Периферическая нервная система

Дарья Яхункина27 Мая

4.2

Эксперт сервиса

Принятый ответ

Здравствуйте!

За разгибание стопы и пальцев отвечает глубокая ветвь малоберцового нерва. Она иннервирует переднюю группу мышц голени (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и др.).
За сгибание стопы и пальцев, а также за опору на стопу при ходьбе отвечает большеберцовый нерв, который иннервирует заднюю группу мышц голени (икроножная, камбаловидная и др.).
За стабилизацию голеностопного сустава и латеральную поддержку отвечают мышцы, иннервируемые поверхностной ветвью малоберцового нерва.

Отсутствие разгибания стопы и пальцев обычно указывает на глубокое повреждение глубокого малоберцового нерва. Потеря опоры и невозможность стоять, ходить, вероятно, связаны с повреждением большеберцового нерва и мышечной слабостью.
Покалывание и подергивание пальцев на сгибание может быть признаком частичного восстановления большеберцового нерва.

Восстановление функции нервов после их разрыва и сшивания возможно. Обычно восстановление происходит в течение 12-18 месяцев, но при отсутствии динамики спустя год шансы на значительное улучшение снижаются. Полное восстановление функции при таких повреждениях встречается редко, чаще остаются стойкие неврологические дефициты.

При стойкой утрате функции стопы и невозможности опоры на ногу, как правило, присваивается категория "Д" или "В", в зависимости от степени утраты функции и возможности самостоятельного передвижения. Окончательное решение принимает ВВК на основании медицинских документов и осмотра.

Жду прикрепления файлов с результатами УЗИ и ЭНМГ - пока файлы не вижу

Афсана Алиева27 Мая

5.0

Принятый ответ

Дмитрий, здравствуйте!
Все правильно за разгибание стопы и пальцев кверху, а также за удержание стопы от шлепанья при ходьбе отвечает глубокая ветвь малоберцового нерва. Учитывая , что кость порочно срослась и сдавливала нерв первые два месяца, а затем была операция, волокна восстанавливаются крайне медленно.
Скорость роста нерва всего около 1 мм в сутки, а расстояние от колена до кончиков пальцев огромное.
За удержание коленного сустава, чтобы нога не складывалась, отвечает бедренный нерв. Если колено складывается под собственным весом, это может быть следствием длительной мышечной атрофии ,либо сопутствующим повреждением веточек седалищного/бедренного нерва выше колена.
За стабильность самой стопы при опоре отвечает большеберцовый нерв.За то, чтобы стопа не подворачивалась внутрь/наружу, отвечает поверхностная ветвь малоберцового нерва.Если нога складывается в колене, критически важно выполнять упражнения на четырехглавую мышцу бедра и использовать жесткий ортез с фиксацией коленного сустава для тренировки опоры.
Прошло уже более года после ранения и около 10 месяцев после операции по сшиванию нерва.
Шансы на полное восстановление функции разгибания, к сожалению, невысокие. Если за 10 месяцев после шва нерва не появилось даже минимальных признаков движения в пальцах вверх, это может говорить о формировании в месте сшивания или о том, что сигналы угасают в истощенных мышцах-разгибателях.

Способность стоять и удерживать колено можно и нужно восстанавливать через агрессивную реабилитацию, ЛФК, электростимуляцию мышц бедра и голени, а также использование специального лонгетного ортеза,который не даст колену подламываться.
Вас вызывали уже на ввк?

Инна Бугакова27 Мая

4.3

Принятый ответ

Добрый день, меня зовут Инна Николаевна, я врач-общей практики. Ознакомилась с вашим вопросом.
По предоставленному заключению ЭНМГ стопа не поднимается, потому что нерв, который за это отвечает, полностью «молчит». На приборе там круглый ноль. Импульс к мышцам не идет вообще. Нога складывается, потому что в районе колена (где была операция) образовался плотный рубец. Прибор четко зафиксировал «блок проведения»- этот рубец работает как стена, через которую сигналы от мозга к мышцам голени не могут пробиться.
Есть положительный момент- нерв, который отвечает за подошву и сгибание пальцев, полностью здоров и работает хорошо. Поэтому там есть чувствительность и подергивания.
Сама по себе нога уже не восстановится. Прошло слишком много времени, а рубец под коленом не дает нерву прорасти. Вам нужна консультация хорошего нейрохирурга, чтобы решать, что делать с этим рубцом хирургически.

Этот бланк ЭНМГ -ваш главный документ. Для комиссии эти «нули» и «блок проведения» означают полное нарушение работы ноги.
По закону с такими результатами прибора и тем, что вы не можете ходить без опоры, вам обязаны поставить категорию «Д» (не годен, списание). Прибор обмануть нельзя, комиссия это оспорить не сможет.

Есть на руках узи н/конечностей?

Юлия Перфилова27 Мая

5.0

Принятый ответ

Здравствуйте!

Глубокий малоберцовый нерв он иннервирует переднюю большеберцовую мышцу ( он тянет стопу ), длинный и короткий разгибатели пальцев , длинный разгибатель большого пальца

За стояние и ходьбу отвечает более четырёхглавая мышца бедра ,ее контролирует бедренный нерв. Также важны икроножные и камбаловидная мышцы, которые иннервирует большеберцовый нерв ( он в норме , что объясняет, почему восстановилась чувствительность и появилось покалывание в подошве )

Глубокий малоберцовый нерв к мышце EDB ответа нет совсем. Полная денервация

Глубокий малоберцовый нерв к передней большеберцовой мышце ответ есть, но слабый . Тип повреждения аксональный, то есть погибли сами нервные волокна

Поверхностный малоберцовый нерв к длинной малоберцовой мышце - аксональное повреждение плюс достоверный блок проведения 2 степени на уровне колена. Сигнал проходит ниже колена , но не проходит через зону повреждения у головки малоберцовой кости

Чувствительность - сенсорный ответ поверхностного малоберцового нерва отсутствует , что объясняет онемение тыла стопы. Икроножный нерв в норме - чувствительность наружного края стопы сохранена

Складывается колено , что может быть связано со слабостью четырёхглавой мышцы из-за повреждения бедренного нерва. При ранении в верхней трети голени под коленом мог пострадать моторный нерв к части четырехглавой или к подколенным мышцам

Второе - потеря чувства положения ноги в пространстве . Малоберцовые нервы несут в мозг сигналы о том , как стоит нога

Также возможно повреждение связок колена осколком или при переломе

Для выяснения причины оценовают МРТ коленного сустава , расширенное ЭНМГ с проверкой бедренного нерва , четырёхглавой мышцы

После сшивания нерва аксоны отрастают со скоростью примерно 1 мм в день - 1 см в месяц

Расстояние от верхней трети голени до передней большеберцовой мышцы около 10-15 см. То есть нерв мог уже достичь этой мышцы. И он достиг - 0,16 мВ в передней большеберцовой мышце - признак частичной реиннервации. Сокращение мышцы обычно появляется через 1-3 месяца после того, как ЭНМГ начинает регистрировать первые ответы

Полное восстановление после повреждения с разрывом нерва - редкость, 10-25% случаев.

Частичное функциональное восстановление - возможно у 40-60% пациентов при своевременно выполненной операции

В подобных случаях обычно рекомендуют ортезирование ( позволит ходить и предотвратит контрактуру ахиллова сухожилия. При нестабильности колена - наколенник-стабилизатор

Также - физиотерапия - электростимуляция денервированных мышц поддерживает их от атрофии , пока нерв восстанавливается. Проприоцептивные тренировки

При нейропатической боли Прегабалин 75 мг 2 раза в день с титрацией до 150-300 мг в сутки, или габапентин 300 мг на ночь с постепенным увеличением до 1800-3600 мг в сутки

По ВВК

При парезе стопы ( полный отвис стопы без восстановления разгибания более 12 месяцев после операции ) и нарушении опороспособности конечности - категория В ( ограниченно годен к военной службе) или категория Д + положено направление на МСЭ для установления группы инвалидности. При такой картине вероятна 2 группа инвалидности , что дает право на пенсию по инвалидности , обеспечение ортезами и техническими средствами реабилитации за счет государства, а также на программу реабилитации (ИПР)

Валерия Денищенко27 Мая

3.0

Принятый ответ

Здравствуйте! Исследование подтверждает грубые, необратимые повреждения малоберцового нерва на уровне колена.Большеберцовый нерв работает нормально.
Глубокий малоберцовый нерв (ветвь к разгибателям пальцев) - М-ответ не определяется»
Этот нерв мертв на участке от колена до стопы. Именно он отвечает за подъем стопы и пальцев кверху . Поскольку прошло больше года, шанс на восстановление функции при сшивании нерва крайне мал

Левый поверхностный малоберцовый нерв - грубая аксональная нейропатия с блоком проведения II степени (достоверный блок на уровне колена)»
Этот нерв сильно поврежден и имеет «пробку» в районе колена. Он отвечает за подъем наружного края стопы и частично за чувствительность. Он не работает полноценно, что добавляет вклад в «висящую» стопу.

Большеберцовый нерв - М-ответ и скорость в пределах нормы»
Этот нерв работает отлично. Он отвечает за сгибание стопы вниз (подошвенное сгибание), опору на ногу и работу мышц голени.

Ваша нога пытается компенсировать слабость малоберцовых мышц за счет колена. В норме они стабилизируют голеностоп. Так как их нет, колено «кидается» вперед-назад, связки не держат, создается ощущение, что нога складывается в колене. Это не проблема коленного сустава, а проблема отсутствия контроля над стопой.

Подъем стопы / пальцев: Спустя год при отсутствии М-ответа и амплитуде «0» — это стойкий дефицит. Даже если нерв сшит, мышцы разгибателей на голени уже заместились жировой тканью.

Опороспособность: Частично можно улучшить за счет ортеза (тутора) и усиления мышц задней поверхности голени
Категория годности скорее всего могут установить д.
Остальные файлы с узи пока не прикрепились

Ксения Маркова27 Мая

4.7

Здравствуйте,

При таком типе травмы, когда нерв разорван, сшит, но через год М-ответ на ЭНМГ не вызывается - это значит, что аксоны «не проросли» через зону рубца. Восстановление самостоятельного подъема стопы после 12–14 месяцев маловероятно, практически стремится к нулю.

Почему складывается колено? Потому что потеря не только глубокой ветви, но и поверхностной- а она управляет малоберцовыми мышцами, которые стабилизируют голеностоп и влияют на биомеханику всей ноги при опоре. Большеберцовый нерв жив, отсюда подергивания пальцев на сгибание и восстановление чувствительности.

Причинами отсутствия подъема стопы и нестабильности колена могут быть:
⦿ полный аксональный дефект глубокой ветви малоберцового нерва
⦿ блок проведения 2 степени по поверхностной ветви на уровне колена
⦿ рубцово-спаечный процесс после операции
⦿ длительная денервация мышц-разгибателей (атрофия без шансов)
⦿ порочная консолидация малоберцовой кости (влияет на анатомию)
⦿ компенсаторная перегрузка большеберцового нерва и мышц сгибателей
⦿ отсутствие своевременного ортезирования в первые месяцы

Для восстановления функции ходьбы в таком случае назначают:
➤ АФО (тутор на голеностоп) - жесткая фиксация подъема стопы, без этого ходить невозможно
➤ ортез на коленный сустав
➤ электростимуляция передней большеберцовой и малоберцовых мышц (для трофики)
➤ ЛФК с акцентом на большеберцовый нерв (сгибание стопы) и мышцы бедра
➤ исключить попытки «разработать» подъем стопу - бесполезно, только травмируешь связки
➤ при сохранении болей - нейропатическая терапия (габапентиноиды/прегабалин)
На ВВК скорее всего будет присвоена категория «В» или «Д» по ст. 28, 85 графа 3 - военная травма с грубым нарушением функций

Оксана Черменева27 Мая

4.2

Здравствуйте!

Глубокая ветвь малоберцового нерва действительно отвечает за разгибание стопы и пальцев. Она иннервирует переднюю группу мышц голени, включая переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца стопы. Эти мышцы играют ключевую роль в поднятии стопы и пальцев, что необходимо для нормальной ходьбы.
Что касается малоберцовых мышц, которые участвуют в стоянии и ходьбе, они иннервируются поверхностной ветвью малоберцового нерва. Эти мышцы отвечают за эверсию (поворот наружу) стопы и помогают в поддержании равновесия.
Регенерация нервов происходит медленно, и восстановление может занять от нескольких месяцев до года и более. В 65-70% случаев может наступить стойкая утрата трудоспособности, особенно если после операции проходит уже около года.
Что касается категории годности, то она будет зависеть от результатов военно-врачебной комиссии и степени восстановления функций. Если сохраняется значительная утрата функции ноги, это может повлиять на категорию годности. Обычно, при наличии стойких нарушений, может быть присвоена категория "Д" (не годен к военной службе) - больше вероятно по результатам исследований или "В" (ограниченно годен), но окончательное решение принимает ВВК.

Ирина Кузьменкова27 Мая

3.3

Здравствуйте!

Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами обследований.

По представленному ЭНМГ исследованию действительно описывается выраженное повреждение левого малоберцового нерва, преимущественно его глубокой и поверхностной ветвей.

Да, вы правильно понимаете: именно глубокая ветвь малоберцового нерва в основном отвечает за поднимание стопы и пальцев вверх (тыльное разгибание). Поэтому отсутствие разгибания стопы, так называемая «свисающая стопа» соответствует описанным изменениям по ЭНМГ.

Мышцы, которые помогают удерживать опору при стоянии и участвуют в стабильности колена и ходьбе, иннервируются не только малоберцовым нервом. Большую роль играют также большеберцовый нерв, бедренный нерв (четырёхглавая мышца бедра удерживает колено), мышцы бедра и связочный аппарат коленного сустава.

То, что колено «складывается» и отсутствует полноценная опора на ногу, может быть связано как с последствиями тяжёлой травмы и длительной мышечной атрофии, так и с нарушением работы мышц-стабилизаторов после повреждения нервов.

По УЗИ картина в целом подтверждает данные ЭНМГ и Ваши жалобы. Основные изменения связаны именно с малоберцовым нервом и его ветвями после тяжёлой травмы и операций.

Общий малоберцовый нерв проходит через область рубца, утолщён, структура нерва нарушена. Это расценивается как признаки компрессии (сдавления) нерва рубцовыми тканями.

- глубокая ветвь малоберцового нерва располагается в зоне выраженных рубцовых изменений после операции, визуализация затруднена, структура нерва неоднородна.

- поверхностная ветвь малоберцового нерва также изменена, утолщена и структурно повреждена.

- большеберцовый нерв пострадал значительно меньше, хотя по нему тоже описываются признаки компрессии в области рубца

- седалищный нерв анатомически сохранён.

Если сопоставить УЗИ и ЭНМГ вместе, получается такая картина:
- нерв анатомически повреждён и дополнительно сдавлен рубцовыми тканями
- проведение импульса по малоберцовому нерву резко нарушено

Мария Краснова27 Мая

4.0

Здравствуйте. У Вас отмечается повреждение малоберцового нерва ( иннервируюшего мышцы, участвующие в ходьбе), ранение было более 12 месяцев назад.
Активный период восстановления нерва после повреждения обычно до 8-10 месяцев, чем больше времени после повреждения, тем меньше шансов на восстановление функции.
По данным УЗИ отмечается изменение структуры ветвей малоберцового нерва, нерв проходит в рубцах, большеберцовый нерв так же проходит в рубцовой ткани, структуры изменены.
По данным Энмг по большеберцовому нерву проводимость сохранена.
По малоберцового нерву отмечается: глубокий нерв проводимость не регистрируется; передняя ветвь - выявляется аксоналтное повреждение; поверхностная весть - аксонально-демиелинизирующая нейропатия.
Вам можно рекомендовать: очный осмотр нейрохирурга для оценки неврологического статуса, возможно будет решаться вопрос о повторной операции с целью иссечения рубцовой ткани, оказывающей компрессионное воздействие на нерв.
Также желательно ношение отреза, избегать выражений физической нагрузки.
полное восстановление функции маловероятно.
Скорее всего вам присвоят категорию Д не годе к военной службе, учитывая выраженную неврологическую симптоматику.

Анастасия Лазарева27 Мая

5.0

Невролог

Здравствуйте, Дмитрий.
Отвечая на ваш вопрос. Вы правильно понимаете, что за разжигание стопы и пальцев отвечает глубокая ветвь малоберцовоо нерва.
В плане вашего вопроса о том "Какой тогда нерв иннервирует м/б мышцы участвующие при стоянии и ходьбе?".
Мышцы, которые фиксируют голеностоп, предотвращает подворачивание, иннервируются поверхностным малоберцовым нервом.
За остальные функции отвечает большеберцовый нерв.
Если судить по узи и энмг имеется славление глубокой ветви рубцом, поэтому нарушена двигательная функция.
Это требует повторной консультации нейрохирурга для решения вопроса о повторном оперативном лечении

Мария Гришанина27 Мая

3.9

Невролог

Здравствуйте!
Вы абсолютно правы-за разгибание стопы и пальцев отвечает глубокий малоберцовый нерв. Он иннервирует переднюю группу мышц голени( переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев которые отвечают за тыльное сгибание стопы и разгибание пальцев).При повреждении этого нерва развивается синдром "свисающей стопы".
Что касается способности создавать опору на ногу,за это отвечают камбаловидная мышца и икроножная(за счет подошвенного сгибания стопы )
Шансы на восстановление зависят от степени повреждения нервов. В вашем случае, по результатам ЭНМГ сдавлена глубокая ветвь,что привело к развитию двигательных нарушений.Учитывая давность ранения,на полное восстановление функции нельзя рассчитывать.В вашем случае необходима очная консультация нейрохирурга,оценка неврологического статуса,и решение вопроса об оперативном лечении(иссечение послеоперационного рубца).Что касается категории годности, то при наличии стойких нарушений функции конечностей, таких как невозможность стоять и ходить, а также отсутствие восстановления функции после операции, скорее всего будет присвоена категория Д (не годен к военной службе) или В (ограниченно годен) в зависимости от степени нарушения функций по решению ВВК

Нурлан Иманов28 Мая

4.0

Здравствуйте
У вас тяжелое комбинированное повреждение нервов левой голени после огнестрельного ранения.
Глубокая ветвь малоберцового нерва полностью утратила функцию,это объясняет отсутствие разгибания стопы и пальцев. Поверхностная ветвь также тяжело повреждена. Это типичная причина свисающей стопы.
Большеберцовый нерв по ЭНМГ сохранен и проводит импульсы нормально, то есть основная опорная функция стопы частично должна сохраняться.
Нарушение опоры и подламывание колена связано уже не с малоберцовым нервом. За устойчивость при стоянии отвечают мышцы бедра (квадрицепс через бедренный нерв) и икроножные мышцы. При слабости квадрицепса нога действительно складывается. Его функция у вас в исследованиях не оценивалась, поэтому это нужно проверить отдельно.
УЗИ показывает рубцовые изменения и компрессию нервов в зоне травмы, что подтверждает тяжёлое посттравматическое поражение с ограниченной регенерацией.
Восстановление разгибания стопы спустя более 1 года при таком уровне аксонального повреждения маловероятно. Частичное улучшение чувствительности возможно, но моторная функция глубокого малоберцового нерва, как правило, не восстанавливается.
Для ходьбы обычно требуется ортез или функциональная электростимуляция.
По ВВК при стойком выраженном нарушении функции стопы после огнестрельного повреждения наиболее вероятна категория Д,реже В при частичном сохранении опоры.