АВМ и мерцательная аритмия

Нурлан Иманов27 Мая

4.0

Нейрохирург

Принятый ответ

Здравствуйте. При артериовенозной мальформации вопрос назначения Ксарелто действительно требует очень осторожного подхода, потому что одновременно есть риск инсульта из-за мерцательной аритмии и риск кровоизлияния из АВМ на фоне антикоагулянтов. Поэтому врач правильно рекомендовал сначала проконсультироваться с нейрохирургом.
АВМ не считается абсолютным противопоказанием к Ксарелто во всех случаях, но относится к состояниям с повышенным риском внутричерепного кровотечения. Решение зависит от размеров и расположения мальформации, были ли раньше кровоизлияния, проводилось ли лечение АВМ, а также от выраженности мерцательной аритмии и общего риска инсульта.
Если АВМ много лет стабильна и никогда не кровоточила, после оценки нейрохирурга антикоагулянты иногда все же назначают, так как мерцательная аритмия повышает риск ишемического инсульта. Если риск кровоизлияния высокий, могут рассматриваться другие варианты профилактики.
Поэтому сейчас оптимально пройти очную консультацию сосудистого нейрохирурга со свежими МРТ, МРА или КТ-ангиографией и совместно с кардиологом решить вопрос о безопасности Ксарелто. Самостоятельно начинать препарат без такой оценки нежелательно. Сотагексал в данной ситуации назначен обоснованно, но требует контроля ЭКГ и пульса.

Мария Краснова27 Мая

4.0

Нейрохирург

Принятый ответ

Здравствуйте. Наличие артериовенозной мальформации это всегда риск внутричерепного кровоизлияния.
Назначение антикоагулянтов увеличивает риск кровоизлияния.
Наличие мерцательной аритмии увеличивает риск инсульта, но возможно рассмотрение альтернативных вариантов лечения мерцательной аритмии, желательно без назначения антикоагулянтов.
Если такой вариант не возможен, то целесообразно провести МРТАГ/ СКТ АГ для оценки размеров мальформации, ее состояния, особенностей строения.
Так же желательна очная консультация сосудистого нейрохирурга.
Если риски осложнений мерцательной аритмии выше, чем риски кровоизлияния из АВМ, то при совместном обсуждении кардиолог и нейрохирург определят оптимальные дозы препарата.
Самостоятельно принимать препарат ( без консультации профильных специалистов) не рекомендовано.

Сергей Тихомиров27 Мая

4.2

Нейрохирург

Принятый ответ

Здравствуйте. Вам не повезло оказаться зажатым между двух огней: ваша АВМ грозит лопнуть от любого чиха, а мерцательная аритмия норовит слепить тромб. Инструкция к Ксарелто не врет: АВМ там прямое противопоказание, потому что ввести антикоагулянт в клубок неполноценных сосудов значит собственноручно организовать внутримозговое кровоизлияние. Ваш риск инсульта от аритмии в 2-3% в год. Это статистическая вероятность, а кровотечение на ривароксабане при мальформации почти гарантия.
Сотагексал вам назначили верно: он держит ритм и на свертываемость не влияет. А вот с антикоагулянтами путь один: не к неврологу за кивком, а к кардиохирургу за окклюдером ушка левого предсердия. Заодно обсудите с нейрохирургом, не пора ли саму АВМ убрать с радаров гамма-ножом, пока она не напомнила о себе фатально.

Елена Кириченко28 Мая

4.8

Нейрохирург

Принятый ответ

Здравствуйте! В данном случае необходимо понимать размеры АВМ, её локализацию и функционал, наличие аневризм в структуре АВМ, чтобы оценить риски разрыва. Вероятнее всего, целесообразно повторение обследований, если они были выполнены давно (КТ-ангиография/МРТ головного мозга с контрастированием). Если никакое лечение в свое время не было применено к АВМ, возможно, с учетом присоединения сопутствующей патологии, целесообразно провеспровести активное лечение АВМ (эмболизация, облучение на гамма-ноже).

В отношении фибрилляции предсердий рекомендуется консультация артимолога-кардиохирурга для решения вопроса об радикальном лечении ФП, чтобы не требовался постоянный прием антикоагулянтов.

Без очного осмотра нейрохирурга самостоятельное начало приема Ксарелто не рекомендуется.

Сергей Люлин29 Мая

4.6

Нейрохирург

Принятый ответ

Здравствуйте. При наличии артериовенозной мальформации вопрос назначения антикоагулянтов не может решаться только на основании факта выявления фибрилляции предсердий. Необходимо знать локализацию АВМ, ее размеры, наличие или отсутствие перенесенных внутричерепных кровоизлияний, результаты МРТ, МРА или церебральной ангиографии, а также была ли мальформация ранее эмболизирована, облучена или удалена. Само по себе наличие АВМ не является абсолютным противопоказанием к назначению ривароксабана (Ксарелто), однако риск внутричерепного кровоизлияния у таких пациентов может быть существенно выше, поэтому требуется очная консультация нейрохирурга или сосудистого нейрохирурга с оценкой индивидуального баланса риска инсульта на фоне фибрилляции предсердий и риска кровоизлияния из АВМ. До получения заключения нейрохирурга начинать или отменять антикоагулянтную терапию самостоятельно не следует, поскольку у пациента уже документирована длительная пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая сама по себе повышает риск кардиоэмболического инсульта.