Что вас беспокоит?
Непроходимость кишечника
При лечении рака желудка иммунной терапией, у меня резко поднялись показатели АЛТ и АСТ, химиотерапевт предположил что это возникло из-за лекарственного аутоиммунного гепатита, назначил преднизолон. Спустя месяц сильно поднялся билирубин, по узи расширение правого и левого протока , общий печеночный оклюзирован . Поставили наружный холангиодренаж через левую долю печени. Проходила так почти месяц, билирубин наладился. По КТ и МРТ, движению желчи ничего не мешает, предположили что перекрытие протока было из-за ЛАИГ. Врач на время перекрыл дренаж, сказал что сами протоки чуть расширятся и будут в обход обтекать, если все нормально будет и желчь начнет поступать без препятствий в кишечник, уберут трубку. После перекрытия очень стало раздувать печень и живот, поставила мешок дренажный обратно. На протяжении всего этого времени, были диспептические расстройства желудка , запоры, поносы. Через ещё неделю, пища все чаще стала застаиваться в желудке и тошнота рвота усилилась. Заболела печень, положили в больницу, поднялась температура 39,5, есть не смогла, кишечник встал, газы перестали отходить, рвота с каловыми массами, желчь в пакет не отходит. Перевелась в другую больницу, сделали и анализы, желчь заражена, кишечник стоит из-за отсутствия перльстатики. Прокололи 4 дня прозерин, помогло, рвота прекратилась, смогла поесть, температура пока не уходит. Прозерин отменили, опять рвота и кишечник стоит, клизма не помогает. Что делать?По раку все хорошо, прогрессирования нет, наоборот за последнии месяцы опухоль меньше стала.
Принятый ответ
Здравствуйте.
По описанию сейчас ситуация выглядит достаточно серьезной и больше похожа на сочетание тяжелого холангита, гастростаза и выраженного пареза кишечника. Рвота каловыми массами, отсутствие газов, остановка стула, вздутие живота и ухудшение после отмены прозерина - это признаки сохраняющейся кишечной непроходимости или выраженного пареза кишечника. По КТ описано выраженное сужение антрального отдела желудка до 5 мм. Это может давать застой пищи и постоянную рвоту.
Температура 39,5, высокий СРБ 225, ГГТП 148 и инфицированная желчь указывают на активный инфекционный процесс, вероятнее всего холангит. На фоне перекрытия дренажа мог снова нарушиться отток желчи. При такой картине иногда требуется повторная ревизия дренажа, замена или внутреннее стентирование желчных протоков.
То, что на прозерине стало лучше, говорит в пользу выраженного пареза кишечника, но если после отмены симптомы вернулись, обычно продолжают декомпрессию желудка через зонд, коррекцию электролитов, парентеральное питание и прокинетическую терапию уже в стационаре. Иногда рассматривают октреотид, постоянный назогастральный дренаж, повторные КТ с контрастом и консультацию абдоминальных хирургов.
Здравствуйте. По поводу сужения-у меня наложен обходной анастомоз ещё в прошлом году, так как был стеноз желудка из-за рака. Дренаж желчный промыли, желчь отходит хорошо в пакет, в понедельник будут устанавливать наружно-внутренний дренаж. От температуры дают антибиотики, но я не понимаю почему они так до сих пор и не подействовали. Нахожусь сейчас в стационаре, но впереди выходные и ничего пока нового назначить не смогут. Подскажите пожалуйста, из-за чего вообще мог возникнуть парез и как в дальнейшем вообще лечится
Парез кишечника в такой ситуации чаще возникает сразу из-за нескольких причин: тяжелого воспаления, интоксикации, нарушения оттока желчи, гастростаза и общего истощения организма. То, что на прозерине было улучшение, говорит о сохраненной реакции кишечника на стимуляцию. Обычно в таких ситуациях лечение включает постоянную декомпрессию желудка, коррекцию калия, белка и жидкости, питание через вену, прокинетики, иногда повторные курсы прозерина.Антибиотики при холангите иногда начинают работать не сразу, особенно если дренаж недостаточно разгружал протоки.После установки наружно-внутреннего дренажа нередко уменьшаются температура и интоксикация.
Подскажите пожалуйста, что означает постоянную декомпресию желудка? Какие способы есть кроме зонда?
Постоянная декомпрессия желудка это удаление из желудка застаивающейся жидкости, желчи и пищи, чтобы уменьшить рвоту, давление и растяжение желудка. Чаще всего для этого используют назогастральный зонд через нос.
Если проблема длительная, иногда рассматривают гастростому для отведения содержимого желудка или стентирование зоны сужения. Но в острой ситуации при парезе и рвоте каловыми массами именно зонд обычно остается самым быстрым и эффективным способом разгрузки желудка.
Просто самого сужения в желудке сейчас нет. Прикрепила и кт и фгдс, по сути получается проблема осталась именно в кишечнике?
Да, по ФГДС обходной гастроэнтероанастомоз описан как проходимый, привратник тоже проходим. Поэтому по обследованиям больше данных именно за тяжелый парез кишечника на фоне холангита, интоксикации и общего тяжелого состояния
Подскажите пожалуйста, что можно тогда с кишечником сделать? Может мне какие-то ещё таблетки по принимать? Вчера в стационаре пробовали клизму не особо конечно помогло. И восстановиться ли сам кишечник после того как подействуют антибиотики и начнет в него поступать желчь?
При таком выраженном парезе таблетки обычно помогают слабо. Основное лечение сейчас - устранение интоксикации и холангита, восстановление оттока желчи, коррекция электролитов, питание и стимуляция моторики в стационаре.После уменьшения воспаления и нормализации оттока желчи перистальтика нередко постепенно восстанавливается.
А помогают ли клизмы вообще? И как ещё кроме прозерина стимулируют кишечник?
Клизмы при таком парезе иногда помогают только частично и в основном работают на нижние отделы кишечника. Если проблема выше и перистальтика сильно снижена, эффект может быть слабым.
Кроме прозерина, в стационаре иногда применяют метоклопрамид, коррекцию калия и магния и другие методы стимуляции моторики в зависимости от причины пареза и общего состояния.
Спасибо большое, а ондоцетрон помогает? Мне почему-то его колят. И как быстро вообще могут подействовать антибиотики? Список бактерий в желчи прикрепила
Да, ондансетрон обычно колят именно для уменьшения тошноты и рвоты. На сам парез кишечника он почти не влияет, но помогает легче переносить гастростаз и уменьшает рвотные позывы.
По посеву в желчи выявлены Klebsiella и Enterobacter, и по антибиотикограмме они чувствительны ко многим антибиотикам. Но при холангите улучшение иногда появляется не сразу, особенно если долго был застой желчи и выраженная интоксикация. Обычно первые признаки эффекта оценивают в течение 48-72 часов
Просто мне сменили антибиотик 3 дня назад, а температура так и держится. Вообще антибиотики уже дают 7 дней
Температура может держаться не только из-за самой инфекции, но и из-за продолжающегося воспаления желчных протоков, интоксикации или недостаточного дренирования. То, что сейчас планируют наружно-внутренний дренаж, в данной ситуации выглядит вполне логично.
Подскажите ещё пожалуйста, а такие именно инфекция по посеву, как могли вообще оказаться в желчных протоках?
Такие бактерии чаще всего попадают в желчные протоки из кишечника восходящим путем при застое желчи и нарушении нормального оттока. На фоне дренажей, вмешательств на желчных путях, опухолевого процесса и холангита риск такого инфицирования становится значительно выше.
Я правильно понимаю как только антибиотик подействует и желчь будет поступать в кишечник, кишечник, кишечник начнет потихоньку работать как нужно?
Да, чаще всего именно так и происходит. Когда уменьшается холангит, интоксикация и восстанавливается нормальный отток желчи, перистальтика кишечника нередко начинает постепенно восстанавливаться
Поняла. Спасибо большое
А если сам не восстановится, что ещё могут сделать?
Если парез будет сохраняться, обычно продолжают стимуляцию кишечника препаратами.Иногда дополнительно ставят зонд дальше в кишечник или другие хирургические методы разгрузки -в зависимости от причины и уровня нарушения моторики.
Спасибо большое
Принятый ответ
Здравствуйте Татьяна! Нарушение желчеоотока приводит к инфицированию желчевыводящих путей и развитию воспаления. что подтвержается данными лабораторного и инструментального исследования. Лечение (антибактериальное, противовоспалительное) должно быть направлено: 1.На купирование воспаления желчевыводящих протоков. 2. Нормализацию моторики желудка и кишечника.3. Учитывая снижение альбумина, общего белка и наличие жидкости в брюшной полости показано внутривенное введение белковых препаратов (альбумин), в питании энтеральное питание ( белоковые смеси- пептамен или аналоги).4.Если проблемы с застоем желудка сохраняются, временно может быть установлен назогастральный зонд для разгрузки желудка.
Подскажите пожалуйста, как вообще убирают непроходимость тонкого кишечника, мне кололи прозерин 4 дня он очень хорошо помогал, сейчас отменили опять все встало. Можно ли добавить что-то из таблеток например? И как вообще быстро должны подействовать антибиотики? Колят уже 7 дней, сменили 2 раза, но температура не ушла
Эффект антибиотиков оценивают в течение 3 дней, если температура схраняется, проводят смену антибиотиков. В данной ситуации наиболее приемлемым является меронем. Антибиотики будут тогда эффективными когда дрениерование желчи будет адекватным. Учитывая что желчь поступает в желчеприемник, необходимо употребление собственной желчи. От этого зависит работа кишечника, поджелудочной железы и желчного пузыря. Для активизиации функции кишечника кроме прозерина используют церукал внутримышечно, слабительные средства ( форлакс).
Мне в понедельник будут устанавливать наружно-внутренний дренаж. Антибиотик поставили сейчас новый 3 дня назад , исходя из бак посева желчи ( прикрепила его). Для улучшения моторики кишечника что можно самой ещё попить? Так как сейчас выходные и в стационаре не меняют назначенное лечение
Церукал 10 мг по 1 таб. х 3 раза в день за 20 минут до приема пищи.
Церукал мне в капельницу колят, но к сожалению не помогает.
Альтернатива тогда - только прозерин.В выходные есть дежурная служба в больнице, этот вопрос можно решить.
Спасибо большое. Я правильно понимаю, что сам кишечник сможет работать нормально, только когда уйдет инфекция и желчь будет поступать в кишечник?
Похожие вопросы по теме
- 5 Апреля 20173 ответа
- 10 Апреля 202022 ответа
- 16 Октября 202038 ответов
- 21 Июня 202124 ответа