Что вас беспокоит?
Лечение анемии
Добрый день, уважаемые коллеги! Я по специальности врач-физиотерапевт. Моей маме 87 лет. В сентябре 2023 г. была выявлена анемия. В феврале 2024 г. провёл ей месячный курс лечения сорбифер Дурулес по 1 таб. в день. Явно про ЖДА говорить не могу, учитывая, что анемия нормоцитарная, возможна анемия хронического заболевания, в частности почек, учитывая снижение общего белка и длительный приём НПВС на протяжении последних двух лет (ибупрофен,коксибы, ацеклофенак, найзилат, кетонал-дуо). 19.07.2025 г. перенесла травму: Закрытый внутрисуставной перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости со смещением отломков. Закрытый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. 25.07.2026 г. проведена операция: Остеосинтез титановой пластиной. В ранний послеоперационный период принимала НПВС. Затем в течении полугода практически не употребляла НПВС. Поскольку в течении 3 месяцев было запрещено вставать, развилась атрофия мышц и кроме того резко усилился дементный синдром, что привело к необходимости назначения нейролептиков. Учитывая атрофию мышц, деменцию и выраженный гонартроз 3-4 степени обоих суставов, в настоящее время находится на постельном режиме. Также, в 2024 г., выявлялось изолированное повышение Т3 свободного (хотя и незначительное). Сопутствующие заболевания: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст.,ХНМК. ДОА. Дементный синдром. В настоящее время получает норваск 2,5 мг., мемантин 20 мг., предуктал 80 мг. утром 1 р/д, ибупрофен 200 мг. 2 р/д или ацеклофенак 100-200 мг./д., хлорпротиксен 15 мг., квентиакс 25 мг. на ночь. • Уважаемые коллеги, пожалуйста, подскажите оптимальный вариант лечения данного варианта анемии и воспалительного процесса мочевыделительной системы, (учитывая лейкоцитурию и бактериурию в последнем ОАМ). • Необходимо ли сразу назначение препаратов железа или можно начать с приема фолиевой кислоты? (в какой дозировке?) • Если необходимы препараты железа возможно ли применение препарата феррум лек в/м (в какой дозировке?)
Добрый день, меня зовут Инна Николаевна, я врач-общей практики. Ознакомилась с вашим вопросом.
Если говорить проще, перед нами очень хрупкая пациентка в возрасте 87 лет. Ее организм работает на пределе сил. Назначение любых сильных лекарств «на глаз» сейчас может сильно навредить.
У мамы в моче нашли бактерии и лейкоциты. Это частая проблема у лежачих больных, но лечить её нужно аккуратно. Не давайте антибиотики просто так, если у мамы нет температуры, болей внизу живота или резкого ухудшения сознания. В 87 лет бактерии в моче могут жить постоянно и не мешать. Сдайте посев мочи. Этот анализ покажет, какая именно бактерия выросла и какой антибиотик её убьет. До получения анализа самым мягким вариантом считается порошок Фосфомицин (Монурал). Он действует только в мочевом пузыре и не отравляет весь организм. Популярные таблетки от цистита (например, Фурамаг или Фурадонин) пожилым с больными почками давать нельзя.
Вы правы, анемия здесь сложная. Это не просто «нехватка железа». Это смесь из-за болезней почек, воспаления в суставах и приема обезболивающих. Фолиевая кислота- пока НЕТ: Без анализа крови давать её нельзя. Если у мамы скрытый дефицит витамина B12 (что часто бывает при деменции), фолиевая кислота может сильно и необратимо ухудшить работу мозга. Феррум Лек внутримышечно -строго НЕТ: У мамы атрофированы мышцы на попе. Укол железа не рассосется. Он превратится в болезненный инфильтрат, который может загноиться и стать причиной пролежня. К тому же, при воспалении внутримышечное железо просто застревает в тканях и не доходит до крови.
Я бы советовала поступить так: Сдайте анализ крови на Ферритин, СРБ (воспаление), Витамин B12 и Фолиевую кислоту. Если Ферритин окажется низким, железо нужно капать внутривенно (например, Феринжект или Венофер). Это быстро и безопасно для желудка. Если Ферритин высокий, а СРБ повышен - железо вообще давать нельзя. Организм его не усвоит, а воспаление усилится.
Мама долго пьет сильные обезболивающие (Ибупрофен, Ацеклофенак).
Мама долго пьет сильные обезболивающие (Ибупрофен, Ацеклофенак). Они буквально добивают почки и вызывают скрытые кровотечения в желудке, от чего и падает гемоглобин. Каждый день, пока мама пьет обезболивающие, ей обязательно нужно давать капсулу для защиты желудка. Например, Омепразол (20 мг) или Пантопразол (20 мг) утром за 30 минут до еды. Без этого высок риск язвы и кровотечения. Нужно сдать кровь на Креатинин и Мочевину. Если почки работают плохо, то анемию нужно лечить не железом, а специальными уколами для почек (эритропоэтинами).
Мама принимает сразу два тяжелых успокоительных на ночь Хлорпротиксен и Квентиакс. Организму в 87 лет тяжело переварить такую смесь. Это может приводить к тому, что днем мама слишком сонная, у неё падает давление, она не может пошевелиться, а мышцы атрофируются еще сильнее. Также это опасно для её больного сердца. Поговорите с психиатром, чтобы оставить только один препарат. Обычно Квентиакс (кветиапин) в чистом виде переносится пожилыми людьми гораздо легче и безопаснее для сердца, чем Хлорпротиксен.
Инна Николаевна, добавил последние анализы
Ознакомилась с анализами. Почки и печень в порядке. Креатинин (65.3) и мочевина (7.5)- идеальные. Почки работают отлично для 87 лет, несмотря на долгий прием обезболивающих. Печень полностью здорова. Гемоглобин уверенно растет сам. В апреле гемоглобин был 84 г/л, а в июне поднялся до 96 г/л. Организм сам борется с анемией, тяжелой угрозы нет. По анализу это «анемия хронического заболевания» (из-за суставов и желудка). Есть скрытый дефицит Витамина B12. Уровень B12 пограничный - 206 пг/мл (в пожилом возрасте всё, что ниже 300, считается дефицитом). Это важная причина резкого усиления деменции и слабости после травмы. Молодым эритроцитам не хватает железа. Ферритин хороший (89.4), но специальный июньский анализ молодых клеток (ретикулоцитов) показал, что им трудно брать железо из запасов из-за воспаления в суставах. Щитовидная железа здорова. Гормоны ТТГ и Т4 в идеальной норме. Микроскопический сдвиг Т3 свободного лечения не требует -это просто реакция организма на постельный режим. В моче есть местное воспаление. Бактерии и лейкоциты в моче повышены. Но в крови воспаления нет (СОЭ 12- норма). Значит, инфекция сидит только в мочевом пузыре и не отравляет весь организм.
Поэтому, проще говоря, Феррум Лек в/м - ЗАПРЕЩЕНО: При ферритине 89 и атрофии мышц уколы железа в попу не усвоятся. Фолиевая кислота -ЗАПРЕЩЕНА: При низком В12 (206) прием фолиевой кислоты вслепую резко и необратимо ухудшит работу мозга и усилит деменцию.
В таком случае. 1. Спасаем мозг и кровь (Витамин B12). Начать уколы Витамина B12 (Цианокобаламин) по 500 мкг внутримышечно или глубоко подкожно (маленьким инсулиновым шприцем, чтобы не травмировать атрофированные мышцы). Курс: 10 уколов (ежедневно или через день). Это поддержит память, уменьшит дементный синдром и поможет поднять гемоглобин выше 100.
2. Защищаем желудок от обезболивающих. Обязательно давать Омепразол или Пантопразол (20 мг) утром за 30 минут до еды. Мама пьет Ибупрофен/Ацеклофенак. Омепразол защитит желудок от язв и остановит скрытую потерю крови, благодаря чему гемоглобин уже сам вырос с 84 до 96.
3. Мягко помогаем железом (Без уколов в попу!) Поскольку молодым клеткам железа чуть не хватает, обсудите с терапевтом жидкое железо внутрь (например, капли Мальтофер) в небольшой дозе строго во время еды. Альтернатива: Всего 1 внутривенная капельница на дому (например, Феринжект или Венофер) закроет этот дефицит сразу и надолго, вообще не раздражая желудок.
4. Наводим порядок в мочевом пузыре. Сдать посев мочи на дому. После этого выпить порошок Монурал (Фосфомицин) 3 г однократно на ночь. Он мягко уберет бактерии в мочевом пузыре и не повредит почкам.
Через 1 месяц после уколов B12 и приема Омепразола пересдайте обычный общий анализ крови на дому. Гемоглобин должен уверенно дойти до нормы.
У мамы очень хороший внутренний запас прочности (здоровые почки и печень). Если убрать раздражение желудка и восполнить витамин B12, её состояние заметно улучшится.
Инна Николаевна, большое спасибо за подробный ответ. Пожалуйста обратите внимание на дефицит фолиевой кислоты в анализе Л А - 3305135337 (Биохимический анализ крови).pdf. Омепразол раньше давал, просто новую терапию НПВС начали недавно, но по сути согласен. Также рассматриваю, как вариант, прием ребагита.
Да, извиняюсь, забыла уточнить. Вообще не рекомендуют начинать прием фолиевой кислоты до тех пор, пока в организм не получает Витамин В12. Если дать фолиевую кислоту сразу или одновременно в высокой дозе, она резко подстегнет кроветворение. Костный мозг заберет последние остатки В12 из головного и спинного мозга. Это может вызвать осложенние, резко и необратимо усилит деменцию и ослабит мышцы.
В таком случае, 1. Первые 2–3 дня- только Витамин В12!!! Начинаем с уколов Цианокобаламина по 500 мкг ...как я писала выше. Нам нужно насытить организм и прикрыть нервную систему. 2. Далее с 3–4 дня -добавляем фолиевую кислоту. Обычно назначают 1–2 мг в сутки (это 1–2 стандартные таблетки по 1 мг). Высокие дозы (по 5 мг) маме не нужны.
Рекомендуемый курс лечения:
Уколы В12 продолжают в течение 10–14 дней.
Таблетки фолиевой кислоты мама принимает внутрь в течение 1 месяца.
Я считаю, Ребагит это отличная идея. Вы очень правильно мыслите. В отличие от Омепразола, Ребагит не просто гасит кислоту, а заживляет и защищает весь кишечник сверху донизу. Обезболивающие таблетки часто разъедают кишечник там, куда Омепразол не добирается. Из-за этих микроранок по каплям теряется кровь и падает гемоглобин. Ребагит закроет эту проблему.
Инна Николаевна, большое спасибо за подробный ответ. Может быть тогда на первом этапе можно обойтись В12 и фолиевой кислотой, без железа.
Я думаю именно так и нужно поступить. Гемоглобин у нее уже самостоятельно поднялся с 84 до 96 г/л. Это значит, что у организма есть силы. Сейчас главный тормоз для крови -это как раз острая нехватка витаминов B12 и фолиевой кислоты. Если мы дадим их, костный мозг сам начнет активно строить здоровые эритроциты.
Ровно через 1 месяц такой терапии сдайте обычный общий анализ крови. Посмотреть насколько вырос гемоглобин. Только после этого, если ретикулоциты все еще будут просить железа, можно аккуратно добавить его в каплях. Сейчас перегружать желудок и мышцы железом не нужно.
Инна Николаевна, спасибо за подробный ответ. Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу возможности использования В12 в спрее, например Каби спрей. Как Вы считаете может ли появление гематом на конечностях у мамы быть следствием недостаточности витаминов группы В или вызвано другими причинами (ломкостью капилляров, истончением кожи и подкожно-жировой клетчатки и т.п.) (фото прилагаю, выше)
Добрый день, использовать спрей можно, но уколы на старте считаю надежнее. Спрей всасывается через слизистую оболочку полости рта. Это отличный обходной путь, если желудок плохо усваивает таблетки. Препарат Кабиспрей хорошо подходит для лечения дефицита. Однако у пожилых людей слизистая оболочка рта часто бывает слишком сухой. Из-за этого спрей может всасываться хуже, чем у молодых. Идеальный вариант конечно сделать первые 5–7 уколов внутримышечно, чтобы быстро поднять уровень витамина. После этого можно перейти на спрей по 1–2 нажатия в день под язык на протяжении месяца.
Если уколы делать совсем некому или это вызывает у мамы сильный стресс, начните со спрея. Пшикайте его строго под язык или на внутреннюю сторону щеки. Не давайте маме глотать слюну сразу после пшика хотя бы 1 минуту.
По поводу синяков, на фото видно хрупкость кожи и сосудов. Вит В здесь играет лишь косвенную роль. Часто выделяют несколько причин синяков, напрмер сенильная (старческая) пурпура -из-за потери подкожного жира и коллагена сосуды теряют опору. Любое минимальное давление или трение приводит к их разрыву. Так же может быть тромбоцитопения- снижение уровня тромбоцитов в крови. Это может происходить на фоне тяжелого дефицита витамина B12 или других скрытых процессов.
И хроническая венозная недостаточность- нарушение оттока крови в нижних конечностях часто вызывает истончение кожи, сухость, зуд и склонность к появлению синяков на голенях.
В таком случае важно защитить истонченные ткани и ускорить заживление, необходим комплексный уход:
1. Глубокое увлажнение (эмоленты): Кожу ног нужно аккуратно смазывать жирными кремами (например, бепантеном, бальзамами типа Липикар или Цераве) два раза в день. Это уберет шелушение и сделает кожу более эластичной.
2. Защитите от трения- следите, чтобы простыни были мягкими, без грубых складок и швов. При поворотах в постели не тяните маму за кожу ног.
3. На область свежего темного синяка можно наносить мазь с гепарином или троксерутином тонким слоем, без сильного втирания.
Инна Николаевна, планирую на синяки долобене, для общего ухода Липобейз, на ранки Пронтосан гель.
Принятый ответ
Да,это качественный выбор.
Утром и вечером наносите крем Липобейз на здоровые, сухие участки кожи ног для защиты.
Днем на область темного синяка аккуратно, без нажима, наносите Долобене.
При перевязках -промывайте ранки и закладывайте в них гель Пронтосан. Поверх геля Пронтосан нужно использовать неприлипающие повязки. Обычный пластырь не подойдет. Он может травмировать кожу при снятии. А эти пропускают воздух, сохраняют влажную среду для заживления и снимаются абсолютно безболезненно. Их очень много разных,есть в виде сеточек, или в виде подушечек, например Бранолинд Н или Атрауман, Гидросит , Биатен или Мепилекс и др.
Или есть просто силиконовые пластыри, они отклеиваются очень мягко, не повреждая кожу.
Здравствуйте!
По описанию симптомов наблюдается пример полиморбидности, где длительный анамнез приема НПВС нанес тяжелый сочетанный удар по почкам и слизистой ЖКТ.Нормоцитарный характер анемии, снижение общего белка и гиподинамия четко укладываются в генез анемии хронических заболеваний, усугубленной элементами железодефицита из-за эрозивных процессов и, возможно, снижения фильтрационной функции почек.
Начинать с фолиевой кислоты вслепую нецелесообразно. Без лабораторного подтверждения макроцитоза изолированный прием фолиевой кислоты не даст никакого прироста гемоглобина.
Сразу назначать железо без панели гемостаза и метаболизма железа опасно. При АХЗ в организме за счет воспаления повышен белок гепсидин.
В таких случаях могут рекомендовать сдать:
Ферритин, трансферин, ОЖСС и обязательно Креатинин с расчетом СКФ (по формуле CKD-EPI). Если ферритин < 100 нг/мл дефицит железа есть. Если ферритин > 200–300 нг/мл при низкой СКФ это чистая почечная анемия, требующая назначения стимуляторов эритропоэза -эритропоэтинов, а не железа.
В современной медицине внутримышечное введение препаратов железа включая Феррум Лек в/м у пожилых лежачих пациентов практически полностью оставлено в прошлом и крайне не рекомендуется.
Также согласно инструкции, Феррум Лек в/м противопоказан при инфекционных болезнях почек в острой стадии. Если подтвердится истинный железодефицит, оптимальным выбором для восполнения депо у такого тяжелого пациента является внутривенное капельное введение современных комплексов, например Феринжект.
Учитывая лейкоцитурию, бактериурию и постельный режим имеет место инфекция мочевыводящих путей. Препаратом выбора первой линии с минимальным системным действием является Фосфомицин. Но стоит это обсудить с урологом.
Афсана Ровшановна, добавил последние анализы
По анализу снижение эритропоэтина. Почки здорового человека мгновенно реагируют на эту гипоксию и компенсаторно усиливают выработку эритропоэтина в 5–10 раз выше нормы (до 100–200 мМЕ/мл и более), чтобы заставить костный мозг вырабатывать эритроциты.
У мамы по анализу снижение гемоглобина , ферритина и эритроцитарных индексов, ткань почек находится в условиях жесткой гипоксии, но почки выдают всего 8 мМЕ/мл. Это нормальный уровень для человека с нормальным гемоглобином. Но для человека с анемией это признак того, что почки физически не способны ответить на дефицит кислорода из-за интерстициального фиброза или НПВС-нефропатии.
В анализе дефицит железа, фолиевой кислоты и вит в12, восполнять это можео только под контролем гематолога. Он индивидуально расчитает дозировку и кратность.
Здравствуйте. Фолиевую кислоту без лабораторного контроля принимать не рекомуендуем. Без анализа просто можно усилить в рационе продукты - фолиевая кислота содержится больше всего в листовой зелени, капусте, фолиум – по латински это лист. Но не препараты или БАДЫ.
Внутримышечно железо - нет категорически в данной ситуации (получим инфильтрат из которого железо не всосётся в итоге организм его не получит, а боль добавим) - внутривенно - можно, но в условиях стационара -дневной стационар тоже подходит. Но в данной ситуации рекомендовал бы не препараты железа, а стимуляторы эритропоэза.
По поводу витамина В12 - есть в виде спреев в ротовую полость - Каби-спрей, это лучше чем инъекции, хоть и БАД.
Конечно все препараты НПВС обладают гастротоксичностью - это и даёт причину снижения железа- потеря крови плюс воспаление и перенесённая травма тоже внесла свой вклад.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Михаил Николаевич, спасибо за подробный ответ.Пожалуйста обратите внимание на дефицит фолиевой кислоты в анализе Л А - 3305135337 (Биохимический анализ крови).pdf. Кроме того будет ли эффективно введение В12 спреем перорально, учитывая возможную атрофию слизистой в желудке и кишечнике?
да, желательно попробовать витамин В12 в спрее
Михаил Николаевич, спасибо за подробный ответ. Почему по Вашему мнению предпочтительнее эритропоэтины, какие и по какой схеме лучше их использовать и в какой форме или сначала устранить витаминную недостаточность, что само по себе может нормализовать уровень гемоглобина. В какой дозе использовать фолиевую кислоту, учитывая её дефицит.
желательно устранить витаминную нехватку, тогда и анемия будет пролечена.
Здравствуйте , Олег!
В свежем общем анализе крови гемоглобин 96, эритроциты 3,0, гематокрит 28, RDW повышен, ретикулоциты снижены- это признаки гипопролиферативной анемии смешанного генеза. Костный мозг "не успевает" вырабатывать эритроциты.
В анализах прослеживается значительный дефицит фолиевой кислоты , а она необходима для синтеза ДНК . При дефиците клетки делятся медленно . Причины - длительный постельный режим, недостаточное питание , нейролептики , хронический воспалительный процесс
Дефицит B12 . У возрастных людей после 80 лет атрофия слизистой желудка очень часто встречается , снижается выработка внутреннего фактора Касла, B12 не всасывается из пищи
Хронический болевой синдром, НПВС-нефропатия , инфекция мочевыводящих путей - все это вызывает хроническое воспаление. При воспалении ферритин является белком острой фазы и может быть завышен
Эритропоэтин нормальный - то есть почечная анемия как ведущая причина маловероятна . СКФ в диапазоне от 30-45 мл/мин/1,73м2
Лейкоциты , бактерии фоне постельного режима возникают потому, что возникает застой мочи из-за горизонтального положения , снижение иммунитета , недостаточного питьевого режима
❗️Бессимптомная бактериурия у пожилых женщин не требует антибиотикотерапии. Но при наличии симптомов или при нарастании анемии лечение обосновано. Обязателен посев мочи с определением чувствительности перед назначением антибиотика
При подтвержденной ИМП и сниженной СКФ препаратом выбора является Монурал 3 г однократно
Поскольку всасывание из кишечника нарушено, оральный путь В12 неэффективен. Рекомендуется парентеральное введение - 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 7 дней , затем 1000 мкг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 4 недель
внутримышечно ежедневно в течение 7 дней , затем 1000 мкг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 4 недель, затем 1000 мкг 1 раз в месяц пожизненно
Фолиевая кислота 5 мг/сутки орально, курс не менее 2 месяцев, с последующей оценкой
Железо , да, необходимо . Феррум Лек внутримышечно - в подобных случаях НЕ рекомендуется! Это довольно агрессивный метод восполнения дефицита , лучше рассмотреть внутривенное введение , это стандарт у возрастных людей
Что касается НПВС , то их прием - это риск. НПВС блокируют синтез простагландинов в почках , снижают почечный кровоток, усугубляют нефропатию
Если есть возможность , лучше рассмотреть замену на Парацетамол 500-1000 мг до 3 раз в день , формы НПВС в виде гелей , пластырей , при необходимости анальгезии - Трамадол
Также важно убедиться , что женщина получает достаточное питье - минимум 1,2-1,5 литра в день
Питание - белковые продукты - яйца, творог, мясной бульон, детские смеси для питания, например, Нутридринк, для коррекции гипопротеинемии. Без нормального белка железо и B12 не будут работать так, как нужно
Обязательно нужно переворачивать в постели каждые 2 часа , делать пассивную гимнастику конечностей , что улучшает периферическое кровообращение
Контрольный ОАК - через 4 недели от начала лечения. Прирост ретикулоцитов через 7-10 дней будет признаком ответа на B12
Здравствуйте,
Скорее всего анемия имеет смешанный характер так как по анализам есть дефициты:
1️⃣ есть дефицит фолиевой кислоты, оптимальный уровень этого витамина не ниже 6. В подобных случаях врачи рекомендуют дополнительный прием макроэлемента:
❖ фолиевая кислота 1 мг 1 раз в день в течении месяца
2️⃣ витамин в12 находится не на оптимальном уровне, в норме он должен быть не ниже 300. В качестве терапии, в подобных случаях, врачи назначают:
❖ В12 анкерман 1 мг 1 раз в день в течении 2-3 недель.
Или
❖цианокобаламин 1000 мкг в/м через день в течении 2 недель
3️⃣ в норме ферритин должен быть не ниже 40 нг/мл.
В качестве терапии, в подобных случаях обычно рекомендуют:
❖ Диета:
♨︎ Принимать продуктами с высоким содержанием железа и белка. К ним относятся говяжья печень, язык, мясо кролика, говядина, скумбрия, курица, индейка, судак, треска.
Железо содержащееся в растительных продуктах усваивается хуже
♨︎ Обязательное потребление зелени и овощей в каждом приёме пищи. Они улучшает всасываемость железа и его усвоение.
♨︎ Ограничение употребления кофе, крепкого чая, сладких напитков, алкоголя (способствуют вымыванию микроэлементов)
❖ гино-Тардиферон 80 мг+ 350 мкг по 1 таб 1 раз в сутки перед завтраком
Или
Внутривенное введение препаратов железа ( строго в медицинских учреждениях, так как может быть непредсказуемая реакция на введение препарата , поэтому необходим медицинский контроль):
❖ феринжект 50 мг/мл-2 мл(1 ампула) предварительно развести в 250 мл физ раствора, вводиться внутривенно капельно медленно. дозировка и курс подбирается индивидуально.
Внутримышечно железо, по новым клин рекам, уже не назначают
Похожие вопросы по теме
- 49 минут назад19 ответов
- 58 минут назад11 ответов
- 1 час назад4 ответа
- 1 час назад5 ответов