции). Заранее благодарю за ваши ответы.

Гипертония
75 лет
11 Мая ·Просмотров: 74·Анна, Москва

Принятый ответ

Здравствуйте
Ситуация неоднозначная
И Вы совершенно правильно сделали акцент на том, с какой целью проводится химиотерапия
Если в печени метастазов НЕТ - тогда это профилактическая (адъювантная) химиотерапия и сроки ее проведения лимитированы
Если метастазы - тогда лечение проводится ДО прогрессии, при этом по завершении химиотерапии переходят на поддержку таргетами (при отсутствии мутаций в генах RAS) либо 5-фторурацилом
Прикрепите к вопросу данные КТ/МРТ с описанием печени
Биопсия печени не рассматривалась?

Владислав Анатольевич, здравствуйте!
Пока биопсию не назначают.
Прикрепила файлы

я ознакомился с файлами
Более убедительным выглядит трактовка МРТ от апреля 2026 года - где очаги трактуют все-таки как метастазы
Они маленькие - и не факт что биопсия печени в принципе выполнима технически
Но попытка все таки должна быть!
Очаги в печени очень часто нереально трактовать по КТ и МРТ
И видел очень большое количество несовпадений
Если биопсия не выполнима, а единой трактовки нет - тогда химиотерапию завершают и тащтельно (раз в 8 недель) по данным КТ или МРТ мониторируют ситуацию по печени
Если это метастазы - то очень скоро они начнут расти

Принятый ответ

Здравствуйте. На МРТ брюшной полости от марта метастазов у вас было не обнаружено, но видит гемангиомы, в то время, как в апреле другой рентгенолог видит эти же образования, но описывает их как метастазы. При отсутствии динамики и мутаций я больше склоняюсь к тому варианту, что это действительно гемангиомы, они отлично описаны на мартовском МРТ.
При такой ситуации тот факт, что папа прошел уже 4 курса, достаточно приемлем. Вы можете написать письменный отказ от дальнейшего лечения.

Ярослава Игоревна, в марте не было МРТ, было только КТ. МРТ было в апреле, и там про mts не написано.

Да, увидела, прошу прощения. А ПЭТ КТ вам никогда не делали?

Ярослава Игоревна, не делали, у нас есть основания его запросить по ОМС? Все обследования и так проходим за свой счет.,.

Есть, если онколог в обосновании напишет "подозрение на МТС". ПЭТ-КT очень дорогостоящий метод, лучше сделать его по ОМС.

Принятый ответ

Здравствуйте, понимаю вашу обеспокоенность. По результатам представленных исследований сложилась спорная ситуация. Дело в очагах в печени. По результатам КТ описывают что это гемангиомы то есть доброкачественные образования сосудистого характера. По мрт выставляют что это метастазы. Мрт в плане визуализации печени считается более информативной. Однако учитывая отсутствие динамики, думаю что больше данных за доброкачественный характер.
В зависимости от характера очагов выстраивается различная тактика. Если там гемангиомы то согласно клиническим рекомендациям показаны курсы химиотерапии по схеме XELOX до 6 месяцев.
Если в печени метастазы, то учитывая их размеры стоит рекомендую консультацию абдоминального хирурхирурга с целью решения вопроса об оперативном удалении и проведении профилактических курсов химиотерапии после операции
Думаю учитывая неоднозначность ситуации. Можно рекомендовать 2 варианта:
1) пересмотр всех кт и мрт дисков в референсном центре (НМИЦ Герцена, Блохина)
2) Консультацию абдоминального хирурга с целью решения вопроса о биопсии печени. Это даст точный ответ о характере очагов.
Думаю стоит попробовать оба варианта параллельно.
При возникновении вопросов, рада помочь!

Принятый ответ

Здравствуйте. Тут ключевой вопрос в том являются ли очаги в печени метастазами или доброкачественными изменениями. При отсутствии роста очагов, отрицательной динамики и с учетом описания части исследований действительно больше данных за гемангиомы, а не за активный метастатический процесс.
Если речь идет именно об адъювантной терапии после радикальной операции pT4bN0, то 6 месяцев XELOX, это стандартный вариант, но в 75 лет и при хорошей морфологии опухоли нередко обсуждают сокращение лечения из-за токсичности и качества жизни. Четыре курса это уже существенный объем терапии. В такой ситуации разумно обсудить либо завершение лечения с динамическим контролем печени каждые 2-3 месяца, либо пересмотр дисков в крупном референсном центре. Пока нет убедительного подтверждения метастазов, необходимости в таргетной терапии нет

Алексей Андреевич, спасибо! Подскажите, если это mts, показано ли тут хирургическое лечение (удаление)?

Принятый ответ

Здравствуйте!
Послеоперационную химиотерапию по схеме XELOX проводят обычно 6 мес, но проведение в течении 3 мес тоже допустимо.
Острый вопрос стоит в отношении очагов в печени, которые могут оказаться метастатическими, тогда лечение нужно проводить до прогрессирования или непереносимой токсичности.
Если будет принято решение не продолжать терапию, то в таких случаях обычно рекомендуют строгий контроль по КТ и МРТ каждые 3 мес.

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.